五級電子病歷計劃

五級電子病歷計劃1、組織戰(zhàn)略背景以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設已經(jīng)成為提高醫(yī)院核心競爭力的重要內(nèi)容。2022年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)啟動了電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設試點工作，近幾年來，我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設快速的發(fā)展。2022年全國共有30個省自治區(qū)直轄市的2414家醫(yī)院參與了2022年度的電子病歷等級評審的數(shù)據(jù)填報，從整體評級情況分析，目前國內(nèi)的醫(yī)院電子病歷等級綜合水平在2-3級左右，相對比較落后。蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院、木瀆人民醫(yī)院始建于1958年，是一所公立的，集醫(yī)療、教育、科研、預防保健、社區(qū)衛(wèi)生服務為一體的三級中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)建單位。全院設臨床、醫(yī)技科室32個，配備護理單元的病區(qū)15個，目前開放床位516張，服務蘇州市西南片約60萬人口。2022年門急診量：83.4萬人次，出院病人:2.04萬人次。醫(yī)院從2007年開始信息化建設，2022年開發(fā)電子病歷，綜合評級在3.5級左右。從目前情況分析，整個電子病歷系統(tǒng)建設存在著如下主要問題：1、醫(yī)院臨床業(yè)務系統(tǒng)建設不夠完善，醫(yī)院數(shù)字化規(guī)劃和總體設計不足，缺乏智能化的臨床輔助系統(tǒng)。2、信息系統(tǒng)整合層次不高。3、醫(yī)院醫(yī)療行為管理系統(tǒng)建設相對滯后，醫(yī)療行為監(jiān)管工作缺乏科學、高效的技術手段。4、數(shù)據(jù)利用不夠。醫(yī)院沒有建立臨床數(shù)據(jù)中心，無法實現(xiàn)基于數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)共享與決策分析業(yè)務。5、系統(tǒng)不夠安全，各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存放比較分散，沒有統(tǒng)一的備份方案，備份策略和備份管理制度；權限管理與控制過于寬松；重要數(shù)據(jù)的未加密，不法分子的入侵都存在隱患；網(wǎng)絡布線沒有全部規(guī)范化，網(wǎng)絡的管理監(jiān)控無法有效進行；整個系統(tǒng)的應急處理等等。2．組織結構：醫(yī)院信息化建設素有“一把手工程”之稱，只有院領導高度重視，親自決策、親自推動，才能在人力、物力、財力上得到保障，處理好重點項目、難點項目的協(xié)調(diào)，保證建設的順利進行。為切實加強醫(yī)院信息化建設工作的組織領導，醫(yī)院成立以院長為組長，分管院長為副組長，各相關部門負責人為成員的五級電子病歷信息化建設工作領導小組。領導小組結合醫(yī)院的辦院思想和發(fā)展戰(zhàn)略，制定醫(yī)院信息化建設發(fā)展規(guī)劃，指導和督促醫(yī)院信息化建設項目的實施。3、五級電子病歷建設的關鍵性收益提高醫(yī)院運營效益：通過電子病歷系統(tǒng)五級的建設，整合醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)有的各種信息系統(tǒng)、組織機構之間的臨床信息資源，可以最大限度的使用臨床數(shù)據(jù)和管理信息，提高醫(yī)院的運營效益。消除孤島，保護投資：根據(jù)CHIMA的調(diào)查數(shù)據(jù)，臨床信息系統(tǒng)有相當一部分輔口助科室的應用為獨立系統(tǒng)。這些系統(tǒng)在建設時并未考慮與醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成，所以就形成了一個個孤立系統(tǒng)即信息孤島。通過電子病歷系統(tǒng)五級的各個異構系統(tǒng)有效的整合在一起，就能實現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一展示和利用，消除信息孤島。3.3提高醫(yī)療服務水平：要保證數(shù)據(jù)信息的高效利用，達到一處采集多處利用。通過電子病歷系統(tǒng)五級的建設能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享。有利于提高醫(yī)院的臨床診療、護理和科研水平，提高對臨床數(shù)據(jù)的綜合利用，并結合循證醫(yī)學、診療規(guī)范、臨床路徑等知識，輔助醫(yī)生選擇最適宜的技術達到最好的醫(yī)療效果，使醫(yī)療服務對象獲得最佳的治療品質(zhì)，從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量。3.4促進信息互聯(lián)互通：目前各地方政府正在按照3631工程的總體思路穩(wěn)步推進區(qū)域衛(wèi)生信息化建設工作，作為最終的臨床服務提供單位，各醫(yī)療機構越來越需要臨床信息的對外共享能力。通過電子病歷系統(tǒng)五級的建設對醫(yī)院內(nèi)部信息進行標準化的采集和存儲，有利于以后與外部的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺進行互聯(lián)互通和信息交換、共享，促進區(qū)域醫(yī)療協(xié)作和資源整合、優(yōu)化。3.5支持醫(yī)院等級評審與電子病歷評級建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理的數(shù)據(jù)中心、實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成是電子病歷評審五級標準中重要一環(huán)；三級醫(yī)院評審標準中，信息化建設水平作為評審的重要指標之一，其中要求醫(yī)院的電子病歷建設水平要達到國家制定的五級標準。因此電子病歷系統(tǒng)五級的建設即可以提高醫(yī)院信息化建設水平，更好地服務臨床，間接地提高醫(yī)院的醫(yī)療診療水平，又支持醫(yī)院的醫(yī)院等級評審，實現(xiàn)醫(yī)院自身發(fā)展和區(qū)域發(fā)展規(guī)劃。4.五級電子病歷總體實施目標和范圍4.1總體目標：結合電子病歷分級評價，圍繞著電子病歷對臨床業(yè)務進行全面建設，使醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能應用水平達到五級標準。1、實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，高級臨床決策支持的要求。2、滿足為醫(yī)院管理服務的要求。3、提高臨床管理質(zhì)量，提升全院整體醫(yī)療水平，讓患者滿意。4、滿足為臨床診療服務的要求。5、提高工作效率，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為。4.2實施范圍：序號123工作角色病房醫(yī)師病房護士門診醫(yī)師業(yè)務項目病房醫(yī)生工作站系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、移動醫(yī)生站系統(tǒng)病區(qū)護士站系統(tǒng)、護理電子病歷系統(tǒng)、移動護理系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診電子病歷系統(tǒng)檢查預約管理系統(tǒng)、超聲科管理系統(tǒng)、內(nèi)鏡科管理系統(tǒng)、病4檢查科室理科管理系統(tǒng)、心電科管理系統(tǒng)、放射科管理系統(tǒng)、影像存儲與傳輸系統(tǒng)、影像閱片工作站、全院報告瀏覽系統(tǒng)、全院PACS影像瀏覽系統(tǒng)56檢驗處理治療信息處理檢驗管理系統(tǒng)、檢驗自助報告管理系統(tǒng)、危急值管理系統(tǒng)治療室管理系統(tǒng)、手術麻醉管理系統(tǒng)、臨床手術麻醉管理系統(tǒng)、重癥監(jiān)護管理系統(tǒng)78醫(yī)療保障病歷管理和醫(yī)療質(zhì)量電子病歷基礎輸血管理系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)（包括門診藥房和病區(qū)藥房）、處方點評系統(tǒng)、靜脈配置中心管理系統(tǒng)病歷質(zhì)控管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理系統(tǒng)、抗菌藥物管理系統(tǒng)、臨床知識庫系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)紙質(zhì)病歷掃描管理系統(tǒng)、電子簽名和CA認證、單點登錄系統(tǒng)、電子病歷權限管理、醫(yī)院信息集成平臺、臨床數(shù)據(jù)中心CDR、電子病歷瀏覽器￡乂區(qū)丫1?亞、病歷結構化檢索和輔助科研系統(tǒng)9組織結構實施項目組織結構：組別項目領導小組院領導項目管理組項目需求組接口開發(fā)組項目負責人醫(yī)務處、各科主任、護士長信息科工程師醫(yī)院軟件供應商公司領導項目經(jīng)理人員1名臨床業(yè)務人員3名工程師3名臨床業(yè)務人員1名實施組臨床各科室配合工程師1名相關廠商工程師1名4.4組織結構匯報鏈：項目領導小組項目管理組項目需求組產(chǎn)品組接口開發(fā)組測試組培訓組實施組5、五級電子病歷信息化建設實施計劃主要描述5.1業(yè)務和臨床問題描述。信息計劃分三階段實施：第一階段：改造醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)。本階段重點是根據(jù)需求和五級電子病歷評級要求對原有系統(tǒng)進行同步升級改造，主要包括門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、護士工作站、電子病歷系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)等等。本階段平臺重點是開展需求調(diào)研，全面了解醫(yī)院的信息化建設現(xiàn)狀和院方管理者的要求和重點關注內(nèi)容的，調(diào)研各個業(yè)務系統(tǒng)與信息平臺的數(shù)據(jù)交換方式，確定相應的接口方案，編寫接口文檔，完成需求說明書的編寫。制定具體各業(yè)務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方案，結合國際、國內(nèi)的標準字典整理醫(yī)院的標準數(shù)據(jù)字典。第二階段：增加五級電子病歷評級要求的新系統(tǒng)，建立數(shù)據(jù)中心。本階段重點是根據(jù)需求和五級電子病歷評級要求建設新的系統(tǒng)，主要包括臨床知識庫、臨床路徑、電子簽名CA、治療系統(tǒng)、醫(yī)院感染、重癥監(jiān)護系統(tǒng)、臨床手術麻醉等等。本階段平臺是完成與各業(yè)務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對照、轉(zhuǎn)換、清洗、采集，校驗工作，建立電子病歷庫?；陔娮硬v庫，部署病歷共享emrview功能，并完成業(yè)務系統(tǒng)的嵌套emrview工作?？诘谌A段：提升平臺、創(chuàng)新應用、持續(xù)發(fā)展。建立管理決策支持庫和數(shù)據(jù)交換庫?；跀?shù)據(jù)交換庫，對醫(yī)院的各個業(yè)務系統(tǒng)基于醫(yī)院信息平臺開展業(yè)務流程的升級改造，規(guī)范各業(yè)務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換格式，完成醫(yī)院各信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。采用數(shù)據(jù)挖掘、鉆取、切片、切塊、拼接等新技術，開發(fā)新的應用，開發(fā)臨床決策支持以幫助臨床醫(yī)護人員在給病人就診時提供查詢和參考?；诖髷?shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，開發(fā)循證醫(yī)學應用，以真實的數(shù)據(jù)和實例來輔導臨床診療工作；提高醫(yī)療質(zhì)量水平。物聯(lián)網(wǎng)技術發(fā)展也催生了醫(yī)療領域的應用，開發(fā)醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)的應用，實現(xiàn)更大規(guī)模的數(shù)據(jù)采集和利用，更先進的技術服務于臨床技術人員和醫(yī)護人員，提高了醫(yī)療服務水平和診療質(zhì)量、降低醫(yī)療風險和醫(yī)院經(jīng)營成本，提高患者滿意度。需要的數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)源及如何整合不同的數(shù)據(jù)源提供數(shù)據(jù)臨床數(shù)據(jù)中心是以電子病歷為核心，遵照國家制定的標準化數(shù)據(jù)字典，以病人主索引為縱軸，將與電子病歷相關的診療業(yè)務、管理業(yè)務以及支撐體系的數(shù)據(jù)解析、梳理、重構、導入建立臨床數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)對醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療機構各種現(xiàn)有數(shù)據(jù)整合，并形成豐富和靈活的數(shù)據(jù)應用。通過先進的數(shù)據(jù)挖掘工具對數(shù)據(jù)的分析重組，為醫(yī)療機構提供管理、臨床質(zhì)量控制、臨床診療、臨床科研教學等方面的決策支持和信息共享。臨床數(shù)據(jù)中心架構圖從信息形成知識：實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的全面整合和利用。通過數(shù)據(jù)中心的建立，利用醫(yī)院平臺實現(xiàn)各應用系統(tǒng)的高度整合，數(shù)據(jù)管理集中化、醫(yī)療協(xié)同區(qū)域化和診療服務智能化，用戶可以根據(jù)業(yè)務需要，從時間、事件等多個維度集中展現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)，比如“患者既往病史視圖、門診就診視圖、住院就診視圖”。醫(yī)務人員可以通過病歷瀏覽器方便地查閱患者在所有醫(yī)療活動中產(chǎn)生的完整信息，掌握這些信息有利于提高醫(yī)療水平、降低醫(yī)療風險。據(jù)相關知識作出的決策醫(yī)院領導決策層通過層層論證，加快對五級電子病歷信息化建設進程，業(yè)務組完成對分立業(yè)務數(shù)據(jù)集的梳理，搭建起面向整合醫(yī)療信息的統(tǒng)一信息資源中心平臺，臨床醫(yī)務人員及管理層可以從不同系統(tǒng)中抽取管理運營數(shù)據(jù)，將散在的、多套系統(tǒng)的數(shù)據(jù)全部整合起來，在一個統(tǒng)一、直觀的運營管理視圖中瀏覽實時運營數(shù)據(jù)，實時掌握單位的門急診/出院人次、財務運營狀況以及醫(yī)保使用情況以及做到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，有針對性進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)深挖，簡化了管理層和相關部門制作統(tǒng)計報表的過程，增加了管理運營透明度，滿足臨床醫(yī)生以患者為核心的臨床數(shù)據(jù)集成服務、醫(yī)院管理質(zhì)控數(shù)據(jù)服務）和管理決策的院長分析數(shù)據(jù)服務。同時整合醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)有的各種信息系統(tǒng)、組織機構之間的臨床信息資源，可以最大限度的使用臨床數(shù)據(jù)和管理信息，提高醫(yī)院的運營效益。6.五項措施基于病歷編輯器實現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的全結構化采集采用病歷編輯進行病歷的全結構化的采集，實現(xiàn)病歷所見即所得方式的書寫和查閱。除了全結構化的書寫方式，提供多元、靈活和便捷的圖文錄入功能及手段。提供多種病歷樣式、框架及結構。既提供標準模板供選用也可自己定制結構。病歷中可包含圖片、字段、多選框、單選框、下拉框、線條和特殊字符等各種寫作元素，以達到準確、快捷和并且圖文并茂的病例描述。提供多種書寫輔助工具加快病歷書寫。用戶可根據(jù)各醫(yī)院、科室以及自身特點，選擇智能寫作協(xié)助或使用向?qū)А⒁媚０?、打開術語、預定義字段自動載入等機能來加快病歷錄入。采用某ML描述數(shù)據(jù)結構和存儲數(shù)據(jù)，某ML作為層次型數(shù)據(jù)模型，非常吻合醫(yī)療數(shù)據(jù)本質(zhì)，某ML具有可自描述、格式靈活、擴展性強等優(yōu)點，最符合醫(yī)療行業(yè)對信息化的需求。某ML描述一個文檔的基本特征是，使用者可以通過文檔類型定義(DTD)來定義文檔(病歷)的結構。所有遵循這一結構的病歷文檔通過某ML分析器(Parer)可以將其內(nèi)容還原為結構化的字段并進行處理。整個系統(tǒng)以某ML語言實現(xiàn)病歷分類、章節(jié)和詞匯三級粒度結構的編輯和存儲，便于文檔的長期存儲、打包、脫機應用，以及調(diào)閱和共享。基于臨床知識庫系統(tǒng)實現(xiàn)臨床輔助決策支持醫(yī)療是知識密集型行業(yè)，臨床活動中需要大量的知識參與。臨床知識庫是用于臨床知識管理的一種特殊數(shù)據(jù)庫，用于臨床知識的采集、組織和提取。臨床知識庫可以主動為醫(yī)生提供提醒、提示和警告，也可以被動地供醫(yī)生查詢和檢索，可以有效地減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，為醫(yī)院節(jié)省大量的成本。創(chuàng)業(yè)電子病歷系統(tǒng)基于創(chuàng)業(yè)臨床知識庫系統(tǒng)，醫(yī)生護士在遇到疑難病例時不僅可以進行知識庫的檢索和查詢，也可以根據(jù)臨床知識庫中的知識內(nèi)容，通過人機對話的模式，主動地向各個角色的用戶提供有效或特定的信息，包括提醒、提示或警告等，從而實現(xiàn)臨床知識庫對臨床的輔助決策支持功能?；谂R床數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的集中化存儲通過構建醫(yī)院CDR數(shù)據(jù)中心將現(xiàn)有的HIS、LIS、EMR、PACS/RIS等系統(tǒng)有效的結合起來，實現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的集中化存儲，為醫(yī)院的整體運營提供統(tǒng)一的平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一展示和有序的檢索服務，消除以往的“信息孤島”現(xiàn)象，為醫(yī)院的日常管理臨床業(yè)務的發(fā)展等提供有力的技術支持。同時開發(fā)檢索系統(tǒng)為臨床科研提供客觀數(shù)據(jù)，用科學的方法和標準來分析研究疾病病因以及治療方法，提高臨床科研水平?；跓o線移動應用實現(xiàn)臨床業(yè)務的完全閉環(huán)管理依托相關無線移動應用實現(xiàn)臨床業(yè)務的閉環(huán)管理，比如以前醫(yī)囑從開出到執(zhí)行是一個開環(huán)的過程，不是閉環(huán)的，中間有很多環(huán)節(jié)，醫(yī)囑由誰執(zhí)行、何時執(zhí)行的情況都沒有客觀實時的記錄，中間存在發(fā)生醫(yī)療差錯的隱患。為解決這個問題必須借助于移動設備，使用移動設備進行醫(yī)囑計劃執(zhí)行是實現(xiàn)閉環(huán)醫(yī)囑的重要前提，以臨床移動產(chǎn)品為基礎，結合射頻識別技術（RFID）、靜脈配液中心等設備，實現(xiàn)從醫(yī)囑下達到醫(yī)囑復核，再到藥房調(diào)配，最后床旁給藥整個流程上各個環(huán)節(jié)的閉環(huán)控制，實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理模式，保證了數(shù)據(jù)的一致性和完整性，客觀和實時地記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況?；趶姶蟮臄?shù)據(jù)中心，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療合作與資源共享。利用數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)電子病歷的區(qū)域共享，拓展遠程會診應用。例如通過與下級社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室開展遠程