第三章-病例分析（慢性腎衰竭）

第三章病例分析——慢性腎衰竭

慢性腎衰竭

概念

慢性腎衰竭(CRF)指各種慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能進(jìn)行性不可逆的喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。

正常腎功能

臨床表現(xiàn)

早期常無明顯臨床癥狀，僅存在腎小球?yàn)V過率降低。直到晚期大部分腎功能喪失后才出現(xiàn)臨床癥狀。

（一）胃腸道

食欲減退，晨起惡心、嘔吐是尿毒癥常見的早期表現(xiàn)。晚期呼出氣體中有尿味和金屬味，可有消化道出血。

（二）心血管系統(tǒng)

1.高血壓和左心室肥大高血壓是慢性腎衰竭患者最常見的并發(fā)癥。左心室肥厚或擴(kuò)張型心肌病是慢性腎衰竭患者最危險(xiǎn)的心血管并發(fā)癥。

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和周圍血管病

3.充血性心力衰竭慢性腎衰竭患者重要的死亡原因之一。

4.心包炎早期表現(xiàn)為隨呼吸加重的心包周圍疼痛，伴有心包摩擦中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎病專業(yè)組1992.6

慢性腎臟病分期分期描述腎小球?yàn)V過率（ml/min）1腎功能正常＞902腎功能輕度下降60～893腎功能中度下降30～594腎功能重度下降15～295腎衰竭＜15

（四）影像學(xué)檢查

B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小支持慢性腎衰竭的診斷，如果腎臟大小正?；蛟龃筇崾炯毙阅I衰竭。但多囊腎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病、腎臟淀粉樣變導(dǎo)致的慢性腎衰竭腎臟大小正常或增大。

診斷要點(diǎn)

1.明確腎衰竭的存在；

2.鑒別是急性還是慢性腎衰竭；

3.分析慢性腎衰竭的程度；

4.明確有無合并癥；

5.診斷慢性腎衰竭的原發(fā)疾病。

治療原則

1.營(yíng)養(yǎng)治療：低蛋白飲食。

2.降壓治療

3.糾正腎性貧血：主要是補(bǔ)充重組人促紅細(xì)胞生成素和鐵劑。

4.治療腎性骨病。

5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

6.防治心血管并發(fā)癥。

7.控制感染。

8.腎臟替代治療：包括血液凈化和腎臟移植。題例

病例摘要：患者，男性，35歲，因“水腫5年，夜尿增多2年，乏力、厭食1個(gè)月”就診。

患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，無乏力，納差，腰痛，血尿等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所測(cè)血壓150/90mmHg，未規(guī)律診治。此后水腫間斷出現(xiàn)，時(shí)有時(shí)無，時(shí)輕時(shí)重，未予重視。近2年來出現(xiàn)夜尿增多，3～4次／夜，未診治。患者近1個(gè)月無誘因感乏力、厭食，有時(shí)伴惡心、腹脹，無腹痛、腹瀉或發(fā)熱。自服多潘立酮（嗎丁啉）無效，乏力厭食癥狀進(jìn)行性加重，遂就診?；颊咦园l(fā)病以來睡眠可，大便正常，尿量無明顯改變，近1年體重有下降（具體不詳）。

既往史：無糖尿病史，無藥物濫用史，無藥物過敏史。

查體：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160／100mmHg。慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。心、肺、腹部查體未見異常。雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb88g／L；尿常規(guī)：蛋白（++），RBC（++）；糞便常規(guī)（-）。血生化：Cr900μmol／L，HC03-15mmol／L，血磷升高。B超：雙腎縮小，左腎8.7cm×4.0cm，右腎9.0cm×4.1cm，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。

分析步驟：

1.診斷

慢性腎衰竭（尿毒癥期）

腎性高血壓

腎性貧血（中度）

代謝性酸中毒

高磷血癥

慢性腎小球腎炎？

診斷依據(jù)

（1）中年男性，慢性病程，隱匿起病。

（2）患者間斷晨起眼瞼水腫，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，出現(xiàn)夜尿增多2年，厭食、乏力進(jìn)行性加重1個(gè)月。

（3）既往無殊。

（4）查體BP160／100mmHg，慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味。

（5）輔助檢查Hb88g／L；尿常規(guī)：蛋白（++），RBC（++）；血生化：Cr900μmol／L，HC03-15mmol／L，血磷升高；B超：雙腎縮小。

2.鑒別診斷

1.急性腎衰竭本病一般起病較急，腎功能迅速惡化，B超可見腎臟大小正?；蛟龃螅c該患者不符，考慮可能性小。

2.原發(fā)性高血壓長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎損害，但患者多有長(zhǎng)期高血壓病史，后期方出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)，常伴有高血壓其他靶器官損害的表現(xiàn)。該患者首先出現(xiàn)水腫，同時(shí)伴血壓升高，考慮本病可能性小，必要時(shí)可行腎活檢進(jìn)一步除外。

3.進(jìn)一步檢查

（1）病因篩查如血糖，眼底檢查，腎血管超聲，自身抗體，腎活檢等。

（2）并發(fā)癥檢查如血常規(guī)，凝血，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，胸片，超聲心動(dòng)，腎小球?yàn)V過率，24