中醫(yī)內科學(2.3)-哮病

哮病[概說]

一、概念

哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。

臨床特征：發(fā)作時以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。

[概述]

二、別名

1、以臨床特點命名：呷嗽、哮吼、齁鼻合。

2、以病因特點命名：寒哮、熱哮、食哮、魚腥哮、鹽哮等。

三、沿革（一)《內經》稱為喘鳴，發(fā)病與肺有關

《素問·陰陽別論》：“……起則熏肺，使人喘鳴”（二）《金匱要略》提出治法方藥，歸于伏飲“咳而上氣，喉中水鳴聲，射干麻黃湯主之?！薄半跎喜√担瑵M喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。”三、沿革

（三）《丹溪心法》首創(chuàng)哮喘之名，提出病機治則丹溪首先提出哮喘病名，病機專主于痰，治療主張未發(fā)以扶正氣為主,已發(fā)以攻邪氣為急。（四）《醫(yī)學正傳》區(qū)別哮與喘之不同：“喘以氣息言，哮以聲響言?！?/p>

四、討論范圍

1．西學中支氣管哮喘主要參考本篇辨治支氣管哮喘是由于變應原或其他因素引起的廣泛氣道狹窄的疾病，發(fā)病率0.5～2%，與感染、吸入物、食物過敏、氣候、精神運動、藥物等有關，外源性屬Ⅰ型變態(tài)反應，內源性屬Ⅲ型變態(tài)反應。

2．其他如喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細胞增高癥等以哮喘為主證者可參本篇。[病因病機]

一、病因（二）飲食不當（三）體虛病后素體不強——先天不足，腎氣虛弱病后體虛——肺氣肺陰虧虛

一、病因

上述病因，亦多兼為每次發(fā)病的誘因，如氣候突變，飲食不當，情志勞倦，皆可誘發(fā)，其中尤以氣候因素為主。部分患者的發(fā)作還與地區(qū)、職業(yè)有關。

《癥因脈治》“哮病之因，痰飲留伏……偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時氣之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”。

二、病機

（一）病理因素以痰為主：伏痰為本病“夙根”

《丹溪心法》“哮喘主于痰”

《景岳全書》“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即作者，亦名哮喘。”

二、病機

（二）發(fā)病機理為痰氣搏結，阻于氣道，肺失宣降

《證治匯補》“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內有壅寒之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。說明了哮證的病機重點在于痰阻氣閉。

二、病機

（三）病位在肺系，涉及脾腎，后期及心

《諸病源候論》：“肺主氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通?！逼樯抵矗螢橘A痰之器；肺為氣之主，腎為氣之根。（四）病理性質有寒熱虛實的不同

1、發(fā)作期以邪實為主，但有寒熱之分。發(fā)作——痰氣閉阻——邪實

痰熱內郁，風寒外束——寒包火證

2、間歇期以正虛為主，但有陰陽之別（1）病久從實轉虛

（2）虛實互為因果：因痰致虛,因虛生痰,虛中夾實肺虛氣不化津，痰濁內生脾虛不能運化，積濕生痰，上干于肺

3、大發(fā)作期邪實正虛并見，肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。

哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘急性嚴重發(fā)作時，應用一般平喘治療而未能在24小時內緩解者，多因感染、失水、某些吸入性病原持續(xù)存在，酸中毒，并發(fā)肺不張，氣胸等引起。

[診查要點]

一、診斷依據(jù)

1、多與先天稟賦有關，家族中可有哮病史。

2、呈反復發(fā)作性。

3、發(fā)作時有典型癥狀，喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。

4、平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。

二、病證鑒別

一、哮與喘的鑒別

1、區(qū)別：哮指聲響，喉中哮鳴有聲，是一種發(fā)作性的疾??；喘指氣息，呼吸急促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。

2、聯(lián)系：哮必兼喘，喘未必兼哮；哮病久延可發(fā)展為經常性的痰喘，故又可將哮列入喘證范圍。二、哮與咳喘，支飲鑒別三、相關檢查

（一）血中嗜酸性粒細胞增高，如并發(fā)感染可有白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細胞比例增高。外源性者血清IgE值增加顯著，痰檢有大量嗜酸粒細胞。（二）肺功能檢查發(fā)作期有關呼吸流速的全部指標均顯著下降，重癥哮喘氣道阻塞嚴重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。（三）胸部X線檢查發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。[辨證論治]

一、一般癥狀

二、辨證要點

1、辨虛實實證——新病、喘哮氣粗聲高，呼吸深長，呼出為快，脈有力，體質不虛虛證——久病，喘哮氣怯聲低，呼吸短促難續(xù)，吸入為舒，脈沉細或細數(shù)，體質虛弱。

2、實證須辨寒熱，虛證須辨陰陽三、治療原則——發(fā)時治標，平時治本《丹溪心法》“未發(fā)以扶正氣為主，已發(fā)以攻邪氣為急”。寒痰——溫化宣肺熱痰——清化肅肺發(fā)時攻邪治標寒熱錯雜——溫清并施祛痰利氣風痰為患——祛風滌痰正虛邪實——虛實兼顧喘脫危候——扶正救脫。三、治療原則——發(fā)時治標，平時治本

陽虛—溫補辨其陰陽陰虛—滋養(yǎng)平時扶正治本補肺區(qū)別臟腑健脾益腎

四、分證論治哮病證治---發(fā)作期1證型冷哮證熱哮證臨床表現(xiàn)主癥喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫候中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利兼癥口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷受寒易發(fā)，面色青晦口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者

苔脈舌苔白滑，脈弦緊或浮緊

舌苔黃膩、質紅，脈滑數(shù)或弦滑病機寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅治法宣肺散寒，化痰平喘清熱宣肺，化痰定喘例方射干麻黃湯、小青龍湯加減定喘湯、越婢加半夏湯加減

常用藥麻黃、射干、細辛、干姜、半夏、紫菀、款冬、五味子、甘草、大棗麻黃、桑白皮、黃芩、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草哮病證治---發(fā)作期2證型寒包熱哮證風痰哮證臨床表現(xiàn)主癥喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥兼癥咯痰不爽，痰粘色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干咯痰粘膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作苔脈舌苔白膩、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊舌苔厚濁，脈滑實病機痰熱壅肺，復感風寒，客寒包火，肺失宣降痰濁伏肺，風邪引觸，肺氣郁閉，升降失司治法解表散寒，清化痰熱祛風滌痰，降氣平喘例方小青龍加石膏湯，厚樸麻黃湯三子養(yǎng)親湯加味常用藥麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓哮病證治---發(fā)作期3證型虛哮證喘脫危證臨床表現(xiàn)主癥喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮哮病反復久發(fā)，喘息鼻搧，張口抬肩，氣短息促兼癥口唇爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油苔脈舌質淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數(shù)脈細數(shù)不清，或浮大無根，舌質青黯，苔膩或滑病機哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽衰治法補肺納腎，降氣化痰補肺納腎，扶正固脫例方平喘固本湯回陽急救湯、生脈飲常用藥黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、坎臍、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、桔皮人參、附子、甘草、山萸肉、五味子、麥冬、龍骨、牡蠣、冬蟲夏草、蛤蚧哮病證治---緩解期

證型肺脾氣虛證肺腎兩虛證臨床表現(xiàn)癥氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴短氣息促，動則為甚，吸氣不利兼癥痰多質稀，色白，自汗，怕風，常易感冒，倦怠無力，食少便溏咯痰質粘起沫，腦轉耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，或畏寒肢冷，面色蒼白苔脈舌質淡，苔白，脈濡軟舌質紅少苔，脈細數(shù)或舌苔淡白、質胖，脈沉細病機哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運無權，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸元，津凝為痰治法健脾益氣，補土生金補肺益腎例方六君子湯生脈地黃湯合金水六君煎常用藥黨參、白術、山藥、苡仁、茯苓、法半夏、桔皮、五味子、甘草熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮[預防調護]

一、注意保曖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。

二、根據(jù)身體情況，作適當?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強體質，提高抗病能力。

三、飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶發(fā)物，煙塵異味。

四、保持心情舒暢，避免不良情緒的影響，勞逸適當，防止過度疲勞。

五、平時可常服玉屏風散，腎氣丸等藥物，以調護正氣，提高抗病能力。[結語]

1.哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。

2.病理因素以痰為主。發(fā)時以邪實為主，治當祛痰利氣，攻邪治標；反復發(fā)作，由實轉虛，治當補正祛邪兼施。若發(fā)生喘脫危證，當以扶正固脫為主。平時以正虛為主，當區(qū)別肺脾氣虛和肺腎兩虛，分別予以補肺健脾或補肺益腎。

3.哮病的預后與轉歸。部分青少年患者，隨著年齡的增長，正氣漸充，腎氣日盛，再輔以藥物治療，可以終止發(fā)作，而中老年及體弱患者，