愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素臨床使用

的似是而非

糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問(wèn)題。因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問(wèn)題，卻是一個(gè)值得討論的話題?！九R床應(yīng)用】1、嚴(yán)重感染或炎癥2、自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾病3、休克4、血液病5、局部應(yīng)用6、替代療法1.嚴(yán)重感染或炎癥

中毒性感染或伴有休克者的搶救，如中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦、重癥傷寒、敗血癥等；在應(yīng)用足量有效抗菌藥物控制感染的同時(shí)，可用糖皮質(zhì)激素作輔助治療；

真菌、病毒性感染原則不用用法：大劑量突擊療法（氫化可的松首次靜滴200-300mg，1g/d，＜3d）嚴(yán)重急性感染急性重度呼吸道感染（SARS）傳染性非典型肺炎在SARS暴發(fā)流行期間，糖皮質(zhì)激素的恰當(dāng)應(yīng)用起到了緩解中毒癥狀，減輕肺組織的滲出、損傷及防止或減輕后期肺纖維化的作用。此應(yīng)用中糖皮質(zhì)激素治療的目標(biāo)不是病毒，而是全身炎癥反應(yīng)以及肺滲出和損傷的過(guò)程。

抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥

腦膜炎、心包炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎等，早期應(yīng)用可解除炎癥癥狀及抑制瘢痕形成。2.自身免疫性疾病

緩解癥狀：嚴(yán)重類風(fēng)濕疾病、腎病綜合征、全身性紅斑狼瘡、多發(fā)性皮肌炎等多采用綜合療法，不宜單用，避免不良反應(yīng)用法：一般劑量長(zhǎng)期療法（潑尼松口服10-20mg，3g/d，病情控制后減量，每3-7d減5-10mg，直至最小維持量）維持量用法：①每日晨給藥：7:00-8:00am，可的松或氫化可的松②隔晨給藥：每隔一日，7:00-8:00am，潑尼松或潑尼松龍（中效）【主訴】面部蝶形紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛3年【病史】女，23歲。3年發(fā)生兩手關(guān)節(jié)腫痛、疼痛，按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。入院前3月感全身乏力，出現(xiàn)浮腫，關(guān)節(jié)痛加劇，入院當(dāng)月，高熱、面部出現(xiàn)蝶形紅斑，血中檢出LE細(xì)胞。體檢：鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜貧血狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白(+)，尿鏡檢無(wú)異常。紅細(xì)胞234萬(wàn)/mm3，白細(xì)胞6400/mm3，血小板87000/mm3。尿素氮50mg/dl，血清肌酐2.73mg/dl。LE細(xì)胞(+)，抗核因子(++)，血清總補(bǔ)體活性8u/ml

?！驹\斷】全身性紅斑狼瘡（急性期）病例分析首選糖皮質(zhì)激素

RBC男400萬(wàn)-550萬(wàn)/mm3女350萬(wàn)-500萬(wàn)/mm3尿素氮9-20mg/dlWBC4000-10000/mm3

血小板

10-30萬(wàn)/mm3

血清肌酐0.8-1.2mg/dl在長(zhǎng)期用GCs治療過(guò)程中，遇下列情況之一者，應(yīng)撤去或停用：①維持量已減至正?；A(chǔ)需要量，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動(dòng)者；②因治療效果差，不宜再用GCs，應(yīng)改藥者；③因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥，難以繼續(xù)用藥者。器官移植排斥反應(yīng)

與環(huán)孢素等免疫抑制劑聯(lián)合使用過(guò)敏性疾病

蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性紫癜、支氣管哮喘輔助治療：應(yīng)用抗組胺藥等其它抗過(guò)敏藥無(wú)效時(shí)選用3.抗休克治療

各種休克，幫助度過(guò)危險(xiǎn)期。感染性（合用抗生素）；過(guò)敏性（次選）心源性（結(jié)合病因）；低血容量性（補(bǔ)足血容量）4.血液病

急淋，再障，粒細(xì)胞減少癥，血小板減少癥，過(guò)敏性紫癜等，停藥易復(fù)發(fā)。5.局部應(yīng)用皮膚?。航佑|性皮炎、濕疹、牛皮癬、神經(jīng)性皮炎等肌肉韌帶或關(guān)節(jié)勞損：肌內(nèi)或腔內(nèi)，氫化可的松、氫化潑尼松混懸液+1%普魯卡因注射液消炎止痛6.替代療法小劑量

急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

(Addison’sdisease)

腦垂體功能減退癥腎上腺次全切除術(shù)后用法：生理需要量（可的松12.5-25mg/d或氫化可的松10-20mg/d）腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激刺激糖皮質(zhì)激素ACTHACTHCRH短反饋長(zhǎng)反饋腺垂體下丘腦【主訴】皮膚色素沉著、乏力消瘦7年，停經(jīng)8月【病史】女，29歲。7年前因皮膚變黑，以唇、面及四肢較顯著，日漸消瘦、乏力，常有惡心。1年前曾查尿17羥皮質(zhì)類固醇3.96mg/24h，診斷為阿狄森氏病。給予可的松25mg/日維持療法，能堅(jiān)持上班。8月前第1次妊娠，妊娠期可的松用量不變。此次妊娠8個(gè)月住院待產(chǎn)。檢查：血壓120/70mmHg，唇周、面部及四肢暴露部位均有不均勻色素沉著。子宮底于劍突下3橫指。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀5.55mmol/L，血鈉125mmol/L，空腹血糖6.6mmol/L?！驹\斷】阿狄森氏?。辉?月待產(chǎn)【治療】住院后維持可的松每日25mg的劑量。住院1月又3天孕婦臨產(chǎn)，可的松用藥改為25mg/次，每日3次，1天后自然分娩。病例分析終身替代治療應(yīng)激狀態(tài)尿17-羥皮質(zhì)類固醇正常值女性：11～27.6μmol/24h(4～10mg/24h)血鉀正常值3.5-5.5mmol/L血鈉正常值135-145mmol/L空腹血糖值3.89～6.1mmol/L

7.其他退熱作用迅速激素應(yīng)用中一些似是而非的問(wèn)題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說(shuō)誰(shuí)是誰(shuí)非嗎？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺(jué)也很好，這種療法對(duì)嗎？糖皮質(zhì)激素在臨床應(yīng)用中的常見(jiàn)不良反應(yīng)GCs在人體內(nèi)的作用生理作用副作用藥理作用激素男孩

長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用所致不良反應(yīng)停藥反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的不良反應(yīng)滿月臉?biāo)１诚蛐男苑逝制つw變薄高血壓欣快等精神癥狀易于感染上下肢消瘦創(chuàng)傷不易愈合骨質(zhì)疏松消化性潰瘍青光眼、白內(nèi)障醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)是過(guò)量激素引起脂代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果，表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕，必要時(shí)對(duì)癥治療。1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)庫(kù)欣綜合征（Cushingsyndrome)2.誘發(fā)或加重感染

糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌降低機(jī)體防御功能，細(xì)菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進(jìn)體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴(kuò)散惡化。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者更易引起或誘發(fā)感染。3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌，降低胃腸黏膜對(duì)胃酸的抵抗力?？烧T發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。水楊酸類包括阿司匹林和水楊酸鈉等，引起胃腸道反應(yīng)。

4.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長(zhǎng)期應(yīng)用，由于水、鈉潴留和血脂升高可引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。約90%的病人有血壓升高

5.骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折與其促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成以及增加鈣、磷排泄有關(guān)。骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于兒童、絕經(jīng)婦女及老人；嚴(yán)重者可發(fā)生自發(fā)性骨折。因此，只要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用二磷酸鹽制劑。6.無(wú)菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無(wú)菌性骨壞死，最多見(jiàn)于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對(duì)股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒(méi)有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無(wú)菌性股骨頭壞死。7.對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的危害是顯而易見(jiàn)的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長(zhǎng)高。因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過(guò)分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。認(rèn)為兒童卵巢非常嬌嫩，經(jīng)不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對(duì)重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長(zhǎng)期靠激素維持，反而導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。科學(xué)的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細(xì)胞（骨髓和生殖細(xì)胞），而對(duì)靜止期的細(xì)胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。7.對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響8.兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問(wèn)題臨床上幾乎見(jiàn)不到因?yàn)閮和谑褂眠^(guò)環(huán)磷酰胺，導(dǎo)致終身無(wú)月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者。相反，我們每年均會(huì)遇見(jiàn)多例由于長(zhǎng)期依靠激素治療，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示，延長(zhǎng)激素治療是危險(xiǎn)因素，而免疫抑制藥治療是保護(hù)性因素。因此我們呼吁，為了生長(zhǎng)發(fā)育和控制病情，治療兒童風(fēng)濕病時(shí)，免疫抑制劑的應(yīng)用指征放寬一點(diǎn)，而激素的劑量和療程限緊一點(diǎn)。8.對(duì)生殖功能的影響糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問(wèn)題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒的影響問(wèn)題仍有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過(guò)胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可通過(guò)胎盤，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響。10.青光眼、白內(nèi)障由于水鈉潴留和血脂升高

9.精神神經(jīng)異?？烧T發(fā)精神病或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。停藥反應(yīng)1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能減退，甚至腎上腺皮質(zhì)萎縮。突然停藥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、肌無(wú)力、低血糖、低血壓等，如遇到創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等應(yīng)激情況時(shí)，易發(fā)生腎上腺危象。腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激刺激糖皮質(zhì)激素ACTHACTHCRH短反饋長(zhǎng)反饋腺垂體下丘腦

腎上腺皮質(zhì)功能不全常需9個(gè)月