2012年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動檢查-總表

2012年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動檢查——總表省份醫(yī)院名稱重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容檢查專家專業(yè)分值實(shí)得分醫(yī)院管理、核心制度管理、院務(wù)公開、重點(diǎn)科室管理部分

（450分）（一）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，實(shí)施臨床路徑管理和電子病歷管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。醫(yī)院管理與臨床專業(yè)180（二）全面推行院務(wù)公開，醫(yī)院管理接受社會監(jiān)督。醫(yī)院管理30（三）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院管理70（四）落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)院管理60（五）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。醫(yī)院管理80（六）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室管理。臨床專業(yè)30藥事管理部分（150分）（七）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。藥事管理、臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染科、信息管理150抗腫瘤藥物管理部分（100分）（八）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物管理，推進(jìn)抗腫瘤臨床合理應(yīng)用。藥事管理、臨床藥學(xué)100高值醫(yī)用耗材管理部分（50分）（九）規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。設(shè)備管理、臨床專業(yè)50護(hù)理管理部分（100分）（十）貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理水平。護(hù)理管理100院感管理部分（100分）（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。醫(yī)院感染100臨床用血管理部分（50分）（十二）加強(qiáng)臨床用血管理，提高臨床合理用血水平。血液管理50財(cái)務(wù)管理部分（50分）（十三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費(fèi)用。財(cái)務(wù)管理50物價(jià)管理部分（50分）（十四）規(guī)范物價(jià)管理，實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格公示，保障患者權(quán)益。物價(jià)管理50總分：1000分，（實(shí)行扣分制；腫瘤醫(yī)院增加抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理100分，總分1100分，最后得分按1000分加權(quán)）2012年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動檢查標(biāo)準(zhǔn)（腫瘤醫(yī)院總分1100分，其他?？漆t(yī)院總分1000分，評分實(shí)行扣分制。）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，實(shí)施臨床路徑管理和電子病歷管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。（180分）1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。（76分）1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。（76分）1.1核心制度知曉情況。（12分）抽查2個(gè)病房，病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項(xiàng)扣1分。1.2首診負(fù)責(zé)制。（8分）抽查2個(gè)門診科室各1位醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度。（8分）抽查2個(gè)病房，每個(gè)病房抽查4份運(yùn)行病歷(外科、產(chǎn)科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科、婦科抽查住院3-10天左右病歷)，檢查查房制度落實(shí)情況。入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同或基本相同，每發(fā)現(xiàn)1次扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。1.4疑難病例討論制度。（8分）抽查2個(gè)病房疑難病例討論本，檢查2012年疑難病例討論制度執(zhí)行情況。無疑難病例討論本，每病房扣4分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分。1.5危重患者搶救制度。（8分）抽查放射科、超聲診斷科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況。無危重患者搶救預(yù)案的，每例扣2分；無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，每例扣2分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣2分；各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.6會診制度（8分）抽查2個(gè)病房急會診是否在10分鐘內(nèi)到場。抽查2個(gè)病房，每病房各3份運(yùn)行病歷會診制度執(zhí)行情況。急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每例扣2分；常規(guī)會診未在48小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣2分；會診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的，每次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每項(xiàng)扣0.5分。1.7術(shù)前討論制度（8分）抽查外科系統(tǒng)2個(gè)病房三級以上手術(shù)的術(shù)后運(yùn)行病歷各2份。無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每例扣2分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名等），每項(xiàng)扣0.5分。1.8死亡病例討論制度（8分）1.8.1（4分）抽查2011年以來死亡病例各2份，未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣1分；（若近兩年無死亡病例，繼續(xù)向前追溯。）1.8.2（4分）抽查2個(gè)病房的死亡病例討論本及討論內(nèi)容。病房無死亡病例討論記錄本的，每例扣2分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每項(xiàng)扣0.5分。1.9交接班制度（8分）參加1個(gè)病房的早交班，早交班無科主任（病房主任）參加的，扣2分；內(nèi)容簡單、重點(diǎn)不突出的，每例扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；

抽查2個(gè)病房的交接班記錄本和病歷。無交接班本的，每例扣2分；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣1分；交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分。2.開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實(shí)施臨床路徑管理。（74分）2.1開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作（15分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制定科學(xué)、合理、重點(diǎn)突出、操作性強(qiáng)的工作計(jì)劃；定期發(fā)布質(zhì)控報(bào)告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。以上每項(xiàng)不合格，扣5分。2.2組織實(shí)施臨床路徑相關(guān)工作（40分）2.2.1（2分）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案，未建立的扣2分；2.2.2（2分）建立臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對臨床路徑變異原因進(jìn)行分析、反饋。未建立的扣2分2.2.3（2分）建立臨床路徑管理相關(guān)培訓(xùn)制度，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。未建立的扣2分。2.2.4（10分）統(tǒng)計(jì)2012年1月1日-6月30日出院病例，本機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理病例占出院病例的比例：□≥50%不扣分□40%～49%扣2分□30%～39%扣4分□20%～29%扣6分□10%～19%扣8分□5%～9%扣9分□＜5%扣10分2.2.5（8分）對本機(jī)構(gòu)常見病種進(jìn)行臨床路徑管理（實(shí)施臨床路徑管理病例數(shù)不足100例/年的，該病種不計(jì)數(shù)）。三級醫(yī)院不少于5個(gè)專業(yè)15個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理。專業(yè)不足5個(gè)，每少1個(gè)專業(yè)扣2分；病種不足15個(gè)，每少1個(gè)病種扣1分。此項(xiàng)最低得分為0分。二級醫(yī)院不少于3個(gè)專業(yè)10個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理。專業(yè)不足3個(gè)，每少1個(gè)專業(yè)扣3分；病種不足10個(gè)，每少1個(gè)病種扣1分。此項(xiàng)最低得分為0分。2.2.6（6分）抽查2個(gè)科室臨床路徑的實(shí)施情況（每科室3分）?？剖椅唇⑴R床路徑管理制度、未制定具體實(shí)施計(jì)劃、未成立臨床路徑管理實(shí)施小組，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。2.2.7（10分）抽查2個(gè)科室各1個(gè)常見病種的臨床路徑實(shí)施情況（每病種5分）。符合進(jìn)入臨床路徑管理病例入徑率≥50%，進(jìn)入臨床路徑管理病例完成率≥70%。入徑率＜50%，扣3分；完成率＜70%，扣2分。2.3?？漆t(yī)療質(zhì)量管理與控制相關(guān)工作（19分）2.3.1（7分）制定?？葡嚓P(guān)的單病種質(zhì)量監(jiān)測與控制工作制度和實(shí)施方案并組織實(shí)施，未制定或制定未組織實(shí)施的扣7分；2.3.2（12分）常見腫瘤診療是否執(zhí)行我部印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范，抽查原發(fā)性肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌病歷各2份，每發(fā)現(xiàn)1份不符合要求扣1分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展結(jié)直腸癌病例信息登記工作，未按要求及時(shí)準(zhǔn)確登記的，扣2分。（腫瘤醫(yī)院適用）2.3.2（12分）產(chǎn)前診斷是否規(guī)范，不規(guī)范扣4分；是否實(shí)施剖宮產(chǎn)、宮頸癌、異位妊娠、子宮肌瘤和乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母嬰阻斷等特定病種質(zhì)量監(jiān)測與控制工作，未開展扣4分；抽取相關(guān)病種病歷共8份，每發(fā)現(xiàn)1份不合格扣0.5分。（婦產(chǎn)醫(yī)院適用）2.3.2（12分）是否實(shí)施社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）、新生兒呼吸窘迫綜合征、兒童血小板減少性紫癲、兒童哮喘、化膿性腦膜炎、小兒間隔缺損、先天性巨結(jié)腸、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等特定病種質(zhì)量監(jiān)測與控制工作，未開展扣4分。抽取相關(guān)病種病歷共8份，每發(fā)現(xiàn)1份不符合診療規(guī)范扣0.5分。開展心血管疾病介入診療和血液凈化技術(shù)的醫(yī)院，按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)病例信息登記。抽查開展相關(guān)疾病診療的病歷各4份，1份不符合要求扣0.5分。未開展心血管疾病介入診療和血液凈化技術(shù)的醫(yī)院，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)計(jì)入上款，病歷抽查每病歷按1分計(jì)算（兒童醫(yī)院適用）2.3.2（12分）是否實(shí)施齲齒、牙周炎、牙齦炎、唇腭裂和口腔頜面部良惡性腫瘤等特定病種質(zhì)量檢測與控制工作，未開展扣4分。抽取相關(guān)病種病歷共8份，每發(fā)現(xiàn)1份不符合診療規(guī)范扣1分。（口腔醫(yī)院適用）3.推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。（30分）3.1建立電子病歷系統(tǒng)。（4分）醫(yī)院應(yīng)建立較為規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)，使用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。未建立的扣4分。3.2建立電子病歷管理相關(guān)工作制度和工作方案。（4分）醫(yī)院應(yīng)建立電子病歷管理相關(guān)工作制度和工作方案，對醫(yī)院信息化建設(shè)有合理規(guī)劃。未建立的扣4分。3.3開展電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評估工作。（22分）3.3.1（4分）積極參加我部組織的電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評估工作，定期上報(bào)數(shù)據(jù)。未參加扣4分。3.3.2（18分）參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評估工作，獲得分級結(jié)果。（3分/級）（二）全面推行院務(wù)公開，醫(yī)院管理接受社會監(jiān)督。（30分）4.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，面向社會、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督。（30分）4.1（6分）應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制，成立由黨委、紀(jì)委、行政、工會負(fù)責(zé)人組成的“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，無領(lǐng)導(dǎo)小組扣6分；4.2（6分）有健全的院務(wù)公開制度，未建立健全相應(yīng)制度的扣6分；4.3（6分）具有至少2種以上的院務(wù)公開途徑（例如：宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會等），少于2種的扣6分；4.4（6分）院務(wù)公開的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定，不符合規(guī)定的扣6分；4.5（6分）應(yīng)當(dāng)建立院務(wù)公開工作的定期檢查、考核制度，未建立相應(yīng)制度的扣6分。（三）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（70分）5.貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級管理制度，實(shí)施動態(tài)管理；加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。（70分）5.1醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理（25分）5.1.1（5分）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，無制度或制度不健全，扣5分；5.1.2（10分）建立本機(jī)構(gòu)第一類醫(yī)療技術(shù)目錄并開展技術(shù)審核，未建目錄扣5分，建立目錄，未完成審核的扣5分；5.1.3（10分）組織對本機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，清理并停止開展以下3類醫(yī)療技術(shù)：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用，但未經(jīng)準(zhǔn)入的；三是未取得相關(guān)診療科目的。建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)管理檔案，未建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案或檔案不健全的，扣10分。（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用未經(jīng)準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)，扣除該大項(xiàng)全部60分。）5.2加強(qiáng)手術(shù)管理（35分）5.2.1（10分）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》要求，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理制度，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄，無制度和手術(shù)分級目錄的，扣10分；5.2.2（10分）對本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師管理檔案，未建立的扣10分；5.2.3（15分）抽查2012年上半年的2個(gè)手術(shù)科室，每科室1名主治醫(yī)師、1名住院總醫(yī)師手術(shù)清單，對照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄和手術(shù)醫(yī)師管理檔案，發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)的，每例扣3分。5.3建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制（10分）建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。無預(yù)案扣10分，未進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管扣5分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害事件未根據(jù)預(yù)案處置扣5分。（四）落實(shí)患者安全目標(biāo)。（60分）6.落實(shí)患者安全目標(biāo)。（60分）6.落實(shí)患者安全目標(biāo)。（60分）6.1制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。（15分）6.1.1（3分）有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，無報(bào)告制度的，扣3分；6.1.2（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時(shí)報(bào)告，查看過去2年的報(bào)告記錄，無記錄或記錄不完全扣3分；記錄中所報(bào)告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，每發(fā)現(xiàn)1例，扣1分；6.1.3（4分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”，抽查醫(yī)院2個(gè)職能部門的負(fù)責(zé)人、工作人員各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣0.5分；6.1.4（5分）對全體員工進(jìn)行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育，未做培訓(xùn)，扣5分；每年培訓(xùn)次數(shù)少于2次，扣1分；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)教材（資料）、簽到表，每缺少1項(xiàng)，扣1分；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%，扣2分。6.2嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。（10分）6.2.1（2分）建立健全各科室（部門）患者身份識別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)），未建立相應(yīng)制度和程序的，扣2分；6.2.2（2分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣2分；6.2.3（2分）有創(chuàng)診療活動前實(shí)施者親自與患者（或家屬、監(jiān)護(hù)人）溝通，隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬、監(jiān)護(hù)人）溝通，扣1分；6.2.4（4分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識別措施或措施不完善，扣2分。6.3建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（10分）6.3.1醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件）；6.3.2建立有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件）；6.3.3建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其他重要檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）；以上每項(xiàng)缺少扣3分。隨機(jī)抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分。6.4手術(shù)室對嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況。（15分）6.4.1（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，未建立的扣5分；抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分；6.4.2（6分）實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行情況，1例不合格扣2分；6.4.3（4分）抽查外科2個(gè)病房各2份術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況，1例不合格扣1分。6.5病房對防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生的落實(shí)情況。（10分）6.5.1（4分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序，并有防范制度與措施，檢查文件，缺少1項(xiàng)扣2分；6.5.2（4分）檢查床位使用率前3位的3個(gè)科室的上述制度和措施的落實(shí)情況，1個(gè)科室不合格扣2分；6.5.3（2分）檢查2012年1月以來護(hù)理部的相關(guān)監(jiān)管和記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣2分。（五）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（80分）7.1開展醫(yī)院志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)。（8分）7.1.1（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有逐步推動醫(yī)院志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作開展的計(jì)劃，有初步的管理制度和工作機(jī)制，并已啟動相關(guān)工作。未開展的扣4分；7.1.2（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開展醫(yī)院志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作計(jì)劃、管理制度和工作機(jī)制，并已組織開展相關(guān)工作。未開展的扣4分。7.2預(yù)約門診服務(wù)。（15分）7.2.1（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機(jī)制，未建立的扣3分；7.2.2（6分）設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號服務(wù)；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部適當(dāng)位置設(shè)置預(yù)約門診服務(wù)臺（窗口），向患者提供預(yù)約掛號服務(wù)；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號臺賬、記錄，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格，扣2分；7.2.3（2分）能夠向患者提供3種以上形式的門診預(yù)約服務(wù)（例如：電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、手機(jī)短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等），少于3種，扣2分；7.2.4（2分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定預(yù)約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)約門診服務(wù)質(zhì)量，沒有預(yù)案，扣2分；7.2.5（2分）制定逐步提高預(yù)約門診比例的計(jì)劃并組織落實(shí)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約門診比例的提高，沒有計(jì)劃或有計(jì)劃未組織落實(shí)，扣2分。7.3開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)。（15分）7.3.1（4分）制定推進(jìn)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，初步建立“先診療，后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制。無工作計(jì)劃扣4分；有工作計(jì)劃但未建立有關(guān)管理制度和工作機(jī)制的，扣2分；7.3.2（4分）已實(shí)施“先診療，后結(jié)算”服務(wù)，運(yùn)行良好并取得良好實(shí)際效果，未實(shí)施的扣4分；7.3.3（7分）通過多種形式進(jìn)行宣傳推廣，門診抽查5位復(fù)診患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名患者不了解，扣1.5分。7.4優(yōu)化門急診服務(wù)。（12分）7.4.1（6分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實(shí)施。有?？浦攸c(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，并已組織實(shí)施。無措施、預(yù)案的，扣6分；有措施、預(yù)案但未組織實(shí)施的，扣4分；7.4.2（3分）門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識，能夠合理規(guī)劃患者流向，不符合要求的，扣3分；7.4.3（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診，不符合要求的，扣3分。7.5優(yōu)化入、出院服務(wù)。（12分）7.5.1（6分）醫(yī)院有統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng),不符合要求的，扣3分;醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做到患者入、出院時(shí)有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；7.5.2（4分）患者的費(fèi)用結(jié)算等財(cái)務(wù)事項(xiàng),由財(cái)務(wù)部門派人員完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊咛峁╊A(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者可以在節(jié)假日及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，以上要求1項(xiàng)不符合扣2分；7.5.3（2分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時(shí)間不超過10分鐘，不符合要求扣2分。7.6檢查結(jié)果查詢服務(wù)。（10分）7.6.1（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并組織實(shí)施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實(shí)施，扣4分；7.6.2（6分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查詢服務(wù)（例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等），未開展的，扣6分。7.7開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作（8分）7.7.1（4分）按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕103號）要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，確定開展檢查檢驗(yàn)互認(rèn)的項(xiàng)目，有具體開展此項(xiàng)工作的管理制度和操作性強(qiáng)的工作措施。7.7.2（4分）抽查2名病房住院醫(yī)師，考核對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名住院醫(yī)師不了解，扣2分。（六）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室管理（30分，急診科納入除腫瘤醫(yī)院外其他?？漆t(yī)院重點(diǎn)科室管理）。8.加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理，提高?？品?wù)能力。（30分）8.1急診科室（10分）（腫瘤醫(yī)院不查）8.1.1提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。（10分）8.1.1.1（2分）急診科是否獨(dú)立設(shè)置，配置、布局、流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程。每1項(xiàng)不合格扣1分；8.1.1.2（2分）隨機(jī)抽查2012年以來3個(gè)月的急診科醫(yī)師排班表，核實(shí)急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨(dú)立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立值班，每發(fā)現(xiàn)1人扣2分；8.1.1.3（2分）現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣1分；8.1.1.4（2分）急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況；每1項(xiàng)不合格扣1分；8.1.1.5（2分）檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時(shí)為急診提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。每1個(gè)部門不符合要求扣1分；8.2?？漆t(yī)院其他重點(diǎn)科室管理（20分）8.2.1兒童醫(yī)院重點(diǎn)科室管理（20分）8.2.1.1新生兒科（10分）8.2.1.1.1（5分）新生兒科按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求建立，科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置合理；一項(xiàng)不符合要求扣2分；8.2.1.1.2（5分）新生兒科診療規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇技術(shù)。現(xiàn)場考核抽查1名值班醫(yī)師新生兒心肺復(fù)蘇的技能，一項(xiàng)不符合要求扣2分。8.2.1.2新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（10分）8.2.1.2.1（5分）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患兒需要，科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置是否合理，一項(xiàng)不符合要求扣2分；8.2.1.2.2（5分）抽查新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2份運(yùn)行病歷，判斷患兒是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合格扣2.5分。8.2.2口腔醫(yī)院重點(diǎn)科室管理（20分）8.2.4.1口腔門診科室（15分）8.2.4.1.1（10分）口腔門診科室設(shè)置是否合理，牙椅使用面積是否達(dá)標(biāo)，外科、種植手術(shù)區(qū)域是否獨(dú)立，藥品、急救設(shè)備是否齊全，能否滿足日常工作需要。每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣2分。8.2.4.1.2（5分）抽查門診2名值班醫(yī)師對口腔診療相關(guān)急救設(shè)備及藥品的規(guī)范化應(yīng)用掌握情況。每1人不合格扣2.5分。8.2.4.2放射科（5分）口腔放射診療依法取得《放射診療許可證》，開展診療工作符合我部《放射診療管理規(guī)定》要求；診療操作規(guī)范，操作有記錄。每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣1分。8.2.3婦產(chǎn)醫(yī)院重點(diǎn)科室管理（20分）8.2.3.1產(chǎn)科（10分）8.3.1.1（5分）產(chǎn)科是否建立危重病種診治流程；產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備是否完整，管理是否規(guī)范；分娩室設(shè)置是否符合規(guī)范；助產(chǎn)人員是否按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)；分娩操作是否符合規(guī)范。每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格扣2分；8.3.1.2（5分）是否建立新生兒搶救制度和流程；是否對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開展新生兒心肺復(fù)蘇能力培訓(xùn)，抽查新生兒科或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室值班醫(yī)師1人，考查新生兒心肺復(fù)蘇能力。每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格扣2分。8.2.3.2新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（10分）8.3.2.1（5分)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量是否符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患兒需要，科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置是否合理。每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣2分；8.3.2.2（5分）抽查2012年新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病歷10份，判斷患兒是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣1分。8.2.4腫瘤醫(yī)院重點(diǎn)科室管理（30分）8.2.4.1（6分）各科室腫瘤患者治療是否有病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持，特殊病例難以獲取病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，是否提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。。抽查2012年腫瘤內(nèi)科（化療科）、腫瘤外科病歷各3份，發(fā)現(xiàn)一份不符合要求扣1分。8.2.4.2腫瘤外科（10分）腫瘤外科是否實(shí)行腫瘤患者規(guī)范的TNM分期或其他分期以及總體病情評估；術(shù)中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查等結(jié)果記錄是否完整，抽查進(jìn)行手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查的2012年病歷各3份，發(fā)現(xiàn)一份不符合要求扣1分。8.2.4.3放療科（7分）腫瘤放射治療依法取得《放射診療許可證》；床位、人員、設(shè)備配置及所開展的服務(wù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)院功能要求；是否建立放射防護(hù)制度和措施；是否建立放射治療意外應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急處置措施和流程；是否有專人定期對放射治療設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，并建立設(shè)備質(zhì)量控制檔案。未取得《放射診療許可證》扣7分，余發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分。8.2.4.4核醫(yī)學(xué)科（7分）核醫(yī)學(xué)及PET-CT設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施是否符合《放射診療管理規(guī)定》和《放射性同位素及射線裝置安全許可管理辦法》要求，并取得《放射性藥品使用許可證》；是否有滿足需求并符合規(guī)定醫(yī)護(hù)人員；診療是否符合有關(guān)規(guī)定；放射性物品管理是否符合有關(guān)規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣3分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（七）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。（150分）9.落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。（10分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理組織，完善相關(guān)藥事管理制度和工作機(jī)制，未成立藥事管理組織或管理制度和工作機(jī)制不健全的，扣5分。未按規(guī)定向全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送數(shù)據(jù)，扣5分；查看信息系統(tǒng)非監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院扣5分。10.落實(shí)《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。（35分）10.1（6分）醫(yī)院有無貫徹《處方管理辦法》的具體措施：查閱文件檔案，按照《中國國家處方集》，制定本機(jī)構(gòu)的處方集，確定本機(jī)構(gòu)的基本藥品供應(yīng)目錄，有促進(jìn)臨床合理用藥的持續(xù)改進(jìn)措施，缺1項(xiàng)扣2分。10.2（15分）隨機(jī)抽查2012年門診處方100張,按照《處方管理辦法》的要求，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處方的，每張?zhí)幏娇?.5分；抽查超說明書用藥未經(jīng)過審批并知情同意的，每例扣3分。10.3（8分）抽查“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，對未經(jīng)藥事委員會集體決議超出一品兩規(guī)的，每個(gè)品規(guī)扣4分。10.4（6分）落實(shí)處方點(diǎn)評制度。隨機(jī)抽查2012年門診處方100張,對不合理用藥和超常處方應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評和干預(yù)，并采取行政處置措施，查閱文檔記錄。發(fā)現(xiàn)問題且未進(jìn)行有效干預(yù)扣6分。11.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）文件情況。提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。（50分）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查，最后得分按照總分50分加權(quán)計(jì)算。12.落實(shí)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用及其他特殊藥品管理。（20分）12.1麻醉藥品與第一類精神藥品管理執(zhí)行三級管理規(guī)定和“五?！惫芾硪蟆＃?4分）12.1.1（3分）檢查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄，1項(xiàng)不符合規(guī)定扣3分；12.1.2（3分）檢查調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五專”管理，1項(xiàng)不符合規(guī)定扣3分；12.1.3（5分）抽查30份2012年麻醉藥品和第一類精神藥品處方，檢查適應(yīng)證選擇和處方劑量，1處不合格扣1分；12.1.4（3分）檢查病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄（重點(diǎn)檢查批號管理和防止內(nèi)部盜用的措施），不符合規(guī)定扣3分。12.2（4分）對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，有培訓(xùn)和資格認(rèn)可的文件。不符合要求扣2分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕主治醫(yī)師及以下醫(yī)務(wù)人員參加麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)的，扣2分；12.3（2分）檢查調(diào)劑室和病房，特殊藥品是否有警示標(biāo)志。未設(shè)置警示標(biāo)志的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分。13.推行臨床藥師制。（35分）13.1有效建立臨床藥師制，有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，有健全的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)，對臨床藥師有考核制度。（20分）13.1.1（4分）按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師制的相關(guān)要求配備相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，在臨床相關(guān)的工作時(shí)間達(dá)80％以上。專職臨床藥師數(shù)量每少1人扣2分，不能做到專職每人扣2分；（口腔醫(yī)院有藥師參加每日查房）13.1.2（6分）有臨床藥師工作（管理）制度，有考核制度。不符合要求扣3分/項(xiàng)；（口腔醫(yī)院有臨床藥師建設(shè)制度）13.1.3（10分）抽查2名臨床藥師，要求提供證據(jù)證明其按照要求參加臨床藥物治療工作，有工作記錄、會診記錄等。不符合要求，每人扣5分。（口腔醫(yī)院抽查1名藥師參加臨床查房的工作記錄）13.2（5分）臨床藥師在臨床藥物治療工作中起到積極作用，提高臨床合理用藥水平，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和書寫藥歷。要求有原始工作記錄和藥歷。不符合要求，扣5分；13.3（5分）臨床藥師為臨床合理用藥提供信息支持和住院患者教育，有工作記錄。不符合要求，扣5分；13.4（5分）為門診患者提供合理用藥咨詢服務(wù)，門診設(shè)有藥物咨詢室或咨詢窗口，有工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施，其工作得到患者認(rèn)可。不符合要求，扣5分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（八）加強(qiáng)抗腫瘤藥物管理，推進(jìn)抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用。（適用腫瘤?？漆t(yī)院，100分）14.加強(qiáng)抗腫瘤藥物購置、保管、臨床應(yīng)用管理。（100分）14.加強(qiáng)抗腫瘤藥物購置、保管、臨床應(yīng)用管理。（100分）14.1建立抗腫瘤藥物規(guī)范管理制度。（20分）14.1.1（10分）檢查抗腫瘤藥物的購置、儲存、保管、調(diào)配、配置、傳送、使用和處置等各個(gè)環(huán)節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制度、工作流程，應(yīng)急預(yù)案等；每1項(xiàng)不符合要求扣2分；14.1.2（10分）檢查2012年醫(yī)院藥品庫房、2個(gè)病房（區(qū)）抗腫瘤藥物管理各環(huán)節(jié)的記錄；每1項(xiàng)不符合要求扣2分；14.2加強(qiáng)人員管理與培訓(xùn)。（15分）開展抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員能熟練使用搶救設(shè)備采取搶救措施。檢查醫(yī)院培訓(xùn)情況，不符合要求扣5分；抽查2個(gè)病房（區(qū)）各2名醫(yī)師抗腫瘤藥物不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和處置辦法掌握情況及搶救設(shè)施熟悉情況，每1人不符合要求扣2分；14.3抗腫瘤藥物使用規(guī)范。（35分）14.3.1（15分）嚴(yán)格按照抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證選擇藥物，給藥途徑合理?；煼桨笀?zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范。抽查2012年腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科（化療科）病歷各10份，包括的肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌5個(gè)病種。每份不符合要求扣1分；14.3.2（10分）抗腫瘤藥物的調(diào)配、發(fā)放、使用審核嚴(yán)格，用藥過程中，應(yīng)注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時(shí)間、滲漏處理等各個(gè)環(huán)節(jié)。抽查腫瘤內(nèi)科、化療科、腫瘤外科各1個(gè)病房（區(qū)），每1項(xiàng)不符合要求扣2分；14.3.3（10分）有靜脈用抗腫瘤藥物配置的防護(hù)措施和操作規(guī)程，建立符合相關(guān)規(guī)定的靜脈用藥調(diào)配中心（室），經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核、驗(yàn)收，批準(zhǔn)。相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識、操作技能、配置流程及安全防護(hù)等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格。抽查靜脈用藥調(diào)配中心（室）和腫瘤內(nèi)科（化療科）腫瘤外科各1個(gè)病房（區(qū)），特殊藥品是否有警示標(biāo)志。每1項(xiàng)不符合要求扣2分。14.4患者知情同意（10分）使用抗腫瘤藥物前務(wù)必與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、給藥方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識，并簽署知情同意書。結(jié)合14.3.1抽查的20份病歷進(jìn)行檢查，每1份不符合要求扣0.5分。14.5及時(shí)上報(bào)抗腫瘤藥物藥物不良反應(yīng)。（5分）抽查腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科（化療科）各1個(gè)病房（區(qū)）藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況。未上報(bào)扣5分，不符合要求扣3分。14.6藥物臨床試驗(yàn)規(guī)范（15分）14.6.1（5分）進(jìn)行抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)須具有國家認(rèn)可的相應(yīng)資質(zhì)，嚴(yán)格按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）要求進(jìn)行。不符合要求扣5分；14.6.2（10分）患者符合參加抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的條件，嚴(yán)禁因藥物臨床試驗(yàn)延誤患者的有效治療。抽查參加抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的病歷5份，每份不符合要求扣2分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（九）規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。（50分）15.建立高值醫(yī)用耗材規(guī)范管理制度（8分）嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購管理的通知》規(guī)定，建立健全高值醫(yī)用耗材管理制度，在高值醫(yī)用耗材的采購、登記、保管、發(fā)放、使用和處置等各個(gè)環(huán)節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制度，規(guī)范流入渠道和臨床應(yīng)用管理。檢查高值醫(yī)用耗材采購、出入庫、使用、處置的管理制度、程序與相關(guān)記錄。婦產(chǎn)醫(yī)院檢查中心靜脈導(dǎo)管、無張力陰道懸吊系統(tǒng)或網(wǎng)片；兒童醫(yī)院檢查射頻消融導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管和2種骨科植入物；腫瘤醫(yī)院檢查吻合器、血管造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲或血管栓塞劑和栓塞微粒；口腔醫(yī)院檢查鈦釘或鈦板和2種種植體。每1項(xiàng)不符合要求扣1分。16.高值醫(yī)用耗材臨床使用管理（20分）16.2.1（5分）嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范》的有關(guān)要求使用高值醫(yī)用耗材。抽查高值醫(yī)用耗材使用記錄，檢查高值醫(yī)用耗材種類同上，一項(xiàng)不符合要求1項(xiàng)扣2分；16.2.2（5分）高值醫(yī)用耗材使用前由執(zhí)行診療操作的醫(yī)師復(fù)核，核對患者信息、高值醫(yī)用耗材類型，并仔細(xì)檢查高值醫(yī)用耗材的包裝，確保消毒到位，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施操作。抽查使用高值醫(yī)用耗材最多的2個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2名醫(yī)師對高值醫(yī)用耗材使用前注意事項(xiàng)的掌握情況，不符合要求1人扣1分；16.2.3（10分）執(zhí)行診療操作的醫(yī)師應(yīng)掌握所使用耗材可能引起的并發(fā)癥，并能及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。抽查使用第15項(xiàng)列舉的高值醫(yī)用耗材的科室各2個(gè)，每個(gè)科室抽查1名醫(yī)師對上述要求的掌握情況。不符合要求扣1人扣2.5分。17.患者知情同意（5分）使用前務(wù)必與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、高值醫(yī)用耗材使用方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識，并簽署知情同意書。抽查10份病歷，每1份不符合要求扣0.5分。18.高值醫(yī)用耗材臨床試用管理（3分）進(jìn)行醫(yī)療器械臨床試用管理的機(jī)構(gòu)須具有國家認(rèn)可的相應(yīng)資質(zhì)，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》有關(guān)要求進(jìn)行管理。檢查進(jìn)行醫(yī)療器械臨床試用的情況，抽查3份參加醫(yī)療器械臨床試用患者的病歷，要求患者符合參加醫(yī)療器械臨床試用的條件，并簽署知情同意書，嚴(yán)禁因醫(yī)療器械臨床試用延誤患者的有效治療。不符合要求1份扣1分；未進(jìn)行醫(yī)療器械臨床試用管理的機(jī)構(gòu)，檢查設(shè)備科負(fù)責(zé)人對相關(guān)政策的掌握情況，不符合要求扣5分。19.高值醫(yī)用耗材使用后處置情況（5分）高值醫(yī)用耗材使用后應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定銷毀，并作記錄。核對使用記錄與銷毀記錄，不符合要求扣5分。20.高值醫(yī)用耗材使用效果評價(jià)（10分）按照規(guī)定進(jìn)行高值醫(yī)用耗材使用評價(jià)。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守使用高值醫(yī)用耗材進(jìn)行診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量最大和價(jià)格最高的5種高值醫(yī)用耗材使用情況，每種高值醫(yī)用耗材抽查病歷2份，不符合要求1份扣1分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十）貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理水平。（100分）21.醫(yī)院加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（10分）21.1（4分）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。查閱2011年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄和院長查房記錄等，訪問2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況。醫(yī)院未成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組的，扣1分；領(lǐng)導(dǎo)小組成員至少包括人事、財(cái)務(wù)、后勤等部門，少一項(xiàng)扣0.5分，發(fā)現(xiàn)其他不符合工作需要的，扣0.5分；未能根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段，及時(shí)召開會議、聽取工作匯報(bào)、研究解決問題的，扣1分；院領(lǐng)導(dǎo)未定期進(jìn)行行政查房，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題的，扣1分。21.2（3分）制定并落實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作方案。醫(yī)院未制定切合實(shí)際、具有可操作性的工作方案的，扣3分；工作方案無明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)的，扣1分；無相關(guān)政策、保障措施的，扣1分；醫(yī)院各部門分工不明確，無具體的工作職責(zé)或措施的，扣1分。21.3（3分）制定并落實(shí)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度。查閱近3年的護(hù)士在職培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄。醫(yī)院未建立培訓(xùn)工作方案或計(jì)劃的，扣3分；其中，護(hù)理管理人員、新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，少一項(xiàng)扣1分；無具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定的，扣1分；無培訓(xùn)的實(shí)施記錄，扣0.5分。22.貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，加強(qiáng)護(hù)理科學(xué)管理。（30分）22.1（3分）根據(jù)《護(hù)士條例》和醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系，落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)。未建立組織體系或工作職責(zé)不明確的，扣3分；近3年來未制定醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的，各扣1.5分；護(hù)理部分工不合理、職責(zé)不明確的，扣1分；抽查1位護(hù)理部工作人員掌握職責(zé)分工和規(guī)劃計(jì)劃的情況，未掌握扣1分；護(hù)理部未對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查考核的，扣1分?？弁隇橹埂?2.2（2分）根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理模式和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》，制修訂醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度；常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；各類疾病護(hù)理常規(guī)。隨機(jī)抽查護(hù)理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況，未建立相應(yīng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分。扣完為止。22.貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，加強(qiáng)護(hù)理科學(xué)管理。（30分）22.3（2分）根據(jù)護(hù)士的工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護(hù)士進(jìn)行分層管理，體現(xiàn)能級對應(yīng)。無分層管理制度的，扣2分；未能體現(xiàn)按照工作能力和技術(shù)水平進(jìn)行分層管理的，扣0.5分；未能體現(xiàn)每一個(gè)護(hù)士依法執(zhí)業(yè)的，扣0.5分；每一層級均有劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)，達(dá)不到扣0.5分；護(hù)士培訓(xùn)未按層級要求進(jìn)行的，扣0.5分。22.4（2分）根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理模式，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理。抽查護(hù)士長、護(hù)士各1人掌握崗位職責(zé)情況，未制定各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程的，扣1分；未制定各級各類護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的，扣1分。22.5（8分）在實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動護(hù)士工作積極性。未制修訂護(hù)士績效考核制度的，扣8分；績效考核未側(cè)重護(hù)士的實(shí)際工作能力，如：護(hù)理工作量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等的，少一項(xiàng)扣1分；未將績效考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合的，少一項(xiàng)扣1分；未能體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的，扣2分?？弁隇橹?。22.6（4分）全院護(hù)士薪酬分配合理，查看2012年護(hù)士工資、獎金情況一覽表，未能實(shí)現(xiàn)根據(jù)工作崗位和績效考核做到分配合理、同工同酬的，扣4分。22.7（6分）護(hù)理部能夠按照臨床護(hù)理工作量對全院臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配。全院臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；病房護(hù)士與實(shí)際病床總數(shù)比不低于0.4:1，ICU床護(hù)比達(dá)到2.5-3:1；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比≥2.5:1；NICU、PICU床護(hù)比1:1.5-1.8.檢查方法：查看全院護(hù)士分布情況一覽表，并實(shí)際抽查2個(gè)病房。未按要求達(dá)到比例的，每一處扣2分。22.8（3分）合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄和機(jī)動或應(yīng)急護(hù)士名單。未制定護(hù)士人力調(diào)配方案或措施的，扣3分；護(hù)理部、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長不能在全院、科室、病房層面調(diào)配護(hù)士的，各扣1分；無機(jī)動護(hù)士人力資源庫或應(yīng)急護(hù)理小組的，扣1分?？弁隇橹埂?3.病房實(shí)施護(hù)士對患者的責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士履行護(hù)理職責(zé)，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)（30分）。23.1（2分）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合科室專科實(shí)際，細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵。抽查醫(yī)院2個(gè)病房，未在病房的醒目位置公示的，扣2分；服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵未細(xì)化的，扣1分。23.2（10分）切實(shí)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。抽查內(nèi)科、外科各1個(gè)病房的護(hù)士長1名和護(hù)士2名，了解其對責(zé)任制分工方式的掌握情況，并查看護(hù)士排班表。未實(shí)行責(zé)任制分工方式的，扣10分；未能根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對護(hù)士合理分工的，扣2分；責(zé)任護(hù)士職責(zé)不清晰，分工未實(shí)現(xiàn)扁平化的，扣2分；每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量超過8個(gè)，扣2分；護(hù)士排班未體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護(hù)士意愿排班的，扣2分，未保證夜班、節(jié)假日的護(hù)理人力的，扣2分。23.3（14分）全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。抽查內(nèi)科、外科各1個(gè)病房（婦產(chǎn)醫(yī)院檢查新生兒科），各請1個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程。責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容未全面涵蓋專業(yè)照顧、病情觀察、心理支持、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等的，扣2分；未根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)的，扣2分；責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，包括一般資料、主要診斷、主要病情、治療措施、主要護(hù)理問題及護(hù)理措施、病情變化的觀察重點(diǎn)，缺1項(xiàng)扣2分；患者的護(hù)理級別和病情、自理能力不相符，扣1分。其中，口腔科護(hù)士應(yīng)熟練掌握四手規(guī)范化操作流程，做好口腔預(yù)防保健宣傳；腫瘤科護(hù)士應(yīng)為患者提供心理、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、放化療治療的護(hù)理；婦產(chǎn)科護(hù)士應(yīng)按照孕產(chǎn)期護(hù)理常規(guī)，為產(chǎn)婦和新生兒提供以家庭為中心的護(hù)理。23.4（4分）不斷提高患者滿意度。查閱2012年滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實(shí)，未定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查的，扣4分；未根據(jù)患者反饋意見采取可持續(xù)改進(jìn)的措施的，扣2分。詢問2位患者，患者不知曉自己的責(zé)任護(hù)士，對責(zé)任護(hù)士評價(jià)不高的，每人扣1分。24.加強(qiáng)對急危重癥患者的護(hù)理。主要檢查ICU和急診搶救、留觀室。（20分）24.1（4分）有ICU護(hù)理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范；（口腔醫(yī)院復(fù)蘇室檢查標(biāo)準(zhǔn)同ICU）發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分。24.2（4分）護(hù)士能夠熟練掌握常見危重癥的護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施，能夠與患者進(jìn)行溝通及心理護(hù)理。抽查2名護(hù)士對所負(fù)責(zé)患者的護(hù)理情況和常用技術(shù)、醫(yī)院感染控制措施的掌握情況，1人不合格，扣2分。24.3（4分）急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣2分。24.4（4分）急診留觀室,護(hù)士能夠規(guī)范地實(shí)施對患者的安全管理、病情觀察和治療等工作。抽查2名急診留觀室護(hù)士對患者的護(hù)理情況。抽查2名急診留觀室護(hù)士對患者的護(hù)理情況，每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分。24.5（4分）落實(shí)抗腫瘤藥物安全給藥管理；檢查抗腫瘤藥物的防護(hù)管理制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案；隨機(jī)抽查2名護(hù)士對抗腫瘤藥物的給藥方法和滲漏處理的掌握情況；檢查病房對抗腫瘤藥物滲漏上報(bào)的制度和記錄。一處不合格扣1分。25.醫(yī)院完善支持保障系統(tǒng)，服務(wù)于臨床一線。（10分）25.1（4分）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠?yàn)椴》刻峁┫率障滤头?wù)；不合格扣4分。25.2（2分）病房使用的口服藥品、靜脈用藥等由醫(yī)院統(tǒng)一配送；不合格扣2分。25.3（2分）患者陪檢、送標(biāo)本等不需護(hù)士負(fù)責(zé)；不符合要求扣2分。25.4（2分）醫(yī)院補(bǔ)充護(hù)理相關(guān)設(shè)備設(shè)施，方便臨床使用。不符合要求扣2分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。100分（兒童醫(yī)院適用）26.建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（20分）26.1（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣4分；26.2（4分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣4分；職責(zé)不符合醫(yī)院實(shí)際，扣2分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1人），不合格，扣2分；26.3（2分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無計(jì)劃或總結(jié)，扣2分；定期召開會議，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；1處不符合要求，扣1分；26.4（2分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進(jìn)措施；未開展扣2分，無改進(jìn)措施扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；不合格，扣2分；26.5（2分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；不合格扣2分；26.6（4分）檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣4分（如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；26.7（2分）抽查2012年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。27.手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。（10分）27.1（4分）現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個(gè)扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個(gè)扣2分；27.2（4分）抽查腔鏡或心臟手術(shù)滅菌包2個(gè)，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；27.3（2分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分；28.新生兒病房及其重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（30分）28.1（4分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣4分；28.2（4分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；28.3（5分）病房應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣2分；28.4（4分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）是否符合要求；28.5（2分）應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的探視制度，限制探視人數(shù)，不合格扣2分；28.6（3分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護(hù)性隔離措施，不合格扣3分；28.7（2分）應(yīng)當(dāng)有隔離制度，對需要隔離的新生兒按照有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的隔離措施。查看1個(gè)新生兒隔離案例。1處不合格扣1分；28.8（2分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù)），不合格扣2分；28.9（2分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；28.10（2分）有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，沒有相應(yīng)記錄和改進(jìn)措施，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分；了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況。29.重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（20分）29.1（2分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣2分；29.2（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；29.3（2分）抽查呼吸機(jī)的使用管理：呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分；29.4（2分）抽查1名醫(yī)生、1名護(hù)士對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的了解情況，不掌握或掌握不清，扣1分/人；29.5（2分）檢查上季度耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現(xiàn)場無感染病人，隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；現(xiàn)場隨機(jī)考核2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；扣2分；29.6（2分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣2分；29.7（2分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，不符合扣1分；29.8（2分）醫(yī)療廢物的處置應(yīng)當(dāng)規(guī)范，不合格扣1分；29.9（2分）應(yīng)當(dāng)具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣0.5分；29.10（2分）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，不合格扣2分。30.加強(qiáng)對消毒供應(yīng)中心的管理（20分）30.1（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項(xiàng)不健全扣2分；30.2（4分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合要求扣2分；30.3（3分）質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯應(yīng)符合要求。不符合要求扣3分；30.4（3分）實(shí)行集中供應(yīng)模式，未實(shí)行扣3分；30.5（3分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣1分；30.6（3分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實(shí)，監(jiān)測方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分；重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。100分（婦產(chǎn)醫(yī)院適用）26.建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（20分）26.1（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣4分；26.2（4分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣4分；職責(zé)不符合醫(yī)院實(shí)際，扣2分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1人），不合格，扣2分；26.3（2分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無計(jì)劃或總結(jié)，扣2分；定期召開會議，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；1處不符合要求，扣1分；26.4（2分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進(jìn)措施；未開展扣2分，無改進(jìn)措施扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；不合格，扣2分；26.5（2分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；不合格扣2分；26.6（4分）檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣4分（如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；26.7（2分）抽查2012年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。27.手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。（10分）27.1（4分）現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件（大包優(yōu)先抽查產(chǎn)科包），觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個(gè)包扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個(gè)扣2分；27.2（4分）抽查腔鏡滅菌包2個(gè)（優(yōu)先抽查腹腔鏡和宮腔鏡包），仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；27.3（2分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分；28.新生兒病房及其重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（30分）28.1（4分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣4分；28.2（4分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；28.3（5分）病房應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣2分；28.4（4分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）,有一項(xiàng)不符合要求扣2分；28.5（2分）應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的探視制度，限制探視人數(shù)，不合格扣2分；28.6（3分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護(hù)性隔離措施，不合格扣3分；28.7（2分）應(yīng)當(dāng)有隔離制度，對需要隔離的新生兒按照有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的隔離措施。查看1個(gè)新生兒隔離案例。1處不合格扣1分；28.8（2分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù)），不合格扣2分；28.9（2分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；28.10（2分）有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，沒有相應(yīng)記錄和改進(jìn)措施，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分；了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況。29.產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（20分）29.1（4分）檢查結(jié)合本科實(shí)際制定的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，各扣2分；29.2（4分）產(chǎn)房周圍無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對獨(dú)立，并設(shè)有隔離待產(chǎn)室；布局合理，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域之間標(biāo)志明確；一處不合格扣1分；29.3（2分）嚴(yán)格無菌操作規(guī)程?，F(xiàn)場抽查2名醫(yī)護(hù)人員無菌觀念掌握情況；一人掌握不全扣2分；29.4（4分）抽查2個(gè)產(chǎn)科包，觀察產(chǎn)科包的外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個(gè)包扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡、敷料是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個(gè)扣2分；29.5（2分）加強(qiáng)無菌物品的管理。無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標(biāo)志；一處不合格扣1分；29.6（2分）產(chǎn)房消毒滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。監(jiān)測項(xiàng)目不全，一項(xiàng)扣1分；資料保存不符合要求扣1分；29.7（2分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理，規(guī)范胎盤管理；一處不合格扣1分；30.加強(qiáng)對消毒供應(yīng)中心的管理（20分）30.1（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項(xiàng)不健全扣2分；30.2（4分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，一項(xiàng)不符合扣2分；設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合扣2分；24.3（3分）質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯應(yīng)符合要求。不符合扣3分；30.4（3分）實(shí)行集中供應(yīng)模式，未實(shí)行扣3分；30.5（3分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣1分；30.6（3分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實(shí)，監(jiān)測方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分；重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。100分（腫瘤醫(yī)院適用）26.建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（30）26.1（5分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣5分；26.2（5分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣5分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1人），職責(zé)不符合醫(yī)院實(shí)際，扣2分；26.3（5分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無計(jì)劃或總結(jié)，扣5分；，定期召開會議，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；1處不符合要求，扣2分；26.4（5分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進(jìn)措施；未開展扣2分，無改進(jìn)措施，扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；不合格扣2分；26.5（4分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；不合格扣4分；26.6（4分）檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣4分（如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；26.7（2分）抽查2012年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。27.手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。（10分）27.1（4分）現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個(gè)包扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個(gè)扣2分；27.2（4分）抽查腔鏡滅菌包2個(gè)，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；27.3（2分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分。28.重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（40分）28.1（4分）檢查本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施；無制度和措施，扣2分；28.2（4分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；一項(xiàng)不符合扣2分；28.3（4分）抽查呼吸機(jī)的使用管理：呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒；每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分；28.4（4分）抽查1名醫(yī)生、1名護(hù)士對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的了解情況；不掌握或掌握不清，扣2分/人；28.5（5分）檢查2012年耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現(xiàn)場無感染病人，隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；現(xiàn)場隨機(jī)考核2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；1人不合格扣2分；28.6（3分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣3分；28.7（4分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣2分；28.8（4分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。不合格扣4分；28.9（4分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，一處不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；28.10（4分）建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，一項(xiàng)不合格扣2分。29.加強(qiáng)對消毒供應(yīng)中心的管理（20分）29.1（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項(xiàng)不健全扣2分；29.2（4分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，一項(xiàng)不符合扣2分；設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合扣2分；29.3（3分）質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯應(yīng)符合要求。不符合扣3分；29.4（3分）實(shí)行集中供應(yīng)模式，未實(shí)行扣3分；29.5（3分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣1分；29.6（3分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實(shí)，監(jiān)測方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。100分（口腔醫(yī)院適用）26.建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（20分）26.1（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣4分；26.2（4分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣2分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每50張床位和100臺牙科綜合治療臺配備專職人員1人），職責(zé)不符合醫(yī)院實(shí)際，扣2分；26.3（2分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無計(jì)劃或總結(jié)，扣2分；，定期召開會議，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；1處不符合要求，扣1分；26.4（2）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進(jìn)措施；未開展扣2分，無改進(jìn)措施，扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；未上報(bào)，扣2分；26.5（2分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)有記錄，并及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；無記錄扣1分；未與相關(guān)部門溝通、反饋扣1分。26.6（4分）檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣2分（如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；現(xiàn)場考核醫(yī)院感染管理部門處置不當(dāng)扣2分。26.7（2分）抽查2011年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。27.手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。（10分）27.1（6分）現(xiàn)場抽查兩個(gè)手術(shù)器械包，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個(gè)包扣1分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分。27.2（4分）手術(shù)器械包存儲環(huán)境是否符合要求；不符合要求，扣2分；是否在有效期內(nèi)使用；有過期手術(shù)包，此項(xiàng)不得分。28.復(fù)蘇室的醫(yī)院感染管理（5分）28.1（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，一項(xiàng)不符合扣1分；28.2（2分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣1分；28.3（1分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察2名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣0.5分；29.加強(qiáng)對消毒供應(yīng)中心和口腔門診消毒室的管理，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（35分）29.1（5分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)不健全的各扣2分；29.2（6分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合要求扣2分；29.3（4分）滅菌質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯，并符合要求。不符合要求扣2分；29.4（4分）現(xiàn)場提問消毒滅菌工作人員對滅菌監(jiān)測參數(shù)掌握情況，未掌握不得分，漏項(xiàng)的扣1分；29.5（4分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分；29.6（4分)抽查