兒童肘關(guān)節(jié)骨折的X線診斷【完整版】PPT

兒童肘關(guān)節(jié)骨折的X線診斷骨折機(jī)制過度外翻四個(gè)常見問題關(guān)節(jié)積液？對位正常？骨化中心正常？隱性骨折？關(guān)節(jié)積液/脂肪墊征脂肪墊征脂肪墊征陰性—不可能有重大的關(guān)節(jié)損傷脂肪墊征陽性但無骨折線應(yīng)視為隱性骨折.

對位橈肱線和肱骨前線是診斷肘關(guān)節(jié)骨折和脫位的有力助手。橈肱線不管體位如何，橈骨頸中線必定通過肱骨小頭，因?yàn)闃锕切☆^與肱骨小頭形成關(guān)節(jié)橈骨脫位則關(guān)系改變。

橈肱線

肱骨前線

側(cè)位肱骨前緣線通過肱骨小頭中1/3。髁上骨折時(shí)由于骨折遠(yuǎn)端向后彎曲，該線常通過肱骨小頭前1/3或前方。肱骨前線年齡不同，肱骨前線均通過肱骨小頭中1/3肱骨前線肱骨前線通過肱骨小頭前1/3提示髁上骨折

六個(gè)骨化中心

肱橈兩小頭，內(nèi)上髁滑車，鷹嘴外上髁1-3-5-7-9-11滑車骨骺滑車有兩個(gè)或更多骨化中心，呈碎裂狀

攝影技術(shù)

錯誤位置1肩關(guān)節(jié)位置高于肘關(guān)節(jié)2腕關(guān)節(jié)低于肘關(guān)節(jié)

常見肘關(guān)節(jié)骨折髁上骨折>60%外側(cè)髁骨折10-20%內(nèi)上髁骨折10%橈骨頸骨折鷹嘴骨折髁上骨折

外側(cè)髁骨折

內(nèi)上髁撕脫性骨折內(nèi)上髁投影在肘關(guān)節(jié)后方。

撕脫時(shí)向遠(yuǎn)側(cè)/向前側(cè)內(nèi)上髁位于關(guān)節(jié)外，骨折時(shí)不會出現(xiàn)脂肪墊征正常內(nèi)上髁投影于后方另外有什么？橈骨小頭脫位和鷹嘴骨折內(nèi)上髁撕脫性骨折80%發(fā)生在青春早期的男孩急性骨折常由于摔倒時(shí)手臂伸直外翻或扳手腕，慢性者為少年運(yùn)動員（少棒肘）

這種應(yīng)力性損傷機(jī)制同樣可導(dǎo)致肱骨小頭的骨軟骨炎。內(nèi)上髁撕脫性骨折50%內(nèi)上髁撕脫伴肘關(guān)節(jié)脫位，此時(shí)撕脫的內(nèi)上髁可以嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)，對每一個(gè)肘關(guān)節(jié)脫位病人，首先要問自己：內(nèi)上髁在哪？內(nèi)上髁撕脫性骨折肘關(guān)節(jié)復(fù)位后，撕脫內(nèi)上髁可以自動復(fù)位，但也可以仍位于關(guān)節(jié)內(nèi)損害關(guān)節(jié)面。所以肘關(guān)節(jié)復(fù)位后仍需仔細(xì)觀察。即使沒脫位，肘關(guān)節(jié)極度外翻關(guān)節(jié)腔暫時(shí)開放使撕脫內(nèi)上髁嵌入關(guān)節(jié)腔，正位容易漏診?？梢哉`認(rèn)為滑車的骨化中心。內(nèi)上髁撕脫性骨折伴有肘關(guān)節(jié)脫位者軟組織損傷較明顯內(nèi)上髁撕脫性骨折嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)上髁撕脫性骨折正位：內(nèi)上髁與滑車骨化中心重疊側(cè)位：內(nèi)上髁位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)內(nèi)上髁撕脫性骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位，未嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)上髁撕脫性骨折，軟組織腫脹明顯提示曾經(jīng)有肘關(guān)節(jié)脫位橈骨近段骨折

成人骨折常累及橈骨頭關(guān)節(jié)面，兒童常為橈骨頸，因?yàn)楦慎慷颂幱谒苄椭卸∪?，通常為SalterHarrisII型骨折，無移位時(shí)易漏診。橈骨近段骨折

50%的橈骨頸骨折和橈骨頭脫位合并其他損傷，最常見的是鷹嘴骨折。

當(dāng)橈骨小頭骨化中心很小時(shí)，小頭滑脫易漏診橈骨頸骨折/傾斜勿將滑車骨化中心當(dāng)作關(guān)節(jié)內(nèi)碎片橈骨小頭滑脫/尺骨鷹嘴骨折橈肱線？橈骨小頭脫位

可輕可重，常伴鷹嘴骨折Monteggia骨折：橈骨小頭脫位伴尺骨近段骨折，尺骨骨折也可以位于中遠(yuǎn)段牽拉肘5歲以前將橈骨小頭固定于尺骨的環(huán)形韌帶與橈骨頸連接松弛，當(dāng)前臂被牽拉時(shí)，橈骨小頭向遠(yuǎn)側(cè)移位，環(huán)狀韌帶滑過橈骨小頭，嵌入關(guān)節(jié)。X線無異常。將前臂旋前可復(fù)位。有時(shí)拍標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片時(shí)可復(fù)位。鷹嘴骨折鷹嘴骨折較成人少見，常伴發(fā)于橈骨頸骨折、橈骨小頭脫位勿將骨化中心誤認(rèn)為骨折生長線與骨折線方向不同鷹嘴骨折，注意后緣皮質(zhì)正常鷹嘴骨化中心，橈骨頸骨折數(shù)例鷹嘴骨折

小結(jié)

兒童肘關(guān)節(jié)讀片要點(diǎn)：注意移位輕微的髁上骨折注意外側(cè)髁骨折注意橈骨小頭滑脫注意橈骨小頭脫位內(nèi)上髁在哪？看看兩幅圖左圖：內(nèi)上髁？診斷？右圖:診斷？左：橈骨小頭脫位右：橈骨小頭脫位伴鷹嘴骨折脂肪墊征陽性提示關(guān)節(jié)積血正常外上髁橈骨頸骨折/尺骨鷹嘴骨折8歲男孩摔倒1.關(guān)節(jié)積液：前脂肪墊2.對位:橈肱線未通過肱骨小頭-脫位3.骨化中心：正常位置4.鷹嘴骨折-非骨化中心八歲男孩1.內(nèi)上髁撕脫性骨折

2.內(nèi)側(cè)軟組織明顯腫脹，提示脫位自行復(fù)位和損傷較重，可能有橈骨小頭/冠狀突的骨折兒童肘關(guān)節(jié)骨折的診斷小兒肘部損傷涉及肱骨遠(yuǎn)端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見。兒童常見肘部損傷常見損傷肱骨髁上骨折60%肱骨外上髁骨折15%肱骨內(nèi)上髁骨折10%橈骨頸或橈骨頭骨折8%較少見損傷肘關(guān)節(jié)脫位肱骨髁間骨折鷹嘴骨折Monteggia骨折（孟氏骨折）骨骺完全分離(少見)3個(gè)特征性的肘部損傷肱骨髁上骨折肱骨前線淚滴征脂肪墊征（八字征）肱骨外上髁骨折橈骨肱骨小頭線肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折骨化中心肱骨前線

肱骨前線是側(cè)位觀定位線，沿肱骨干皮質(zhì)前劃線與肱骨小頭中1/3相交。

正常的淚滴見于鷹嘴窩和冠突窩皮質(zhì)聚合處（黑箭）。

正常前脂肪墊

(白箭頭）。

肱骨髁上骨折

骨遠(yuǎn)段淚滴破裂（白箭頭），髁上骨折常使該淚滴變形。肱骨髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小頭位于肱骨前線后方，未見骨折線時(shí)，這是骨折存在的重要線索。

肘后脂肪墊(白箭）。髁上骨折–正位片雖然稱為肱骨髁上骨折，骨折實(shí)際上橫貫肱骨髁，不在髁上。因此，更合適的術(shù)語應(yīng)是經(jīng)肱骨髁骨折，即屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而非關(guān)節(jié)外骨折。脂肪墊征脂肪墊征（fatpadsign），又稱為帆船征（Sailingsign），八字征，肘關(guān)節(jié)的間接骨折征（dilmann）。正常肘關(guān)節(jié)側(cè)位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密相鄰，后方脂肪墊被三頭肌壓入鷹嘴窩內(nèi)，故不能顯影于肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上。肘部發(fā)生損傷，于關(guān)節(jié)內(nèi)積液或出血，關(guān)節(jié)囊腫脹，前或／和后脂肪墊顯影于照片上，稱脂肪墊征陽性。脂肪墊征見于肱骨髁上和外上髁骨折，出現(xiàn)脂肪墊征陽性時(shí)，即使未見明確骨折線，亦應(yīng)夾板固定、隨訪。正常脂肪墊脂肪墊征陽性圖中箭頭所指透亮區(qū)即為脂肪墊影像，由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，使關(guān)節(jié)滑膜，脂肪墊被推移，在側(cè)位片上出現(xiàn)象“船帆”狀，或是說“八”字狀影像。脂肪墊征陽性脂肪墊征陽性18個(gè)月小孩微細(xì)的髁上骨折。肱骨小頭骨化中心(白箭)相對于肱骨前線后移。肘后脂肪墊(黑線)及不明顯的前脂肪墊帆征可見。脂肪墊征陽性1月后復(fù)查攝片肱骨髁部見層狀骨膜反應(yīng)（白箭），此征象系骨質(zhì)損傷后的修復(fù)改變，證實(shí)初診肱骨髁部局部骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂模糊亦是輕微骨折的一種征象。在肘關(guān)節(jié)損傷的x線征象中，出現(xiàn)以下征象時(shí)，均應(yīng)考慮有髁上輕微骨折的可能：肘關(guān)節(jié)腫脹脂肪墊征陽性正位像骨皮質(zhì)成角、皺折或呈小波浪狀改變側(cè)位像髁部“x”形皮質(zhì)（淚滴）斷裂成角局部骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂模糊肱骨外上髁骨折

骨折遠(yuǎn)端往往包括整個(gè)肱骨外上髁、肱骨小頭骨骺、臨近的肱骨滑車一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干骺端骨質(zhì)。肱骨小頭線

用于檢查外上髁骨折，大部分患者骨折清晰可見

沿橈骨干軸線畫線應(yīng)與橈骨小頭中央相交，正惻位均存在該線肱骨外上髁骨折側(cè)髁骨折累及肱骨遠(yuǎn)段骨骺大部分，骨折明顯移位(白箭)。肱骨外上髁骨折細(xì)微骨折僅累及肱骨遠(yuǎn)段骨骺很薄的一部分。當(dāng)骨折完全通過骨骺線時(shí)，僅見肱骨小頭相對于肱橈小頭線排列紊亂。肱骨外上髁骨折如骨折不移位肱橈小頭線正常，骨折僅有的線索可能是脂肪墊征。雖然檢查外上髁骨折最有用，但肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)肱橈小頭線亦斷裂，而髁上骨折時(shí)該線完整。肱橈小頭線變化模式A.正常。B.外上髁骨折肱橈小頭線斷裂。C.肘關(guān)節(jié)脫位。D.髁上骨折肱橈小頭線完整。

A正常B外上髁骨折C脫位D髁上骨折肘部骨化中心肱骨遠(yuǎn)端、尺橈骨近端6個(gè)骨化中心排列順序–CRITOE：C–capitellum肱骨小頭（1year，1–8months）R–radialhead橈骨小頭（3years，3–6yearsI–internal(medial)epicondyle內(nèi)上髁（5years，3–7years）T–trochlea滑車（7years，7–10years）O–olecranon鷹嘴（9years，8–10years）E–external(lateral)epicondyle外上髁（11years，11–12years）骨骺線閉合年齡14–17years，內(nèi)上髁愈合15–18years骨化中心大概出現(xiàn)于每一奇數(shù)年齡–1,3,5,7,9和11歲

骨化中心圖示C–capitellum肱骨小頭R–radialhead橈骨小頭I–internal(medial)epicondyle內(nèi)上髁T–trochlea滑車O–olecranon鷹嘴E–external(lateral)epicondyle外上髁骨化中心圖示6歲小孩肘部骨化中心：1）肱骨小頭（3–8m）2）橈骨小頭（3–6y）3）內(nèi)上髁骨化中心（3–7y）兒童肘部第3常見骨折-內(nèi)上髁骨折

CRITOE有很大的臨床意義，特別是撕脫的內(nèi)上髁陷入肘關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)。

內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)示意圖屈肌腱牽拉引起內(nèi)上髁撕脫骨折，當(dāng)關(guān)節(jié)囊撕裂時(shí)，內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)。內(nèi)上髁骨折-撕脫內(nèi)上髁撕脫骨折時(shí)，骨化中心從它臨近肱骨遠(yuǎn)端的正常位置移位，撕脫骨片可輕微到顯著移位，與對側(cè)對比有助于判斷移位。內(nèi)上髁撕脫骨折、移位輕微移位顯著移位內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)腔大部分患者損傷在關(guān)節(jié)外不存在脂肪墊征，一些患者關(guān)節(jié)囊撕裂，內(nèi)上髁可陷入關(guān)節(jié)腔，并迅速成為關(guān)節(jié)內(nèi)異常骨塊。內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)腔15歲小孩內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)腔(白箭)

內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)腔11歲小孩，關(guān)節(jié)腔內(nèi)兩個(gè)骨化影，為滑車和陷入的內(nèi)上髁。(箭頭)內(nèi)上髁陷入的表現(xiàn)依賴于年齡內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)（圖中分別為7歲，12歲，17歲）

表現(xiàn)依賴于患者的年齡和骨化中心三個(gè)重要解剖定位肱骨前線用于髁上骨折（脂肪墊征，淚滴征）橈肱小頭線用于外上髁骨折肘部骨化中心的排列順序用于內(nèi)上髁骨折

Monteggia

骨折（孟氏骨折）尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位多來源于間接暴力，即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側(cè)或背側(cè)、橈側(cè)成角，暴力繼續(xù)作用