兒童腹瀉病診治進展

兒童腹瀉病診治進展浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院樓金玕第一頁，共七十八頁。內(nèi)容提要兒童腹瀉病流行病學、病因抗生素相關(guān)性腹瀉兒童腹瀉病診治共識億活在兒童腹瀉病中的應用第二頁，共七十八頁。腹瀉-定義大便次數(shù)：＞3次/日大便性狀a.稀糊樣便/稀水樣便/蛋花樣便/粘液或膿血便b.糞便的含水量超過80%〔或含水量＞200ml〕排便量增加：＞200g/日a.一般糞重量150-200g/db.嬰幼兒糞便＜10g/kg/dDefinition年齡〔＜3M〕文化飲食特點Limitation性狀比次數(shù)更重要*急性腹瀉一般病程為7天左右，不超過14天。第三頁，共七十八頁。腹瀉-流行病學（歐洲：0.5-1.9次/年）WorldGastroenterologyOrganisation〔WGO〕Practiceguideline:Acutediarrhea.2022第四頁，共七十八頁。Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005腹瀉-流行病學第五頁，共七十八頁。腹瀉-流行病學(國內(nèi))1988年全國調(diào)查(21省市)：估計每年約有8.36億人次患腹瀉，發(fā)病率為0.7次/人，死亡率約0.002%5歲以下小兒約有2.98億人次，平均為每年1.9次/人1998-2004年監(jiān)測腹瀉占住院患兒20.8%第六頁，共七十八頁。河南鄭州〔2006年12-2007年9月，22540人次〕安徽宿州〔2005年-2022年〕廣西〔2007年〕總城市農(nóng)村<10歲二周發(fā)病率（%）1.0690.6791.4071.53年發(fā)病次數(shù)（/人）0.280.180.370.4總感染性腹瀉非感染性腹瀉年平均發(fā)病數(shù)（10萬）1301276315381年發(fā)病次數(shù)（/人）0.130.0760.054<9歲兒童腹瀉發(fā)生比例39%二周發(fā)病率(%)1.04年發(fā)病率(/人)0.29死亡率0腹瀉-流行病學(國內(nèi))第七頁，共七十八頁。腹瀉-分型急性腹瀉：病程<

2周遷延性腹瀉：病程2～8周慢性腹瀉：病程>

8周國外急性腹瀉:<2周慢性腹瀉:>2周第八頁，共七十八頁。腹瀉-分型急性水樣腹瀉〔80%〕痢疾樣〔粘液膿血便〕〔10%〕持續(xù)性腹瀉〔10%〕〔persistentdiarrhea，PD〕病程>14天第九頁，共七十八頁。兒童腹瀉病-病因腹瀉感染性非感染性細菌飲食性癥狀性病毒寄生蟲非侵襲性侵襲性水樣瀉膿血便過敏性其他第十頁，共七十八頁。JPediatrGastroenterolNutr,Vol.46,Suppl.2,May2022AcutediarrheainEuropeanchildren(0~5y)第十一頁，共七十八頁。遷延性腹瀉國外興旺國家多見于HIV感染者大多數(shù)欠興旺國家遷延性腹瀉多見于原有營養(yǎng)不良是主要的誘因有些病原特征性地導致遷延性腹瀉，如隱孢子蟲、EAEC、EPEC和彎曲菌3%輪狀病毒腸炎患兒病程可持續(xù)20天以上第十二頁，共七十八頁。遷延性腹瀉主要病理生理機制感染后腸黏膜修復不良繼發(fā)雙糖酶缺乏和營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙腸黏膜通透性增加鋅和VitA缺乏第十三頁，共七十八頁。慢性腹瀉相對于遷延性腹瀉，慢性腹瀉并不常見于急性胃腸炎后慢性腹瀉病因、發(fā)病機理復雜慢性腹瀉的病因隨年齡不同而不同第十四頁，共七十八頁。慢性腹瀉食物過敏性疾?。菏人崃＜毎晕改c炎、過敏性腸炎炎癥性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病先天性無丙種球蛋白血癥、單純性IgA缺乏癥、混合性免疫缺陷病或艾滋病第十五頁，共七十八頁。慢性腹瀉先天性吸收不良：先天性乳糖不耐受、先天性失氯性腹瀉、先天性小腸淋巴管擴張癥、短腸綜合征分泌性腫瘤：胃泌素瘤、VIP瘤〔血管活性腸肽瘤〕、腎上腺母細胞瘤等內(nèi)分泌疾病：糖尿病、甲亢等第十六頁，共七十八頁。細菌寄生蟲兒童腹瀉病的變遷抗生素相關(guān)性腹瀉過敏性胃腸病第十七頁，共七十八頁?？股叵嚓P(guān)性腹瀉(AAD)應用抗生素后導致腸道菌群失調(diào)而引起的最常見的醫(yī)源性腹瀉接受廣譜抗生素治療的兒童AAD發(fā)生率11～40%任何抗生素都可以引起AAD發(fā)生第十八頁，共七十八頁。NosocomialdiarrheaAntibiotic-associateddiarrhea(3%to30%ofptsonantibiotics)CDAD(20%to30%ofAAD)第十九頁，共七十八頁。兒童AAD患病率第二十頁，共七十八頁。總數(shù)(n=650;1月-15歲)11%(<2歲18%)阿莫西林+克拉維酸23%紅霉素16%氨基青霉素11%頭孢菌素9%其他大環(huán)內(nèi)酯抗生素8%甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑6%青霉素3%Turcketal.JPGN2003;37:22-6門診兒科患者AAD發(fā)生率抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)第二十一頁，共七十八頁。兒科病房AAD危險因素分析患病率：9.36%(180/1924)危重患者35.1%(104/296)普通患者4.70%(76/1628)180例AAD患者中:1月~6月68例(37.8%)~1歲89例(49.4%)~3歲15例(8.3%)~6歲5例(2.8%)~15歲3例(1.7%)87.2%吳芝蘭.兒科藥學雜志2022,14:17-19第二十二頁，共七十八頁。AAD抗生素使用情況第二十三頁，共七十八頁。

鄭松柏等抗生素相關(guān)性腹瀉296例流行病學及臨床分析.上海醫(yī)學,2005,28(12):1014-1017。第二十四頁，共七十八頁。AAD-發(fā)病機制優(yōu)勢菌群的原籍菌抗生素的長期或不適當應用其他高危因素平衡被破壞條件致病菌過路菌菌群失調(diào)腸道條件致病菌過度生長難辨梭狀芽孢桿菌金黃色葡萄球菌產(chǎn)氣莢膜梭菌沙門氏菌白色念珠菌

腹瀉第二十五頁，共七十八頁。AAD-發(fā)病機制抗生素的變態(tài)反響、毒性作用、對腸道黏膜的直接作用藥理學效應致腸道動力的改變糖和膽汁酸的代謝異常第二十六頁，共七十八頁。AAD臨床表現(xiàn)抗生素應用史發(fā)病可在抗菌藥物應用4～10天出現(xiàn)病癥1／3的患者在抗生素已經(jīng)停用，甚至停用1～2周后發(fā)病腹瀉大便次數(shù)增多，大便性狀改變第二十七頁，共七十八頁。AAD臨床表現(xiàn)臨床分類難治性腹瀉頻繁的稀便或水樣便無其他并發(fā)癥結(jié)腸炎(偽膜性腸炎)發(fā)熱白細胞升高,大便有白細胞,低蛋白血癥典型內(nèi)鏡表現(xiàn)–廣泛的彌漫性病變,間有點狀的黃色斑點第二十八頁，共七十八頁。AAD診斷危險因素臨床表現(xiàn)病原學病人的年齡根底疾病和原發(fā)病的嚴重度免疫抑制住院時間長短醫(yī)療干預措施外傷、手術(shù)、鼻飼使用抗生素病史第二十九頁，共七十八頁。AAD診斷大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群如情況許可時作結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2～20mm灰黃(白)色斑塊偽膜細菌毒素〔CD的毒素A、B〕測定第三十頁，共七十八頁。腸道正常菌群正常健康人的糞便，其細菌總數(shù)約為1010個/g左右，分類可達500多種絕大多數(shù)是專性厭氧菌，約占總數(shù)的99.9%，占少數(shù)的是兼性厭氧菌、專性需氧菌及微需氧菌第三十一頁，共七十八頁。腸道正常菌群常見腸道菌群的種類：

⑴、雙歧桿菌屬革蘭氏陽性無芽胞桿菌。

⑵、真桿菌屬革蘭氏陽性無芽胞桿菌。

⑶、乳桿菌屬革蘭氏陽性無芽胞桿菌。

⑷、類桿菌屬革蘭氏陰性無芽胞桿菌。

⑸、腸桿菌屬革蘭氏陰性無芽胞桿菌。

⑹、消化鏈球菌屬革蘭氏陽性球菌。

⑺、消化球菌屬革蘭氏陽性球菌。

⑻、腸球菌屬革蘭氏陽性球菌。

⑼、葡萄球菌屬革蘭氏陽性球菌。

⑽、梭桿菌屬革蘭氏陰性桿菌。

⑾、梭狀芽胞桿菌屬革蘭氏陽性有芽胞的粗大桿菌。

⑿、酵母菌革蘭氏染色陽性。第三十二頁，共七十八頁。各年齡組腸道細菌的參考值〔%〕年齡G+桿菌G-桿菌G+球菌G-球菌1天30.7-61.538.5-6.90-2.20-0.016-7天75.4-90.17.2-20.81.3-2.90.1-0.61月76.1-95.23.3-21.80.9-2.60.2-1.13月80.7-95.93.2-17.00.9-2.80.3-1.56月82.1-96.42.3-15.80.5-2.60.2-1.11歲78.4-94.53.5-16.61.5-2.60.3-1.72歲68.3-90.67.5-26.61.8-12.20.2-2.15歲51.7-86.310.6-37.72.0-13.21.1-5.410歲56.7-88.57.6-30.72.5-12.22.0-6.7第三十三頁，共七十八頁。平衡時菌群狀態(tài)第三十四頁，共七十八頁。菌群失衡狀態(tài)第三十五頁，共七十八頁。AAD治療停用相關(guān)抗生素腹瀉治療營養(yǎng)/支持治療微生態(tài)制劑抗生素治療(中重度)甲硝唑萬古霉素第三十六頁，共七十八頁。過敏性胃腸病食物不良反響食物過敏食物不耐受中毒性、代謝性、藥理性和特異體質(zhì)的反響以及精神心理因素所引起的異常反響等IgE介導混合介導非IgE介導第三十七頁，共七十八頁。食物蛋白過敏消化系統(tǒng)表現(xiàn)一般表現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹、消化道出血、惡心、嘔吐/溢乳、拒奶、喂養(yǎng)困難、便秘、肛瘺﹡等上述病癥遷延不愈而造成的生長緩慢、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫等ManuelGarcia-Careagaetal.GastrointestinalManifestationsofFoodAllergiesinPediatricPatients.NutrClinPract.2005,20:526-35.﹡

Iacono,G.etal.Cow'smilk-proteinallergyasacauseofanalfistulaandfissures:acasereport.JAllergyClinImmunol.1998,101(1):125-7.

第三十八頁，共七十八頁。食物蛋白過敏相關(guān)的消化道疾病AHBenhamou,etal.Anoverviewofcow'smilkallergyinchildren.SwissMedWkly.2022,139(21-22):IgE介導混合介導非IgE介導速發(fā)型胃腸道過敏癥過敏性嗜酸性粒細胞性食道炎食物蛋白性小腸結(jié)腸炎綜合征胃食管反流過敏性嗜酸性粒細胞性胃腸炎食物蛋白性直腸結(jié)腸炎過敏性嗜酸性粒細胞性結(jié)腸炎食物蛋白性腸病嬰兒腸絞痛

便秘第三十九頁，共七十八頁。兒童腹瀉病--治療兒童腹瀉病診治專家共識〔2022〕*中華醫(yī)學會兒科分會消化學組、中華醫(yī)學會兒科分會感染學組歐洲急性小兒胃腸炎診治的循證醫(yī)學指南〔2022〕**歐洲兒童胃腸病肝病和營養(yǎng)學會、歐洲兒童感染病學會

*中華兒科雜志，2022,47〔8〕：634-636**JPed.GastroNutr.,2022;46:S81-S184第四十頁，共七十八頁。兒童腹瀉病診治專家共識〔2022〕脫水的預防和治療持續(xù)喂養(yǎng)調(diào)整飲食營養(yǎng)治療補鋅治療合理使用抗生素其他治療家庭治療腸粘膜保護劑微生態(tài)療法，給予益生菌補充維生素A抗分泌藥物〔分泌性腹瀉〕中醫(yī)治療中華兒科雜志，2022,47〔8〕：634-636----中華醫(yī)學會兒科分會消化學組、中華醫(yī)學會兒科分會感染學組第四十一頁，共七十八頁。2022歐洲急性小兒胃腸炎診治循證醫(yī)學指南補液治療營養(yǎng)治療藥物治療微量元素抗感染藥物治療JPed.GastroNutr.,2022;46:S81-S184----歐洲兒童胃腸病肝病和營養(yǎng)學會、歐洲兒童感染病學會第四十二頁，共七十八頁。食物腹瀉的主要危險脫水液體死亡營養(yǎng)不良第四十三頁，共七十八頁。脫水預防和治療口服補液〔胃腸途徑補液，ORT〕靜脈補液〔IVT〕第四十四頁，共七十八頁。ORS的常用配方成份標準ORSI(mmol/L)標準ORSII(mmol/L)WHO低滲配方

(mmol/L)ESPGN*低滲配方

(mmol/L)鈉90907560氯80806545無水葡萄糖1111117590鉀20202025碳酸氫鹽30

枸櫞酸鹽

101020滲透壓（mOsm/L)3112/3張3112/3張245?張2401/2張*由于含有更多的枸櫞酸鹽，口味相對更酸甜，容易被兒童接受第四十五頁，共七十八頁。低滲ORS療效優(yōu)越的循證醫(yī)學證據(jù)薈萃分析結(jié)論：低滲ORS可以降低靜脈輸液率。低滲ORS可以減少腹瀉量。低滲ORS可以降低嘔吐率。低滲ORS沒有發(fā)生高鈉血癥的風險。低滲ORS是近年來對于腹瀉病治療的研究中重要的成果之一第四十六頁，共七十八頁。營養(yǎng)治療

強調(diào)持續(xù)喂養(yǎng)以及早期恢復飲食第四十七頁，共七十八頁。飲食調(diào)整急性腹瀉〔6個月以下〕，母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)暫停固體食物縮短每次喂乳時間少量屢次喂哺第四十八頁，共七十八頁。母乳喂養(yǎng)后出現(xiàn)以下情況大便量和次數(shù)明顯增多〔帶酸臭味水樣泡沫稀便)嘔吐、腹脹、腸鳴音亢進、引起較嚴重的脫水和酸中毒、停止喂哺后病癥減輕測大便pH<6.0、復原物質(zhì)>0.5%繼發(fā)性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂養(yǎng)第四十九頁，共七十八頁。飲食調(diào)整急性腹瀉〔6個月以下〕，人工喂養(yǎng)患兒繼續(xù)飲食輕癥腹瀉患兒：原配方奶喂養(yǎng)較嚴重的患兒：以去乳糖配方奶喂養(yǎng)第五十頁，共七十八頁。飲食調(diào)整急性腹瀉〔6個月以上〕用已經(jīng)習慣的平常飲食選用稠粥、面條，并加些植物油、蔬菜、肉末或魚末等可喂配方奶〔必要時選用去乳糖配方〕脫水嚴重且嘔吐頻繁的患兒，先糾正水和電解質(zhì)紊亂，病情好轉(zhuǎn)后恢復喂養(yǎng)重癥腹瀉伴營養(yǎng)不良者可行腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時加用靜脈營養(yǎng)第五十一頁，共七十八頁。藥物治療粘膜保護劑補鋅治療抗感染微生態(tài)制劑〔益生菌〕抗分泌藥物〔消旋卡多曲〕中醫(yī)治療第五十二頁，共七十八頁。藥物治療粘膜保護劑補鋅治療抗感染微生態(tài)制劑〔益生菌〕抗分泌藥物〔消旋卡多曲〕中醫(yī)治療第五十三頁，共七十八頁。補鋅治療UNICEF和WHO推薦鋅制劑〔<6個月：10mg；>6個月：20mg，連續(xù)攝入10~14天〕作為腹瀉嬰幼兒的常規(guī)添加劑補充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預防未來兩三個月內(nèi)的腹瀉復發(fā)補鋅治療是近年來對于腹瀉病治療的研究中另一重要的成果

第五十四頁，共七十八頁。抗感染治療急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物粘液膿血便多為侵襲性細菌感染，需應用抗生素第五十五頁，共七十八頁。抗感染治療志賀氏痢疾桿菌：第三代頭孢菌素〔首選頭孢三嗪〕沙門氏菌性胃腸炎：單純胃腸炎型不需要抗菌素治療；發(fā)生菌血癥和腸道外感染或小嬰兒、免疫功能低下需要給予抗菌藥物，常用的有SMZ、氨芐青霉素、三代頭孢等空腸彎曲菌：阿奇霉素、紅霉素第五十六頁，共七十八頁?？垢腥局委熐忠u性大腸桿菌需要應用抗菌素，致病性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌一般不需要抗菌素治療霍亂弧菌：SMZ、呋喃唑酮難辨梭狀芽胞桿菌腸炎〔CDAD〕：萬古霉素、甲硝唑第五十七頁，共七十八頁。理想的抗菌素選擇方法培養(yǎng)結(jié)果藥敏試驗當?shù)丶韧Y料第五十八頁，共七十八頁。抗感染治療口服靜脈無法服藥〔如嘔吐、昏迷〕免疫功能低下或腹瀉伴有發(fā)熱嚴重毒血癥或菌血癥<3月嬰兒伴有發(fā)熱第五十九頁，共七十八頁?？垢腥局委煶Ｓ每咕氐谌^孢SMZ呋喃唑酮氨芐青霉素等阿奇霉素紅霉素萬古霉素甲硝唑等第六十頁，共七十八頁。WHO推薦的兒童急性腹瀉治療指南ImplementingtheNewRecommendationsontheClinicalManagementofDiarrhoea.WorldHealthOrganization,2006.GuarinoA,etal.JPediatrGastroenterolNutr.2022;46(5):619-621.ImplementingtheNewRecommendationsontheClinicalManagementofDiarrhoea.WHO,2006.防止脫水=>ORS+Zn治療脫水 =>補液防止營養(yǎng)不良 =>持續(xù)進食降低持續(xù)時間和嚴重性，預防復發(fā)微生態(tài)制劑第六十一頁，共七十八頁。微生態(tài)制劑益生菌Probiotics

食物的細菌

(特殊的存活細菌)合生元Synbiotics益生元Prebiotics

細菌的食物

(特殊的非消化性低聚糖)低聚半乳糖(GOS)低聚果糖(FOS)等人乳、大蒜、洋蔥不能消化(在結(jié)腸中發(fā)酵)雙歧桿菌乳酸桿菌腸球菌酵母菌等第六十二頁，共七十八頁。微生態(tài)制劑益生菌分類按所含菌種數(shù)：多菌制劑、單菌制劑按菌種：原籍菌制劑、共生菌制劑、生理性真菌制劑按菌的活性：活菌制劑、死菌制劑按批準文號：藥品、保健品第六十三頁，共七十八頁。Meta-analysis益生菌RCT(n)WMD(95%CI)Szajewskaetal.JPediatrGastrNutr2001多種8(773)-20h(-26to–14)VanNieletal.Pediatrics2002多種7(675)-17h(-29to–7)Huangetal.DigDisSci2002多種18(1917)-19h(-26to–14)Allenetal.CochraneReview2004多種12(970)-30h(-42to–19)縮短腹瀉病程益生菌對急性胃腸炎腹瀉病程的影響第六十四頁，共七十八頁。微生態(tài)制劑優(yōu)劣判斷標準含有足夠數(shù)量的活菌，所含活菌數(shù)量越多，其有效性越有保證耐胃酸：天然耐受或有獨特的劑型耐受抗生素平安：不容易移位，不傳遞耐藥性貯存、服用方便口感好，兒童服用依從性好療效經(jīng)meta分析證實熊德鑫，腸道微生態(tài)制劑與消化道疾病的防治，2022，第1版第六十五頁，共七十八頁。億活?-布拉氏酵母菌國內(nèi)藥用微生態(tài)制劑中活菌含量最高：50億/包天然耐胃酸天然耐受抗生素：生理性真菌平安：不容易移位，不傳遞耐藥性常溫下3年貯存期、服用方便口感好，兒童服用依從性好療效經(jīng)meta分析證實第六十六頁，共七十八頁。2022歐洲急性小兒胃腸炎診治循證醫(yī)學指南微生態(tài)制劑：建議醫(yī)生使用經(jīng)過臨床試驗證明有效的產(chǎn)品，鼠李糖乳桿菌LGG〔Ⅰ，A〕、布拉氏酵母菌〔億活〕〔Ⅱ，B〕。微生態(tài)制劑的攝入量至少1010-1011CFU/日，對水樣瀉和病毒性腹瀉效果最明顯。----歐洲兒童胃腸病肝病和營養(yǎng)學會、歐洲兒童感染病學會第六十七頁，共七十八頁。億活?治療急性腹瀉的薈瘁分析Szajewska,etalMeta-analysisSzajewska,etal.AlimentPharmacolTher,2007,25(3),257–264薈萃分析bySzajewska(2007)第六十八頁，共七十八頁。結(jié)論：億活?〔布拉氏酵母菌活菌散劑〕顯著縮短腹瀉持續(xù)時間Szajewska,etal.AlimentPharmacolTher,2007,25(3),257–264億活?治療急性腹瀉的薈瘁分析第六十九頁，共七十八頁。薈萃分析bySzajewska(2005)Szajewska,AlimentPharmacolTher2005;22:365–372.億活?預防抗生素相關(guān)性腹瀉的薈萃分析第七十頁，共七十八頁。16個預選的相關(guān)試驗中有5個隨機對照試驗〔1076例受試者〕符合系統(tǒng)回憶的入選標準。億活治療組與撫慰劑組比較，可將