自動(dòng)化評(píng)估評(píng)分和降鈣素原對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室肺部感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

自動(dòng)化評(píng)估評(píng)分和降鈣素原對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室肺部感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

肺部感染是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的重要原因之一，也是急性呼吸急促綜合征（arsd）的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。1.患有肺部感染的老年人和患有安全感染的老年人的風(fēng)險(xiǎn)更高。一旦并發(fā)ARDS,目前常用的治療措施并不能明顯改善其預(yù)后［2－3］。臨床研究表明,早期給予準(zhǔn)確的治療,避免患者接受二次打擊,可以改善危重患者的預(yù)后。因此,對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室肺部感染患者的病情進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的判斷,及早發(fā)現(xiàn)預(yù)后差和具有ARDS高危傾向的患者,從而采取相應(yīng)的治療措施對(duì)疾病控制具有重要意義。本研究旨在通過分析重癥監(jiān)護(hù)室肺部感染患者的臨床資料,以探討急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)和降鈣素原對(duì)肺部感染患者28d結(jié)局及并發(fā)ARDS的預(yù)測(cè)作用,從而為臨床早期甄別預(yù)后差及具有ARDS高危傾向的患者提供有價(jià)值的方法。1數(shù)據(jù)和方法1.1肺炎患者臨床資料2012年3月至2013年5月在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室或急診內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］和《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)［5］確診為肺部感染的患者78例,男性60例,女性18例,年齡25~93(65.2±17.6)歲,并獲得了患者及家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1入院前或入院24h內(nèi)已發(fā)展成ARDS;2入院24h內(nèi)死亡;3住院時(shí)間<7d,且無法判定臨床結(jié)局;4具有慢性間質(zhì)性肺疾病史;5具有充血性心力衰竭。1.2arm評(píng)分臨床基線資料的登記在患者入重癥監(jiān)護(hù)室24h之內(nèi)完成,包括年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)脈血?dú)?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、乳酸、降鈣素原。記錄患者1周內(nèi)的痰培養(yǎng)結(jié)果,監(jiān)測(cè)患者1周內(nèi)ARDS的發(fā)生情況,ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年ARDS柏林定義［7］,隨訪患者28d的臨床結(jié)局。1.3非正態(tài)分布資料采用SPSS19.0軟件及Medcalc軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。正態(tài)分布資料以u(píng)e0af±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)作用采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)方法,APACHEⅡ評(píng)分和降鈣素原的聯(lián)合采用二元Logistic回歸方法。2結(jié)果2.1ards感染情況本實(shí)驗(yàn)患者28d內(nèi)死亡19例,死亡率為24.4%;1周內(nèi)發(fā)展為ARDS33例,ARDS發(fā)生率為42.3%。痰培養(yǎng)結(jié)果:細(xì)菌感染28例,真菌感染10例,2種或以上混合感染39例,未分離出致病菌1例。原發(fā)病:社區(qū)獲得性肺炎28例,醫(yī)院獲得性肺炎35例,慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺部感染13例,支氣管擴(kuò)張伴肺部感染2例,其中重癥肺炎16例。2.2e評(píng)分、降鈣素原濃度、氧合指數(shù)根據(jù)患者28d死亡與否分為死亡組和存活組。在死亡組中,APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原濃度顯著高于存活組(P<0.05),氧合指數(shù)低于存活組(P<0.05)。兩組間年齡、血沉、C-反應(yīng)蛋白、乳酸均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。2.3常用評(píng)分、降鈣素原濃度和氧合指數(shù)根據(jù)1周內(nèi)是否發(fā)展為ARDS分為ARDS組和非ARDS組。在ARDS組中,APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原濃度顯著高于非ARDS組(P<0.05),氧合指數(shù)低于非ARDS組(P<0.05)。兩組間年齡、血沉、C-反應(yīng)蛋白、乳酸均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。2.4降鈣素原及較有效率的預(yù)測(cè)值比較運(yùn)用ROC曲線方法,分析了APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原及兩者聯(lián)合對(duì)患者28d結(jié)局的預(yù)測(cè)作用。APACHEⅡ評(píng)分的曲線下面積(AUROC)為0.797(95%CI:0.691~0.880),當(dāng)APACHEⅡ的截?cái)嘀等?0時(shí),其靈敏度為73.7%,特異度為86.4%,陽性預(yù)測(cè)值為0.636(95%CI:0.407~0.828),陰性預(yù)測(cè)值為0.911(95%CI:0.802~0.971);降鈣素原的AUROC為0.652(95%CI:0.536~0.756),當(dāng)降鈣素原的截?cái)嘀等?.3ng/mL時(shí),其靈敏度為73.7%,特異度為62.7%,陽性預(yù)測(cè)值為0.389(95%CI:0.232~0.566),陰性預(yù)測(cè)值為0.881(95%CI:0.741~0.961);兩者曲線下面積有差異,但尚無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)。提示APACHEⅡ評(píng)分和降鈣素原對(duì)肺部感染患者的28d結(jié)局均有一定的預(yù)測(cè)作用,但APACHEⅡ評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值可能更大。APACHEⅡ評(píng)分和降鈣素原聯(lián)合的AUROC為0.800(95%CI:0.693~0.881),較APACHEⅡ評(píng)分的AUROC無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.811),提示兩者聯(lián)合對(duì)患者28d結(jié)局仍有一定的預(yù)測(cè)作用,但預(yù)測(cè)作用較單獨(dú)指標(biāo)的預(yù)測(cè)作用無明顯提高(圖1)。2.5降鈣素原及陽性預(yù)測(cè)值比較方法同前,APACHEⅡ評(píng)分的AUROC為0.651(0.535~0.756),當(dāng)APACHEⅡ的截?cái)嘀等?0時(shí),其靈敏度為45.5%,特異度為84.4%,陽性預(yù)測(cè)值為0.681(95%CI:0.451~0.861),陰性預(yù)測(cè)值為0.679(95%CI:0.539~0.798);降鈣素原的AUROC為0.657(95%CI:0.541~0.761),當(dāng)PCT的截?cái)嘀等?.2ng/mL時(shí),其靈敏度為75.8%,特異度為60.0%,陽性預(yù)測(cè)值為0.581(95%CI:0.421~0.730),陰性預(yù)測(cè)值為0.772(95%CI:0.596~0.898);兩者曲線下面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.929)。提示APACHEⅡ評(píng)分和降鈣素原對(duì)肺部感染患者并發(fā)ARDS均有一定預(yù)測(cè)作用,且兩者預(yù)測(cè)作用相當(dāng)。APACHEⅡ評(píng)分和降鈣素原聯(lián)合的曲線下面積為0.668(95%CI:0.553~0.771),較降鈣素原的AUROC無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.835),提示兩者聯(lián)合對(duì)并發(fā)ARDS仍有一定的預(yù)測(cè)作用,但預(yù)測(cè)作用較單獨(dú)指標(biāo)的預(yù)測(cè)作用無明顯提高(圖2)。3降鈣素原對(duì)膜感染患者28d結(jié)局的預(yù)測(cè)作用肺部感染是重癥監(jiān)護(hù)室的主要病種之一,并發(fā)ARDS的可能性大,治療難度大,預(yù)后差。文獻(xiàn)報(bào)道有77.2%的ARDS患者是由肺部感染導(dǎo)致的。在本研究中,1周內(nèi)發(fā)展為ARDS的患者有33例,ARDS發(fā)生率為42.3%,高于之前的報(bào)道［1，7］,這可能與本研究納入的對(duì)象均為重癥監(jiān)護(hù)室患者,病情較之前的報(bào)道更加危重有關(guān)。ARDS的發(fā)生率在不同的病原菌感染中存在差異,真菌感染和有兩種以上細(xì)菌混合感染的患者ARDS發(fā)生率較高(41%)［8］。在本研究中,真菌感染和混合感染的病例較多［9］,這可能也是導(dǎo)致ARDS發(fā)生率較高的一個(gè)原因。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是急診內(nèi)科危重患者病情評(píng)估和預(yù)后評(píng)價(jià)的首選評(píng)分系統(tǒng),其得分越高,病情越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)肺部感染患者的28d結(jié)局有很好的預(yù)測(cè)作用(AUROC=0.797),與以往研究結(jié)論相似［10］。當(dāng)APACHEⅡ截?cái)嘀等?0時(shí),靈敏度為73.7%,特異度為86.4%,陽性預(yù)測(cè)值為0.636,陰性預(yù)測(cè)值為0.911,提示APACHEⅡ評(píng)分可以作為預(yù)測(cè)患者28d結(jié)局的較好指標(biāo)。但是,目前對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分是否可以預(yù)測(cè)肺部感染并發(fā)ARDS尚缺少相關(guān)的報(bào)道,本研究結(jié)果提示APACHEⅡ評(píng)分對(duì)肺部感染并發(fā)ARDS也有一定的預(yù)測(cè)作用(AUROC=0.651),這與Roumen等［11］的報(bào)道相反。在Roumen等［11］的研究中,探討了7種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ARDS的預(yù)測(cè)作用,結(jié)果提示APACHEⅡ評(píng)分不能作為預(yù)測(cè)指標(biāo),這種差異可能與研究對(duì)象原發(fā)病類型不同有關(guān),Roumen等納入的對(duì)象為56例創(chuàng)傷患者,而本研究則為肺部感染患者。降鈣素原是一種炎癥介質(zhì),能早期區(qū)分感染性和非感染性疾病,血漿中降鈣素原的表達(dá)水平與感染及疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)［12－13］,但對(duì)于降鈣素原是否可以預(yù)測(cè)ARDS發(fā)生尚缺少相關(guān)的報(bào)道。在對(duì)肺部感染患者的28d結(jié)局方面,降鈣素原有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUROC=0.652),這與之前的報(bào)道相符［14－15］。但本研究發(fā)現(xiàn),其預(yù)測(cè)價(jià)值小于APACHEⅡ評(píng)分(AUROC=0.652vsAUROC=0.797),提示APACHEⅡ評(píng)分可能較降鈣素原更有利于臨床甄別預(yù)后差的患者。但本研究尚未得到明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.057),這可能與病例數(shù)相對(duì)較少及缺少降鈣素原多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有關(guān),最終結(jié)論還需大樣本、多中心的臨床研究加以驗(yàn)證。另外,本研究證實(shí),降鈣素原對(duì)肺部感染并發(fā)ARDS也有一定的預(yù)測(cè)作用(AUROC=0.657),可以作為預(yù)測(cè)ARDS發(fā)生的一個(gè)臨床指標(biāo),且其預(yù)測(cè)作用較APACHEⅡ評(píng)分并無顯著差異(P=0.835)。Boussekey等［16］通過對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎的研究提示,隨著降鈣素原濃度的增大,患者并發(fā)ARDS可能性也越大。基于此,本研究以肺部感染患者發(fā)生ARDS與否構(gòu)建了ROC曲線,確定了降鈣素原的預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐?.2ng/mL。本研究的截?cái)嘀敌∮跇I(yè)界器官功能障礙的預(yù)警值［17］,可能與研究對(duì)象的免疫狀態(tài)不同、原發(fā)病不同及降鈣素原的檢測(cè)方法不同有關(guān)。文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道,通過聯(lián)合臨床資料和生物標(biāo)志物可以提高預(yù)測(cè)系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力,那么聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分和降鈣素原是否可以得到更好的預(yù)測(cè)系統(tǒng)。本