xx縣慢病培訓(xùn)課件

2021年慢病管理培訓(xùn)疾控中心

高血壓≈

高血壓根本知識(shí)高血壓：是一種以動(dòng)脈壓升高為特征，可伴心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。血壓值理想血壓≤120／80mmhg正常血壓＜130／85mmHg正常高值130-139／85-89mmHg高血壓＞140／90mmHg高血壓的診斷非同日3次測(cè)得血壓值均＞140／90mmHg，即可確診為高血壓。高血壓的病癥1、頭痛、頭暈、失眠、耳鳴、煩躁、精力不集中、易疲勞。2、但有一些人收縮壓＞240mmHg而無(wú)明顯病癥和不適感覺(jué)，有“無(wú)聲殺手〞之稱。高血壓的分類高血壓分為兩類1、原發(fā)性高血壓〔單純性高血壓〕，占高血壓患者95%以上。需要終生治療。2、繼發(fā)性高血壓，是由其它疾病引起的高血壓，占高血壓患者缺乏5%。大多是可以治愈的。高血壓的危害高血壓疾病稱為“無(wú)聲殺手〞，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯病癥、病因復(fù)雜，不易治愈，其高發(fā)病率、高致殘率、高致死率，是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，已成為嚴(yán)重危害我國(guó)居民健康的重大慢性非傳染性疾病，嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)。我國(guó)人群高血壓患病率呈現(xiàn)快速上升和低齡化趨勢(shì)。高血壓患者血壓控制目標(biāo)普通高血壓患者血壓＜140／90mmHg老年高血壓患者收縮壓＜150mmHg糖尿病或腎臟疾病等高危患者＜130／80mmHg通過(guò)藥物治療、非藥物治療，實(shí)現(xiàn)高血壓患者血壓控制目標(biāo)，可以防止和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。糖尿病糖尿病糖尿病〔又稱富貴病〕是一組由于胰島素分泌及作用缺陷引起的，以血糖增高為特征的代謝病。糖尿病分為型Ⅰ糖尿病〔胰島素依賴型〕。Ⅱ糖尿病〔非胰島素依賴型〕。Ⅰ糖尿病占糖尿病發(fā)病人群缺乏5%。Ⅱ糖尿病占糖尿病發(fā)病人群的95%糖尿病的病癥糖尿病的典型病癥：多飲、多食、多尿和不明原因的體重下降。糖尿病的危害糖尿病素有“沉默殺手〞之稱。早期病癥不明顯，晚期并發(fā)癥卻可以致殘、致死。尤其是對(duì)眼、心、血管、腎、神經(jīng)損傷，導(dǎo)致殘疾或早亡。需終生治療，患者非常痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。糖尿病的診斷靜脈血漿葡萄糖水平為標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖3.9—6.1mmol／L正常餐后血糖7.8—11.1mmol／L正?？崭寡牵?.0mmol／L糖尿病餐后血糖＞11.1mmol／L糖尿病

哪些人易患高血壓、糖尿?。?、不合理飲食、口味重、飯菜過(guò)咸、油脂食用量大、暴飲暴食、生活不規(guī)律。2、吸煙、飲酒過(guò)量、不善運(yùn)動(dòng)、超重肥胖。3、心胸不開(kāi)闊、遇事斤斤計(jì)較、睡眠質(zhì)量低、情緒不穩(wěn)定。4、患有高血壓、糖尿病家族史的人群。高血壓、糖尿病效勞標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

一、效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者?！惨弧澈Y查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔二〕隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。〔1〕測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。〔3〕測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕?！?〕詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等?！?〕了解患者服藥情況。高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔三〕分類干預(yù)〔1〕對(duì)血壓控制滿意〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕、無(wú)藥物不良反響、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間?！?〕對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪?！?〕對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔四〕健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)二、效勞內(nèi)容〔一〕篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔二〕隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪?！?〕測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速〔心率超過(guò)100次/分鐘〕；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥?！?〕測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)?！?〕詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等?！?〕了解患者服藥情況。糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔三〕分類干預(yù)〔1〕對(duì)血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無(wú)藥物不良反響、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪?！?〕對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪?！?〕對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔四〕健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。效勞流程高血壓、糖尿病患者健康效勞工作內(nèi)容

1、對(duì)35歲以上常住居民到村衛(wèi)生所和衛(wèi)生院就診時(shí)進(jìn)行篩查。2、高血壓、糖尿病患者登記造冊(cè)。3、一年一次體檢。4、一年四次隨訪。5、體檢隨訪資料錄入計(jì)算機(jī)。6、年末資料歸檔。高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)高血壓、糖尿病患者健康效勞工作流程鄉(xiāng)村醫(yī)生登記本村已確診高血壓、糖尿病患者名單上報(bào)衛(wèi)生院,并向患者發(fā)放宣傳告知書(shū)〔一式2份、交衛(wèi)生院1份，留村1份〕↓衛(wèi)生院匯總↓村衛(wèi)生所責(zé)任醫(yī)生對(duì)病人實(shí)行專案管理〔檔案有隨訪記錄表、體檢表〕并落實(shí)四次隨訪記入隨訪表，錄入信息平臺(tái)高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)高血壓、糖尿病患者健康效勞工作流程衛(wèi)生院門診醫(yī)生對(duì)35歲以上首診病人進(jìn)行高血壓篩查，確診后反響給村衛(wèi)生所進(jìn)行登記管理。對(duì)管理的患者預(yù)約體檢〔村衛(wèi)生所組織、衛(wèi)生院體檢〕↓體檢結(jié)果反響給鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)體檢結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和健康教育，將體檢表錄入信息平臺(tái)。↓年末將資料存入健康檔案高血壓、糖尿病患者健康效勞工作職責(zé)

衛(wèi)生院：35歲以上門診患者篩查；匯總?cè)l(xiāng)高血壓、糖尿病患者名冊(cè)；一年一次體檢并作出評(píng)價(jià)，催促鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪。衛(wèi)生所：發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者隨時(shí)登記〔每月開(kāi)例會(huì)時(shí)報(bào)衛(wèi)生院〕；組織患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢；1年4次隨訪工作；隨訪體檢后及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)；紙資資料年末歸檔。高血壓、糖尿病患者健康效勞資料要求

衛(wèi)生所：有專用檔案盒。盒內(nèi)資料：轄區(qū)慢性病患者花名冊(cè)，慢性病患者工作臺(tái)帳，慢性病患者隨訪記錄，慢性病患者體檢表。

衛(wèi)生院：

有專用檔案盒。盒內(nèi)資料：轄區(qū)慢性病病患者花名冊(cè)各行政村慢性病患者統(tǒng)計(jì)表。慢病管理健康效勞考核標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)

高血壓、糖尿病的防治

1、飲食合理2、適量運(yùn)動(dòng)3、合理藥物治療4、定期的血壓、血糖檢測(cè)5、高血壓、糖尿病防治知識(shí)的教育正常

開(kāi)展健康生活方式

合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒、心理平衡。①低鹽、低脂飲食、食物多樣、粗細(xì)搭配、多食蔬菜水果。②控?zé)熃錈?、不吸煙、少吸煙、少飲酒，啤酒不超過(guò)500ml；紅酒不超過(guò)2兩、白酒不超過(guò)1兩。③適度鍛煉、睡眠充足。④保持情緒穩(wěn)定、樂(lè)觀。特別要注意是：1、食鹽中的鈉是引發(fā)高血壓的罪魁禍?zhǔn)祝獕簳?huì)隨著食鹽量的增加而升高。食鹽分為有形鹽和無(wú)形鹽，有形鹽是指眼睛直觀看到的白色食鹽。無(wú)形鹽是指咸菜、豆腐乳、方便面、火腿場(chǎng)等食物中所含的鹽。食鹽攝入量＝有形鹽+無(wú)形鹽之和成人每人每天食鹽攝入量不宜超6克。2、超重肥胖是誘發(fā)高血壓、糖尿病的重要因素。要合理膳食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、保持理想體重(BMI18.5~23.9)。體重指數(shù)BMI=體重〔公斤〕／身高的平方〔m2〕指數(shù)體重18.5~23.9正常體重〔理想體重〕指數(shù)體重24.0~27.9超重指數(shù)體重≥28肥胖開(kāi)展健康生活方式、提高全民健康素質(zhì)開(kāi)展健康生活方式“一二一〞行動(dòng)，〔日行一萬(wàn)步、吃動(dòng)兩平衡、健康一輩子〕，簡(jiǎn)單易行，人人都能做到，是很好的健身方式。全民健康生活方式行動(dòng)提出：生活出行加運(yùn)動(dòng)，每天累計(jì)一萬(wàn)步，的理念。以“動(dòng)那么有益、貴在堅(jiān)持、多動(dòng)更好適度量力〞為原那么。我行動(dòng)、我健康、我快樂(lè)

改變不良生活習(xí)慣，采取健康生活方式可以有效的降低血壓及穩(wěn)定血壓，健康生活方式是防治高血壓、糖尿病的基石，持之以恒將終身受益。肥胖者減重10公斤可降收縮壓5~20mmHg合理膳食可降收縮壓8~