科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（9篇）

第32頁共32頁科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術(shù)1?.重點抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實。首?診負(fù)責(zé)制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強?全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標(biāo)。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。?2.病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?醫(yī)護人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權(quán)?。治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?，處方的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時上交，?項目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護?落實；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感控?措施。?（四）加?強對臨床?路徑及按?病種付費?的管理臨?床路徑及?按病種付?費管理，?認(rèn)真學(xué)習(xí)?有關(guān)文件?及精神，?完善科室?標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。及時發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?。（五?）醫(yī)療安?全不良事?件管理加?強學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識?，自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?。對發(fā)生?不良事件?及時上報?，分析原?因，及時?整改科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?（二）?一、醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1、重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首?診負(fù)責(zé)制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2、加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3、加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4、加強?全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標(biāo)。?二、?病歷書寫?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會，?《住院病?歷質(zhì)量檢?查評分表?》講解和?學(xué)習(xí)。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性。?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?。4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?。_?___日?常病程記?錄的及時?性和完整?性。包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示、疑難?危重病人?的討論記?錄、危重?搶救病人?的搶救記?錄、重要?化驗、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?。6.?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?：包括住?院病人_?___小?時內(nèi)知情?同意談話?記錄、特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄、?醫(yī)?；颊?自費、特?殊藥品和?器械知情?同意談話?記錄等。?7.?治療的合?理性：特?別是抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不?良反應(yīng)有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方〉?的合格率?等。?8.歸檔?病歷是否?及時上交?，項目是?否完整。?三、?護理及?醫(yī)院感染?管理1各?班職責(zé)落?實情況。?2基礎(chǔ)?護理符合?率及并發(fā)?癥發(fā)生率?。3專?科護理到?位情況。?4病?房管理情?況。是否?安靜、整?潔、舒適?、安全。?5護理?文書書寫?的規(guī)范性?。6急?救藥品、?器械的管?理。?7醫(yī)院感?染___?_應(yīng)急處?理能力。?8醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?。9清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況。?10手衛(wèi)?生與自身?防護落實?。11?抗菌藥物?合理使用?。1?2一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用。?___?_多重耐?藥菌的預(yù)?防與控制?。1?4醫(yī)療廢?物的管理?。1?5加強醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項工?作?？?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?（三）?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負(fù)?責(zé)制、醫(yī)?師三級負(fù)?責(zé)制、死?亡病例討?論制度、?會診工作?制度、疑?難病例討?論制度、?危重患者?的搶救制?度、危重?病情報告?訪視制度?、查對制?度、值班?與交班制?度、新技?術(shù)準(zhǔn)入管?理制度、?醫(yī)患溝通?制度、無?抽搐電休?克治療安?全核查制?度、病歷?書寫管理?制度、m?ect術(shù)?前訪視、?準(zhǔn)入和登?記、預(yù)約?制度。?2.加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強?全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標(biāo)。?二、?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會，《?住院病歷?質(zhì)2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性。?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性。?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性。包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示、疑?難危重病?人的討論?記錄、危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄、重?要化驗、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等。6?.治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性：包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄、?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?、7.?治療的合?理性：特?別是抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無?報告和記?錄，處方?〈包括精?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，4?.病房管?理情況。?是否安靜?、整潔、?舒適、安?全。5?.護理文?書書寫的?規(guī)范性。?6.急?救藥品、?器械的管?理。7?.醫(yī)院感?染___?_應(yīng)急處?理能力。?8.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況。9?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況。1?0.手衛(wèi)?生與自身?防護落實?。11?.抗菌藥?物合理使?用。1?2.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?。__?__多重?耐藥菌的?預(yù)防與控?制。1?4.醫(yī)療?廢物的管?理。1?5.加強?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項?工作。?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（四）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實：首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標(biāo)。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。?2.病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?，處方〈?包括精神?、麻醉處?方、引產(chǎn)?藥物〉的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時上交，?項目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護?落實；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感控?措施。?（四）加?強對臨床?路徑及按?病種付費?的管理臨?床路徑及?按病種付?費管理?認(rèn)真學(xué)習(xí)?有關(guān)文件?及精神，?完善科室?標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識，自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改?。

科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?（五）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診負(fù)?責(zé)制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標(biāo)。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字。《?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫(yī)護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權(quán)。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染__?__應(yīng)急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結(jié)?核分枝桿?菌的預(yù)防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項?工作。?10.術(shù)?前、術(shù)中?、及術(shù)后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理認(rèn)真?學(xué)習(xí)有關(guān)?文件及精?神，完善?科室標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識，?自覺認(rèn)真?履行崗位?職責(zé)，要?經(jīng)常性地?進行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改。第?四部分：?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計劃?一、加強?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識?。全科?醫(yī)護人員?要加強學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會《醫(yī)?療事故處?理條例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強法律意?識、安全?意識和自?我保護意?識。自覺?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識，牢固?樹立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點。?二、強化?風(fēng)險管理?，提高風(fēng)?險意識，?做到警鐘?長鳴。?要逐步強?化科室的?風(fēng)險管理?，成立醫(yī)?療質(zhì)量風(fēng)?險基金。?通過風(fēng)險?管理，強?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識?，有效調(diào)?動醫(yī)護人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進?科室采取?有效措施?加強管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯及事故?。要經(jīng)常?____?典型案例?進行討論?，做到警?鐘長鳴，?在保障病?人安全的?同時加強?自我保護?。三、?完善科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全體?系建設(shè)，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。完?善醫(yī)療、?質(zhì)量管理?委員會，?科室質(zhì)量?管理小組?兩級體系?的建設(shè)，?加強對醫(yī)?療、護理?、藥事、?輸血、院?感的質(zhì)控?工作。每?天檢查交?接班記錄?及運行病?歷完成情?況，臨床?路徑及按?病種付費?情況。醫(yī)?療安全不?良事件排?查。每月?____?號前檢查?核心制度?落實情況?，檢查輸?血病歷，?術(shù)前討論?，及疑難?病歷討論?等。及時?將檢查情?況反饋，?同時檢查?結(jié)果與崗?位工資、?獎金發(fā)放?掛鉤，持?續(xù)改進醫(yī)?療質(zhì)量。?充分發(fā)揮?科室質(zhì)量?體系的監(jiān)?督作用，?及時發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套?四、落實?三級醫(yī)師?查房制度?，及時書?寫三級醫(yī)?師查房記?錄。將科?室醫(yī)師分?組管理。?第___?_組：?第二組?五、：?上級醫(yī)師?負(fù)責(zé)檢查?并監(jiān)督醫(yī)?療文書書?寫情況，?如有缺陷?，應(yīng)負(fù)一?定責(zé)任。?五、堅?持以病人?為中心，?認(rèn)真落實?執(zhí)行各項?醫(yī)療規(guī)章?制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，為病?人提供溫?馨、細(xì)致?、耐心的?服務(wù)。同?時要認(rèn)真?落實執(zhí)行?各項醫(yī)療?核心制度?，如：首?診、首問?醫(yī)生負(fù)責(zé)?制、三級?查房制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?死亡病例?討論制度?、病案書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、技?術(shù)準(zhǔn)入制?度、查對?制度、分?級護理制?度、醫(yī)囑?制度、交?接班制度?、醫(yī)患溝?通制度等?，通過落?實制度，?始終把醫(yī)?療質(zhì)量、?醫(yī)療安全?放在醫(yī)院?管理的核?心。六?、加強“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?不斷提高?醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。?加強醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點是“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?即基本知?識、基本?理論、基?本技能；?嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格?的要求、?嚴(yán)密的方?法；加強?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。每?月___?_次業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)。每?季度__?__次技?術(shù)操作培?訓(xùn)。七?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。八?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。九?、嚴(yán)格科?室新技術(shù)?準(zhǔn)入，加?強醫(yī)療質(zhì)?量考核。?科室開?展的新技?術(shù)、新項?目要進行?嚴(yán)格的可?行性研究?、審核及?風(fēng)險評估?，嚴(yán)把醫(yī)?療技術(shù)準(zhǔn)?入關(guān)。對?重大及特?殊手術(shù)要?監(jiān)督上報?，并__?__術(shù)前?討論。以?確?；颊?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務(wù)。?第五部?分每月醫(yī)?療質(zhì)量控?制重點?____?月份：病?歷書寫和?術(shù)前討論?___?_月份：?三級查房?制度落實?交接班制?度的落實?____?月份：死?亡病例討?論和疑難?病例討論?___?_月份：?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?醫(yī)院感染?暴發(fā)的應(yīng)?急處理_?___月?份：查對?制度的落?實首診負(fù)?責(zé)制落實?____?月份：會?診制度的?落實__?__月份?：知情談?話制度的?落實__?__月份?：抗菌藥?物的合理?使用__?__月份?：臨床路?徑及按病?種付費落?實___?_月份：?醫(yī)療安全?不良事件?報告__?__月份?；新技術(shù)?準(zhǔn)入制度?落實_?___月?份：總結(jié)?全年各項?制度落實?情況，制?定下一年?工作計劃?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?活動內(nèi)容?1、運?行病歷專?項質(zhì)量檢?查情況?運行病歷?質(zhì)量綜合?檢查：每?月至少開?展一次，?至少抽取?____?份以上運?行病歷或?抽取科室?內(nèi)每位醫(yī)?師___?_份以上?運行病歷?，按照《?西平縣人?民醫(yī)院住?院病歷質(zhì)?量評價標(biāo)?準(zhǔn)》，全?面檢查運?行病歷的?書寫質(zhì)量?、各種簽?字是否及?時、各種?知情同意?書是否及?時簽訂以?及各項核?心制度的?落實情況?等內(nèi)容，?并對每一?份運行病?歷的質(zhì)量?形成總結(jié)?性評價或?點評。?（2）運?行病歷質(zhì)?量日常檢?查：病歷?質(zhì)控員不?定時隨機?檢查運行?病歷質(zhì)量?，記錄病?歷質(zhì)量檢?查記錄表?，并督查?整改情況?，納入每?月科室質(zhì)?量檢查反?饋2、?抗生素應(yīng)?用檢查?合理應(yīng)用?抗生素情?況，對治?療性應(yīng)用?抗生素病?例指證掌?握情況?3、科室?醫(yī)療安全?不良事件?的統(tǒng)計與?分析掌?握醫(yī)療安?全不良事?件報告流?程，檢查?不良事件?報告情況?及分析處?理措施。?4、檢?查臨床路?徑及按病?種付費情?況。5?、檢查輸?血病歷輸?血情況及?醫(yī)囑書寫?規(guī)范情況?6檢查?特殊檢查?及治療登?記情況?7、核心?醫(yī)療制度?專項檢查?情況檢?查術(shù)前討?論、疑難?病例討論?、交接班?記錄情況?。8、?三級醫(yī)師?授權(quán)執(zhí)行?情況的調(diào)?整與分析?檢查三?級醫(yī)師查?房記錄及?簽名情況?。9、?重大手術(shù)?及特殊手?術(shù)報告情?況10?、院感相?關(guān)指標(biāo)的?監(jiān)測和分?析檢查?院感知識?掌握情況?，定期培?訓(xùn)11?、住院超?____?天以及出?院兩周和?____?天內(nèi)再入?院患者分?析12?、質(zhì)量檢?查反饋的?問題分析?、整改及?改進效果?評估。?13、制?定下次改?進措施?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（六）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標(biāo)。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。?2.病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染突?發(fā)事件應(yīng)?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護落?實；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項工作。?10.?術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)?后感控措?施。（?四）加強?對臨床路?徑及按病?種付費的?管理臨床?路徑及按?病種付費?管理認(rèn)?真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及?精神，完?善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加?強學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識?，自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?。對發(fā)生?不良事件?及時上報?，分析原?因，及時?整改。?第四部分?：科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作計劃?一、加?強學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識?，認(rèn)真履?行職責(zé)，?提高質(zhì)量?與安全意?識。全?科醫(yī)護人?員要加強?學(xué)習(xí)，深?刻領(lǐng)會《?醫(yī)療事故?處理條例?》精神，?熟悉與醫(yī)?療行業(yè)有?關(guān)的法律?、法規(guī)，?增強法律?意識、安?全意識和?自我保護?意識。自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識，牢?固樹立“?質(zhì)量與安?全第一”?的觀點。?二、強?化風(fēng)險管?理，提高?風(fēng)險意識?，做到警?鐘長鳴。?要逐步?強化科室?的風(fēng)險管?理，成立?醫(yī)療質(zhì)量?風(fēng)險基金?。通過風(fēng)?險管理，?強化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識，有效?調(diào)動醫(yī)護?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進科室采?取有效措?施加強管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯及事?故。要經(jīng)?常組織典?型案例進?行討論，?做到警鐘?長鳴，在?保障病人?安全的同?時加強自?我保護。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善?醫(yī)療、質(zhì)?量管理委?員會，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級體系的?建設(shè)，加?強對醫(yī)療?、護理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。每天?檢查交接?班記錄及?運行病歷?完成情況?，臨床路?徑及按病?種付費情?況。醫(yī)療?安全不良?事件排查?。每月_?___號?前檢查核?心制度落?實情況，?檢查輸血?病歷，術(shù)?前討論，?及疑難病?歷討論等?。及時將?檢查情況?反饋，同?時檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套四?、落實三?級醫(yī)師查?房制度，?及時書寫?三級醫(yī)師?查房記錄?。將科室?醫(yī)師分組?管理。第?____?組：第二?組五、?：上級?醫(yī)師負(fù)責(zé)?檢查并監(jiān)?督醫(yī)療文?書書寫情?況，如有?缺陷，應(yīng)?負(fù)一定責(zé)?任。五?、堅持以?病人為中?心，認(rèn)真?落實執(zhí)行?各項醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床?工作要堅?持以病人?為中心，?為病人提?供溫馨、?細(xì)致、耐?心的服務(wù)?。同時要?認(rèn)真落實?執(zhí)行各項?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、?三級查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、?查對制度?、分級護?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過落實制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?六、加?強“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量?。加強?醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)訓(xùn)?練，重點?是“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，即基?本知識、?基本理論?、基本技?能；嚴(yán)肅?的態(tài)度、?嚴(yán)格的要?求、嚴(yán)密?的方法；?加強臨床?能力的培?訓(xùn)，不斷?提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量?。每月組?織___?_次業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)。每?季度組織?____?次技術(shù)操?作培訓(xùn)。?七、重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?八、正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?九、嚴(yán)?格科室新?技術(shù)準(zhǔn)入?，加強醫(yī)?療質(zhì)量考?核?？?室開展的?新技術(shù)、?新項目要?進行嚴(yán)格?的可行性?研究、審?核及風(fēng)險?評估，嚴(yán)?把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)?。對重大?及特殊手?術(shù)要監(jiān)督?上報，并?組織術(shù)前?討論。以?確保患者?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務(wù)。?第五部?分每月醫(yī)?療質(zhì)量控?制重點?____?月份：病?歷書寫和?術(shù)前討論?___?_月份：?三級查房?制度落實?交接班制?度的落實?____?月份：死?亡病例討?論和疑難?病例討論?___?_月份：?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?醫(yī)院感染?暴發(fā)的應(yīng)?急處理_?___月?份：查對?制度的落?實首診負(fù)?責(zé)制落實?____?月份：會?診制度的?落實__?__月份?：知情談?話制度的?落實__?__月份?：抗菌藥?物的合理?使用__?__月份?：臨床路?徑及按病?種付費落?實___?_月份：?醫(yī)療安全?不良事件?報告__?__月份?；新技術(shù)?準(zhǔn)入制度?落實_?___月?份：總結(jié)?全年各項?制度落實?情況，制?定下一年?工作計劃?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?活動內(nèi)容?1、運?行病歷專?項質(zhì)量檢?查情況?運行病歷?質(zhì)量綜合?檢查：每?月至少開?展一次，?至少抽取?____?份以上運?行病歷或?抽取科室?內(nèi)每位醫(yī)?師___?_份以上?運行病歷?，按照《?西平縣人?民醫(yī)院住?院病歷質(zhì)?量評價標(biāo)?準(zhǔn)》，全?面檢查運?行病歷的?書寫質(zhì)量?、各種簽?字是否及?時、各種?知情同意?書是否及?時簽訂以?及各項核?心制度的?落實情況?等內(nèi)容，?并對每一?份運行病?歷的質(zhì)量?形成總結(jié)?性評價或?點評。?（2）運?行病歷質(zhì)?量日常檢?查：病歷?質(zhì)控員不?定時隨機?檢查運行?病歷質(zhì)量?，記錄病?歷質(zhì)量檢?查記錄表?，并督查?整改情況?，納入每?月科室質(zhì)?量檢查反?饋2、?抗生素應(yīng)?用檢查?合理應(yīng)用?抗生素情?況，對治?療性應(yīng)用?抗生素病?例指證掌?握情況?3、科室?醫(yī)療安全?不良事件?的統(tǒng)計與?分析掌?握醫(yī)療安?全不良事?件報告流?程，檢查?不良事件?報告情況?及分析處?理措施。?4、檢?查臨床路?徑及按病?種付費情?況。5?、檢查輸?血病歷輸?血情況及?醫(yī)囑書寫?規(guī)范情況?6檢查?特殊檢查?及治療登?記情況?7、核心?醫(yī)療制度?專項檢查?情況檢?查術(shù)前討?論、疑難?病例討論?、交接班?記錄情況?。8、?三級醫(yī)師?授權(quán)執(zhí)行?情況的調(diào)?整與分析?檢查三?級醫(yī)師查?房記錄及?簽名情況?。9、?重大手術(shù)?及特殊手?術(shù)報告情?況10?、院感相?關(guān)指標(biāo)的?監(jiān)測和分?析檢查?院感知識?掌握情況?，定期培?訓(xùn)11?、住院超?____?天以及出?院兩周和?____?天內(nèi)再入?院患者分?析12?、質(zhì)量檢?查反饋的?問題分析?、整改及?改進效果?評估。?13、制?定下次改?進措施?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（七）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標(biāo)。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。?2.病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?，處方〈?包括精神?、麻醉處?方、引產(chǎn)?藥物〉的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時上交，?項目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?____?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護?落實；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感控?措施。?（四）加?強對臨床?路徑及按?病種付費?的管理臨?床路徑及?按病種付?費管理認(rèn)?真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及?精神，完?善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加?強學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識?，自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?。對發(fā)生?不良事件?及時上報?，分析原?因，及時?整改。?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（八）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標(biāo)。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。?2.病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)保患?者自費＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?，處方〈?包括精神?、麻醉處?方、引產(chǎn)?藥物〉的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時上交，?項目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護?落實；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6