中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(2.3)-哮病

哮病[概說(shuō)]

一、概念

哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。

臨床特征：發(fā)作時(shí)以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。

[概述]

二、別名

1、以臨床特點(diǎn)命名：呷嗽、哮吼、齁鼻合。

2、以病因特點(diǎn)命名：寒哮、熱哮、食哮、魚腥哮、鹽哮等。

三、沿革（一)《內(nèi)經(jīng)》稱為喘鳴，發(fā)病與肺有關(guān)

《素問·陰陽(yáng)別論》：“……起則熏肺，使人喘鳴”（二）《金匱要略》提出治法方藥，歸于伏飲“咳而上氣，喉中水鳴聲，射干麻黃湯主之?！薄半跎喜√担瑵M喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲?！比?、沿革

（三）《丹溪心法》首創(chuàng)哮喘之名，提出病機(jī)治則丹溪首先提出哮喘病名，病機(jī)專主于痰，治療主張未發(fā)以扶正氣為主,已發(fā)以攻邪氣為急。（四）《醫(yī)學(xué)正傳》區(qū)別哮與喘之不同：“喘以氣息言，哮以聲響言。”

四、討論范圍

1．西學(xué)中支氣管哮喘主要參考本篇辨治支氣管哮喘是由于變應(yīng)原或其他因素引起的廣泛氣道狹窄的疾病，發(fā)病率0.5～2%，與感染、吸入物、食物過(guò)敏、氣候、精神運(yùn)動(dòng)、藥物等有關(guān)，外源性屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，內(nèi)源性屬Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。

2．其他如喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增高癥等以哮喘為主證者可參本篇。[病因病機(jī)]

一、病因（二）飲食不當(dāng)（三）體虛病后素體不強(qiáng)——先天不足，腎氣虛弱病后體虛——肺氣肺陰虧虛

一、病因

上述病因，亦多兼為每次發(fā)病的誘因，如氣候突變，飲食不當(dāng)，情志勞倦，皆可誘發(fā)，其中尤以氣候因素為主。部分患者的發(fā)作還與地區(qū)、職業(yè)有關(guān)。

《癥因脈治》“哮病之因，痰飲留伏……偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)氣之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”。

二、病機(jī)

（一）病理因素以痰為主：伏痰為本病“夙根”

《丹溪心法》“哮喘主于痰”

《景岳全書》“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即作者，亦名哮喘?！?/p>

二、病機(jī)

（二）發(fā)病機(jī)理為痰氣搏結(jié)，阻于氣道，肺失宣降

《證治匯補(bǔ)》“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅寒之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。說(shuō)明了哮證的病機(jī)重點(diǎn)在于痰阻氣閉。

二、病機(jī)

（三）病位在肺系，涉及脾腎，后期及心

《諸病源候論》：“肺主氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通。”脾為生痰之源，肺為貯痰之器；肺為氣之主，腎為氣之根。（四）病理性質(zhì)有寒熱虛實(shí)的不同

1、發(fā)作期以邪實(shí)為主，但有寒熱之分。發(fā)作——痰氣閉阻——邪實(shí)

痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束——寒包火證

2、間歇期以正虛為主，但有陰陽(yáng)之別（1）病久從實(shí)轉(zhuǎn)虛

（2）虛實(shí)互為因果：因痰致虛,因虛生痰,虛中夾實(shí)肺虛氣不化津，痰濁內(nèi)生脾虛不能運(yùn)化，積濕生痰，上干于肺

3、大發(fā)作期邪實(shí)正虛并見，肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。

哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，應(yīng)用一般平喘治療而未能在24小時(shí)內(nèi)緩解者，多因感染、失水、某些吸入性病原持續(xù)存在，酸中毒，并發(fā)肺不張，氣胸等引起。

[診查要點(diǎn)]

一、診斷依據(jù)

1、多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。

2、呈反復(fù)發(fā)作性。

3、發(fā)作時(shí)有典型癥狀，喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。

4、平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。

二、病證鑒別

一、哮與喘的鑒別

1、區(qū)別：哮指聲響，喉中哮鳴有聲，是一種發(fā)作性的疾病；喘指氣息，呼吸急促困難，是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀。

2、聯(lián)系：哮必兼喘，喘未必兼哮；哮病久延可發(fā)展為經(jīng)常性的痰喘，故又可將哮列入喘證范圍。二、哮與咳喘，支飲鑒別三、相關(guān)檢查

（一）血中嗜酸性粒細(xì)胞增高，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高。外源性者血清IgE值增加顯著，痰檢有大量嗜酸粒細(xì)胞。（二）肺功能檢查發(fā)作期有關(guān)呼吸流速的全部指標(biāo)均顯著下降，重癥哮喘氣道阻塞嚴(yán)重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。（三）胸部X線檢查發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染可見肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。[辨證論治]

一、一般癥狀

二、辨證要點(diǎn)

1、辨虛實(shí)實(shí)證——新病、喘哮氣粗聲高，呼吸深長(zhǎng)，呼出為快，脈有力，體質(zhì)不虛虛證——久病，喘哮氣怯聲低，呼吸短促難續(xù)，吸入為舒，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)，體質(zhì)虛弱。

2、實(shí)證須辨寒熱，虛證須辨陰陽(yáng)三、治療原則——發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本《丹溪心法》“未發(fā)以扶正氣為主，已發(fā)以攻邪氣為急”。寒痰——溫化宣肺熱痰——清化肅肺發(fā)時(shí)攻邪治標(biāo)寒熱錯(cuò)雜——溫清并施祛痰利氣風(fēng)痰為患——祛風(fēng)滌痰正虛邪實(shí)——虛實(shí)兼顧喘脫危候——扶正救脫。三、治療原則——發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本

陽(yáng)虛—溫補(bǔ)辨其陰陽(yáng)陰虛—滋養(yǎng)平時(shí)扶正治本補(bǔ)肺區(qū)別臟腑健脾益腎

四、分證論治哮病證治---發(fā)作期1證型冷哮證熱哮證臨床表現(xiàn)主癥喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫候中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利兼癥口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷受寒易發(fā)，面色青晦口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者

苔脈舌苔白滑，脈弦緊或浮緊

舌苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑病機(jī)寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅治法宣肺散寒，化痰平喘清熱宣肺，化痰定喘例方射干麻黃湯、小青龍湯加減定喘湯、越婢加半夏湯加減

常用藥麻黃、射干、細(xì)辛、干姜、半夏、紫菀、款冬、五味子、甘草、大棗麻黃、桑白皮、黃芩、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草哮病證治---發(fā)作期2證型寒包熱哮證風(fēng)痰哮證臨床表現(xiàn)主癥喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥兼癥咯痰不爽，痰粘色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，身痛，口干欲飲，大便偏干咯痰粘膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無(wú)明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來(lái)去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作苔脈舌苔白膩、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊舌苔厚濁，脈滑實(shí)病機(jī)痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司治法解表散寒，清化痰熱祛風(fēng)滌痰，降氣平喘例方小青龍加石膏湯，厚樸麻黃湯三子養(yǎng)親湯加味常用藥麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓哮病證治---發(fā)作期3證型虛哮證喘脫危證臨床表現(xiàn)主癥喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻搧，張口抬肩，氣短息促兼癥口唇爪甲青紫，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油苔脈舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無(wú)根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑病機(jī)哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽(yáng)衰治法補(bǔ)肺納腎，降氣化痰補(bǔ)肺納腎，扶正固脫例方平喘固本湯回陽(yáng)急救湯、生脈飲常用藥黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、坎臍、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、桔皮人參、附子、甘草、山萸肉、五味子、麥冬、龍骨、牡蠣、冬蟲夏草、蛤蚧哮病證治---緩解期

證型肺脾氣虛證肺腎兩虛證臨床表現(xiàn)癥氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利兼癥痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無(wú)力，食少便溏咯痰質(zhì)粘起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累?；蛭逍臒幔E紅，口干，或畏寒肢冷，面色蒼白苔脈舌質(zhì)淡，苔白，脈濡軟舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)或舌苔淡白、質(zhì)胖，脈沉細(xì)病機(jī)哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán)，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸元，津凝為痰治法健脾益氣，補(bǔ)土生金補(bǔ)肺益腎例方六君子湯生脈地黃湯合金水六君煎常用藥黨參、白術(shù)、山藥、苡仁、茯苓、法半夏、桔皮、五味子、甘草熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮[預(yù)防調(diào)護(hù)]

一、注意保曖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。

二、根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。

三、飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶發(fā)物，煙塵異味。

四、保持心情舒暢，避免不良情緒的影響，勞逸適當(dāng)，防止過(guò)度疲勞。

五、平時(shí)可常服玉屏風(fēng)散，腎氣丸等藥物，以調(diào)護(hù)正氣，提高抗病能力。[結(jié)語(yǔ)]

1.哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。

2.病理因素以痰為主。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，治當(dāng)祛痰利氣，攻邪治標(biāo)；反復(fù)發(fā)作，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，治當(dāng)補(bǔ)正祛邪兼施。若發(fā)生喘脫危證，當(dāng)以扶正固脫為主。平時(shí)以正虛為主，當(dāng)區(qū)別肺脾氣虛和肺腎兩虛，分別予以補(bǔ)肺健脾或補(bǔ)肺益腎。

3.哮病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。部分青少年患者，隨著年齡的增長(zhǎng)，正氣漸充，腎氣日盛，再輔以藥物治療，可以終止發(fā)作，而中老年及體弱患者，