傳染病報(bào)告卡

傳染病報(bào)告卡卡片編號： 報(bào)卡類別*:1、初次報(bào)告2、訂正報(bào)告（A、變更診斷；B、死亡；C、填卡錯誤）患者姓名*: （患兒家長姓名： ）有效證件號*:□□□□□□□□□匚1□□□□□□□□性別*:□男□女出生日期*: 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 年齡單位：□歲□月□天）工作單位（學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)）： 聯(lián)系電話*: 病人屬于*:□本縣區(qū)□本市其他縣區(qū)□本省其它地市 □外省 □港澳臺□外籍現(xiàn)住址（詳填）*: 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）人群分類*:□幼托兒童、口散居兒童、□學(xué)生（大中小學(xué)）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務(wù)、□醫(yī)務(wù)人員、□工人、□民工、□農(nóng)民、□牧民、□漁（船）民、口干部職員、□離退人員、口家務(wù)及待業(yè)、口其他（）、□不詳病例分類*：（1）□疑似病例、□臨床診斷病例、□確診病例、口病原攜帶者（2）□急性、□慢性（乙型肝炎*、血吸蟲病*、丙肝）發(fā)病日期*: 年 月 日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）診斷日期*: 年 月 日 時 死亡日期： 年 月 日 時甲類傳染病*:□鼠疫、□霍亂乙類傳染病*:□傳染性非典型肺炎、艾滋?。ā醢滩〔∪丝贖IV）、病毒性肝炎（□甲型□乙型□丙型口丁型□戊型□未分型）、□脊髓灰質(zhì)炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血熱、口狂犬病、□流行性乙型腦炎、□登革熱、炭疽（□肺炭疽□皮膚炭疽□未分型）、痢疾（□細(xì)菌性□阿米巴性）、肺結(jié)核（□利福平耐藥□病原學(xué)陽性□病原學(xué)陰性□無病原學(xué)結(jié)果）、傷寒（□傷寒□副傷寒）、□流行性腦脊髓膜炎、□百日咳、□白喉、口新生兒破傷風(fēng)、口猩紅熱、口布魯氏菌病、□淋病、口梅毒（口I期口11期匚血期□胎傳□隱性）、□鉤端螺旋體病、□血吸蟲病、瘧疾（□間日瘧□惡性瘧□未分型）、□人感染H7N9禽流感丙類傳染病*:□流行性感冒、口流行性腮腺炎、□風(fēng)疹、□急性出血性結(jié)膜炎、□麻風(fēng)病、□流行性和地方性斑疹傷寒、□黑熱病、□包蟲病、□絲蟲病、□除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、□手足口病其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病*:□不明原因肺炎、□水痘、Dafp、□人粒細(xì)胞無形體病、□發(fā)熱伴血小板減少綜合癥、□肝吸蟲病、□恙蟲病、□其他 一 監(jiān)測其他性病：口尖銳濕疣□生殖器皰疹□生殖道衣原體感染性病報(bào)告附加欄（報(bào)告性病時須加填本欄項(xiàng)目）* 婚姻狀況*:□未婚口已婚□離異或喪偶□不詳民族*:__________ 文化程度*:□文盲□小學(xué)□初中□高中或中?！醮髮＜耙陨蠎艏诘刂?: 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）接觸史（可多選）*：□注射毒品史（在您記憶中有一人與您共用過注射器）□非婚異性性接觸史（□非商業(yè)□商業(yè)）（在您記憶中有一人與您有過非婚性行為）□配偶/固定性伴陽性□男男性行為史（在您記憶中有一人與您有過同性性行為）□獻(xiàn)血（漿）史□輸血/血制品史□母親陽性□職業(yè)暴露史口手術(shù)史口其他 □不詳性病史*:□有□無□不詳感染途徑*:□注射毒品□異性傳播□同性傳播□性接觸+注射毒品口采血（漿）□輸血/血制品□母嬰傳播□職業(yè)暴露其他 □不詳樣本來源*:□術(shù)前檢測□受血（制品）前檢測□性病門診□其他就診者檢測□婚前檢查（含涉外婚姻）□孕產(chǎn)期檢查□檢測咨詢□陽性者配偶或性伴檢測□女性陽性者子女檢測□職業(yè)暴露檢測□娛樂場所人員體檢口有償供血（漿）人員檢測□無償獻(xiàn)血人員檢測□出入境人員體檢□新兵體檢□強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測□婦教所/女勞收教人員檢測口其他羈押人員體檢□專題調(diào)查□其他 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)論*:□確認(rèn)結(jié)果陽性口替代策略檢測陽性□核酸檢測陽性確認(rèn)（替代策略、核酸）檢測陽性日期*: 年一月—日確認(rèn)（替代策略、核酸）檢測單位*: 梅毒檢測結(jié)果（滴度）*： 梅毒特征性臨床表現(xiàn)*: 報(bào)告科室*: 乙肝病例附加欄（報(bào)告乙肝時須加填本欄項(xiàng)目）*HBsAg陽性時間：口＞6個月口6個月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性□既往未檢測或結(jié)果不詳首次出現(xiàn)乙肝癥狀和體征時間： 年一月 □不詳 本次ALT*: U/L抗-HBcIgM1:1000檢測結(jié)果：。陽性。陰性。未測 肝穿刺檢測結(jié)果：。急性病變。慢性病變。未測恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn)，抗-HBs陽轉(zhuǎn)：。是。否。未測手足口病附卡：實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：OEV71OCoxA16O其它腸道病毒 重癥患者：。是。否密切接觸者有無相同癥狀*:O無O有訂正病名： 退卡原因： 報(bào)告單位： 聯(lián)系電話： 填卡醫(yī)生*: 填卡日期*: 年 月 日備注：《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》填卡說明卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。建議按年度編制，如年份（4位數(shù)字）+科室代碼（2位數(shù)字，自行編號）+順序號（4位），如“2016-03-0001”，或者采用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)自動生成的編號。報(bào)卡類別：初診病例和初診死亡病例直接標(biāo)識“初次報(bào)告”。對已填報(bào)過傳染病報(bào)告卡的病人，在發(fā)生診斷變更或死亡時，必須再次填報(bào)傳染病報(bào)告卡，標(biāo)識“訂正報(bào)告”?；颊咝彰禾顚懟颊呋颢I(xiàn)血員的名字，姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。家長姓名：14歲及以下的患兒要求填寫患者家長姓名。有效證件號：必填項(xiàng)，原則上要求填寫居民身份證號。如無法獲取也可填寫護(hù)照、居民健康卡、社會保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡，無法獲取的原因可在備注中說明；暫無身份證號的嬰兒、殘障患者填寫監(jiān)護(hù)人的有效證件號；勞教、羈押或服刑人員可填寫該患者所在場所的編號，備注中填寫說明。性 另IJ:在相應(yīng)的性別前打J。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必同時填報(bào)出生日期和年齡。實(shí)足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童，請注意選擇年齡單位為天或月。工作單位（學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)）：填寫患者的工作單位。民工、教師、醫(yī)務(wù)人員、工人、干部職員必須填寫發(fā)病時所在的工作單位名稱，學(xué)生、幼托兒童填寫所在學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）名稱及班級。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。14歲及以下的患兒家長聯(lián)系電話為必填項(xiàng)。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打J。用于標(biāo)識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址。如病人不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫報(bào)告單位地址。人群分類：在相應(yīng)的職業(yè)名前打J。病例分類：在相應(yīng)的類別前打J。需報(bào)告“病原攜帶者”的法定傳染病病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎。非法定報(bào)告?zhèn)魅静“凑债?dāng)?shù)叵嚓P(guān)要求填報(bào)?！懊范尽?、“淋病”的病例分類只能為“確診病例”和“疑似病例”“尖銳濕疣”、“生殖器皰疹”的病例分類只能為“臨床診斷病例”和“確診病例”“生殖道沙眼衣原彳^感染”的病例分類只能為“確診病例”和“病原攜帶者”“手口足病”、“其它感染性腹瀉”的病例分類只有“臨床診斷病例”和“確診病例”乙肝、丙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。符合HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)、替代策略陽性或核酸檢測陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)的HIV感染者或艾滋病病人應(yīng)填報(bào)“確診病例”。發(fā)病日期：填寫病人本次就診開始出現(xiàn)癥狀的日期，不明確時填本次就診時間；病原攜帶者填寫初次檢出日期或就診日期；HIV感染者填寫首次發(fā)現(xiàn)抗體陽性的初篩檢測/核酸檢測陽性日期；艾滋病病人填寫本次就診日期。診斷日期：本次診斷日期，需填寫至小時；HIV感染者或艾滋病病人填寫接到確認(rèn)（替代策略、核酸）檢測陽性報(bào)告單的日期。死亡日期：填報(bào)因患該種傳染病死亡的時間，因意外或非傳染病死亡時，不需填報(bào)。艾滋病病人和HIV感染者死亡，不論是否因艾滋病死亡，均須及時進(jìn)行死亡報(bào)告。疾病名稱：在作出診斷的病名前打J。病人同時患兩種及以上的傳染病應(yīng)分別報(bào)卡。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染?。禾顚懠{入報(bào)告管理的其它傳染病病種名稱。其中結(jié)核性胸膜炎歸入肺結(jié)核分類統(tǒng)計(jì)，不再報(bào)告到“其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病”中。訂正病名：