事故事件管理專業(yè)知識(shí)

事故事件管理

事故未遂事故事故隱患事件定義意外事件研究在所有無傷害性的事故中，都有變?yōu)楹蠊鼑?yán)重事故的可能性；這個(gè)比例清晰地表明：安全措施針對(duì)的，應(yīng)包括金字塔底層不安全的行為，從而改善金字塔底層以上的情況；Peterson1978年在定義安全管理原則的時(shí)候曾說：“不安全行為、不安全條件、意外事故，都是管理系統(tǒng)出現(xiàn)問題的征兆?！焙Ｒ蚶锵７▌t突發(fā)事件的調(diào)查階段以下圖表闡述了事故/突發(fā)事件的各調(diào)查階段實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處理選擇調(diào)查級(jí)別事件調(diào)查結(jié)果記錄、分析審核過程實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處理當(dāng)意外事件或突發(fā)事件發(fā)生時(shí)可能需要采取立即行動(dòng)以：實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處理選擇調(diào)查級(jí)別事件調(diào)查結(jié)果記錄、分析審核過程只有預(yù)早計(jì)劃，才能有效地作出反應(yīng)。使保障安全、避免更多傷亡；幫助、治療受傷人士，如有需要就參與營(yíng)救實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處理選擇調(diào)查級(jí)別事件調(diào)查結(jié)果記錄、分析審核過程選擇調(diào)查級(jí)別應(yīng)把最大力量投放在：這類事故需要更仔細(xì)的調(diào)查和更多時(shí)間處理；可以通過以下途徑實(shí)現(xiàn)：仔細(xì)研究重大事故發(fā)生的潛在成因；向更多的高層管理人員分派更重大事故的調(diào)查任務(wù)。嚴(yán)重傷亡、嚴(yán)重影響健康或損失的事故上；有機(jī)會(huì)造成更大傷亡或損失的事件上；實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處理選擇調(diào)查級(jí)別事件調(diào)查結(jié)果記錄、分析審核過程事件調(diào)查事件調(diào)查的目的是找出：事情發(fā)生的情況和來龍去脈；情況敘述-導(dǎo)致后果的連串事件；事件發(fā)生的直接和潛在原因分析；為避免再次發(fā)生需要做的工作，以及如何實(shí)現(xiàn)。調(diào)查者獲得全部所需信息的來源觀察物理環(huán)境的信息，包括：住所和工作場(chǎng)所；出入場(chǎng)所；工廠和化學(xué)使用成分；地點(diǎn)和物理粒子關(guān)系；任何事后檢查，樣本或重建；文件，信息來自：書面指引、程序、風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估、政策；先前的檢驗(yàn)、測(cè)試、檢查和調(diào)查的記錄。檢查可靠性、準(zhǔn)確性；識(shí)別沖突和化解差異；識(shí)別證據(jù)中的明顯分歧。訪談，信息來自：參與其中的人員以及前線執(zhí)行部門目擊者目擊事件發(fā)生的人或之前參與其中的人員，如檢驗(yàn)和維護(hù)人員。訪談采訪牽涉其中的人員和事故的目擊者是至為重要的，最理想是在他們熟悉的環(huán)境下采訪，使他們感到舒適。采訪的語調(diào)很重要，強(qiáng)調(diào)訪談的重點(diǎn)是為預(yù)防將來事故，而非問責(zé)。受訪人員應(yīng)該從他們自己的角度了解事件，而不是調(diào)查者。為防止人們相互影響，采訪應(yīng)該單獨(dú)分別進(jìn)行。提出問題時(shí)注意語調(diào)不應(yīng)該令人感到驚恐，否則令調(diào)查者顯得挑釁性，造成了問責(zé)的文化。觀測(cè)事故發(fā)生后，應(yīng)在第一時(shí)間檢查事故現(xiàn)場(chǎng)。以下為應(yīng)該/必須特別關(guān)注的事項(xiàng)：人員位置個(gè)人防護(hù)裝備（PPE)使用中的工具和設(shè)備，廠房和化學(xué)物質(zhì)整潔的情況/整齊的情況文件有待查看的文件包括：操作所使用的，以及所根據(jù)的書面指引，程序和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。這些文件的真確性需要在訪談時(shí)求證。

查看的關(guān)鍵是：他們感到滿意/滿足嗎？在這種場(chǎng)合下跟進(jìn)他們了嗎？人們接受訓(xùn)練/有能力遵循指示嗎？事故前進(jìn)行過的檢驗(yàn)、測(cè)試、檢查和調(diào)查的記錄。這些記錄能為了解當(dāng)時(shí)的情形和導(dǎo)致事故發(fā)生的原因提供參考。確認(rèn)原因收集圍繞事故的所有信息和事實(shí)直接原因顯而易見。事故是由不安全的行為和情況導(dǎo)致的，是誘發(fā)失誤（ActiveFailure）。不安全的行為反映安全意識(shí)不足和缺乏正規(guī)訓(xùn)練。這些不安全的行為和情況是所謂的“根本原因”導(dǎo)致的。這些都是由組織及其安全管理系統(tǒng)的失效引發(fā)的潛在失誤（LatentFailure）。確認(rèn)需要作出的變更調(diào)查應(yīng)確定哪些控制措施有所遺漏，不充分，未執(zhí)行，然后采取的補(bǔ)救措施糾正失誤。通常補(bǔ)救措施應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)控制等級(jí)實(shí)行以較不危險(xiǎn)的取代危險(xiǎn)的，從而消除風(fēng)險(xiǎn)。利用工程控制，并給定共同的保護(hù)性措施優(yōu)先權(quán)，在源頭控制風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)墓ぷ飨到y(tǒng)以降低風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人防護(hù)裝備（PPE)作為最后手段。實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處理選擇調(diào)查級(jí)別事件調(diào)查結(jié)果記錄、分析審核過程調(diào)查結(jié)果的記錄與分析以一貫的態(tài)度有系統(tǒng)地記錄。提供事件的歷史記錄。列出起因分析及建議的預(yù)防性保護(hù)措施。在事故發(fā)生后盡快完成。關(guān)于事故的信息以及補(bǔ)救措施應(yīng)該是呈交予所有監(jiān)督人。這些監(jiān)督人也應(yīng)該采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。應(yīng)不時(shí)分析調(diào)查研究報(bào)告和事故統(tǒng)計(jì)信息，以鑒定單次事件并不明顯的起因、特點(diǎn)和趨勢(shì)。實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處理選擇調(diào)查級(jí)別事件調(diào)查結(jié)果記錄、分析審核過程審核過程審查事件/事故調(diào)查過程時(shí)應(yīng)考慮：部門經(jīng)理應(yīng)跟進(jìn)并對(duì)調(diào)查和分析得出的結(jié)果采取措施。應(yīng)在必要時(shí)建立跟進(jìn)系統(tǒng)以保證審核過程受控。調(diào)查與分析結(jié)果調(diào)查系統(tǒng)的運(yùn)作（在質(zhì)量和有效性方面）審查調(diào)查系統(tǒng)調(diào)查系統(tǒng)應(yīng)不時(shí)接受檢查以確定依照既定的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)提供信息。

這通常需要：抽樣檢查調(diào)查時(shí)所用的表格，審視調(diào)查時(shí)對(duì)事故原因、補(bǔ)救措施的優(yōu)先次序的判斷是否合乎水平。檢查以外事故、險(xiǎn)失事故、傷亡和影響公眾健康的事件數(shù)量；檢查所有事件均已上報(bào)。有效事故調(diào)查任何安全管理系統(tǒng)的重要一環(huán)。