門(mén)靜脈高壓診治

門(mén)靜脈壓：

正常值1.27～2.35kPa（13～24cmH2O）平均值1.76kPa（18cmH2O）肝靜脈壓：

正常值0.49～0.88kPa（5～9cmH2O）平均值1.76kPa（18cmH2O）門(mén)靜脈高壓癥

(portalhypertension)門(mén)靜脈解剖門(mén)靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，一端是胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管，一端是肝小葉內(nèi)的肝竇；門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的小分支血流在肝小葉間匯管區(qū)借小交通支互相流通；門(mén)靜脈系統(tǒng)血管無(wú)瓣膜，與腔靜脈間存在4大交通支。門(mén)靜脈解剖門(mén)靜脈與腔靜脈的交通支門(mén)靜脈解剖1.胃底和食管下段交通支

臨床上最重要。胃冠狀靜脈－胃短靜脈通過(guò)食管靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈相吻合，血流注入上腔靜脈。2.肛管和直腸下段交通支

門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。3.前腹壁交通支門(mén)靜脈左支的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈。4.腹膜后交通支在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈與下腔靜脈分支相互吻合，稱為Retzius靜脈叢。正常人全肝血流量1500ml/min。門(mén)靜脈血流量1100ml/min；門(mén)靜脈血占60－80％，平均為75％；肝動(dòng)脈血流量350ml/min；肝動(dòng)脈血占24－40％，平均為25％；門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧量幾乎相等。分型根據(jù)門(mén)靜脈阻力增加的部位分型肝硬化門(mén)靜脈高壓癥竇前型：血吸蟲(chóng)病竇型：肝炎后肝硬化竇后型：肝炎后肝硬化脾腫大和脾功能亢進(jìn)：淤血性脾腫大，血三系減少。交通支擴(kuò)張：上消化道出血，痔瘡，腹壁靜脈曲張（海蛇頭）腹水門(mén)靜脈高壓性胃病、肝性腦病病理生理血吸蟲(chóng)卵匯管區(qū)門(mén)v小分支蟲(chóng)卵栓塞內(nèi)膜炎周?chē)w維化血吸蟲(chóng)病竇前阻塞致肝硬化門(mén)v血流門(mén)v血流紊亂門(mén)v壓力增加脾腫大和脾功能亢進(jìn)：淤血性脾腫大，血三系減少。交通支擴(kuò)張：上消化道出血，痔瘡，腹壁靜脈曲張（海蛇頭）腹水門(mén)靜脈高壓性胃病、肝性腦病病理生理肝炎病毒小葉內(nèi)纖維組織增生肝炎后肝硬化肝硬化肝細(xì)胞再生假小葉形成擠壓肝竇變狹或閉塞門(mén)靜脈血流淤滯，壓力增加交通支開(kāi)放肝內(nèi)淋巴回流受阻，淋巴管網(wǎng)壓力增加脾腫大和脾功能亢進(jìn)：淤血性脾腫大，血三系減少。交通支擴(kuò)張：上消化道出血，痔瘡，腹壁靜脈曲張（海蛇頭）腹水門(mén)靜脈高壓性胃病、肝性腦病病理生理肝炎后肝硬化肝硬化脾腫大和脾功能亢進(jìn)：

1.淤血性脾腫大；

2.血三系減少；

3.脾周?chē)?，膈肌粘連，側(cè)支血管形成交通支擴(kuò)張：

1.上消化道出血，

2.痔瘡，

3.腹壁靜脈曲張（海蛇頭）病理變化腹水門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床濾過(guò)壓低蛋白血癥肝硬化血漿膠體滲透壓淋巴液生成中心血流量醛固酮分泌水鈉潴留病理變化門(mén)靜脈高壓性胃?。ㄕ奸T(mén)脈高壓上消化道出血的5－20％）病理變化胃壁淤血、水腫胃粘膜下A-V交通支開(kāi)放胃粘膜微循環(huán)障礙胃粘膜微循環(huán)障礙肝性腦病（自然發(fā)生者不到10％）病理變化自體血流短路手術(shù)分流肝細(xì)胞嚴(yán)重受損氨r-氨基丁酸硫醇神經(jīng)精神綜合癥臨床表現(xiàn)脾腫大脾功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)脾腫大脾功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)嘔血黑便原因肝臟合成凝血因子減少脾功能亢進(jìn)毛細(xì)血管脆性增加臨床表現(xiàn)腹水門(mén)脈高壓癥門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)腹水門(mén)脈高壓癥門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)靜脈曲張門(mén)脈高壓癥門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)臍疝臨床表現(xiàn)蜘蛛痣臨床表現(xiàn)肝掌臨床表現(xiàn)非特異性全身癥狀疲乏嗜睡厭食輔助檢查血象脾功能亢進(jìn)時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L血小板計(jì)數(shù)＜70－80×109/L貧血：出血、營(yíng)養(yǎng)不良溶血、骨髓抑制輔助檢查肝功能檢查血清白蛋白血清球蛋白白/球蛋白比例倒置凝血酶原時(shí)間AFP乙肝病原學(xué)檢查Child分級(jí)無(wú)GPT和PT，有營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)治療輔助檢查X線示：食管EV輔助檢查X線示：胃底EV輔助檢查胃鏡：重度EV胃鏡：門(mén)脈高壓性胃病內(nèi)鏡下EV分級(jí)輔助檢查Bus示：肝回聲不均輔助檢查Bus示：門(mén)v增寬輔助檢查Bus示：血流紊亂門(mén)脈高壓癥上消化大出血臨床資料評(píng)價(jià)方法1996年Rockall提出治療治療原則降低門(mén)脈壓力預(yù)防和治療EV出血心得安長(zhǎng)效硝基異山梨酯TIPS分流術(shù)和斷流術(shù)肝移植食道胃底靜脈曲張破裂出血1.有靜脈曲張但無(wú)出血的病人，不宜做預(yù)防性手術(shù)：肝硬化僅有40％出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張，而有靜脈曲張者約有50～60％并發(fā)大出血；2.外科治療的目的在于緊急制止食道胃底靜脈曲張破裂所致的大出血。治療適應(yīng)癥對(duì)于有黃疸、大量腹水、肝功能?chē)?yán)重受損（III級(jí)）發(fā)生大出血，手術(shù)死亡率高達(dá)60～70％，此類(lèi)病人不宜手術(shù)；上消化道大出血病因不明確，必要的檢查明確病因的同時(shí)，進(jìn)行非手術(shù)治療；作為術(shù)前的準(zhǔn)備工作。非手術(shù)治療主要措施輸血、輸液、防治休克；止血：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素。后者收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流，止血率(80～90％)高于前者(40～50％)；非手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方主要措施3.內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎術(shù)：硬化劑：魚(yú)肝油酸鈉并發(fā)癥：食管潰瘍、狹窄、穿孔套扎術(shù)相對(duì)較安全、簡(jiǎn)單急診出血，內(nèi)鏡治療為首選，成功率80－100％非手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)非手術(shù)治療主要措施4.三腔管壓迫止血：

用法：充氣試驗(yàn)，證實(shí)無(wú)漏氣，氣囊彈性良好插管，深度為50－60cm胃氣囊注氣150－200ml，持續(xù)牽引0.25－0.5Kg食管氣囊注氣100－150ml胃管使用NS沖洗，觀察止血效果非手術(shù)治療主要措施4.三腔管壓迫止血：

注意事項(xiàng)：病人應(yīng)側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)，以防止誤吸嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉導(dǎo)致窒息每12h，放空氣囊10－20min，如有出血再充氣壓迫三腔管一般放置24h，不宜超過(guò)3－5d，確已止血，則緩慢拔管非手術(shù)治療四腔二囊管（Minnesota管）非手術(shù)治療主要措施5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效適應(yīng)癥肝功能較差等待肝移植的患者支撐管（直徑8－12mm）進(jìn)行性狹窄合并癥肝功能衰竭，5－10％肝性腦病，20－40％非手術(shù)治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)非手術(shù)治療急診手術(shù)的指征既往有大出血病史，或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛，或積極治療后仍反復(fù)出血者；經(jīng)積極的內(nèi)科治療48h內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血后又再次出血者。手術(shù)治療手術(shù)方式非選擇性分流選擇性分流門(mén)體分流門(mén)奇斷流非選擇性門(mén)體分流術(shù)門(mén)－腔靜脈端側(cè)分流術(shù)；門(mén)－腔靜脈側(cè)側(cè)