社區(qū)健康管理-社區(qū)健康管理概述

社區(qū)健康管理課程名稱：健康管理學(xué)請輸入標題內(nèi)容三維目標知識目標能力目標思政目標掌握社區(qū)健康管理發(fā)展趨勢熟悉社區(qū)健康管理相關(guān)內(nèi)容能解讀社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略能勝任社區(qū)健康管理工作關(guān)注社區(qū)需要特殊健康管理人群，及時給以幫助到社區(qū)開展志愿者服務(wù)，例如為社區(qū)人群免費進行血壓、血糖、

血脂等測量及根據(jù)測量結(jié)果給出相應(yīng)干預(yù)建議了解社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略目錄010203社區(qū)健康管理概念社區(qū)健康管理發(fā)展趨勢社區(qū)健康管理的重大意義04社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略社區(qū)健康管理概念01一、社區(qū)健康管理概念社區(qū)、健康、管理

是基于管理理論和新健康理念對社區(qū)健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測、預(yù)防、維護和發(fā)展個人和家庭技能的全過程。

實施社區(qū)健康管理是變被動的疾病治療為主動的健康管理質(zhì)的飛躍。

社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高社會公平性、發(fā)揚社區(qū)能動性、最大力度解決民生問題的全方位優(yōu)勢。社區(qū)健康管理的發(fā)展趨勢02二、社區(qū)健康管理的發(fā)展趨勢（一）國際發(fā)展趨勢1．萌芽期1978年，WHO和聯(lián)合國兒童基金會在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開了國際初級衛(wèi)生保健會議（PHC簡稱阿拉木圖會議）。2．形成期1994年西太區(qū)會員國批準了題為“健康新地平線”的政策框架?！敖】敌碌仄骄€”提出有關(guān)衛(wèi)生政策的長遠觀點，旨在為制定和計劃21世紀的未來政策方向起推動作用。它建議按三個方面來安排和調(diào)撥衛(wèi)生資源：準備生命、保護中青年的生命、提高老年人的生活質(zhì)量。3．發(fā)展期21世紀人人健康戰(zhàn)略的總目標和具體指標。（1）總目標1）提高全體人民的期望壽命和生活質(zhì)量；2)改善國家間和國家內(nèi)部的健康公平；3)建立和完善使人人享有可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生保健體制與服務(wù)。（2）兩項政策性目標來實現(xiàn)總目標1）使健康成為人類發(fā)展的核心；2）發(fā)展可持續(xù)的衛(wèi)生保健體制以期滿足人民的需要；重要的問題在于認識到健康不能脫離人類和社會的發(fā)展而孤立地發(fā)展。（二）國內(nèi)發(fā)展

1．萌芽期1997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》作出了決定，要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。這是中國社區(qū)健康管理的開始。2．形成期

國家勞動和社會保障部在2005年10月正式推出“健康管理師”這一新的職業(yè)，說明我國政府已經(jīng)意識到健康管理的重要性和必要性。3．發(fā)展期

胡錦濤總書記在十七大報告中關(guān)于衛(wèi)生工作的重要指示，標志著衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的春天已經(jīng)到來。國家要從全局來考慮衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，把人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為歷史使命，使之服務(wù)于社會主義和諧社會建設(shè)的偉大目標。

最近國家衛(wèi)生部提出實施“健康中國2020”戰(zhàn)略。

健康護小康，小康看健康三步走戰(zhàn)略（陳竺部長）

2010年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度，進入實施全民基本衛(wèi)生保健國家行列2015年，進入發(fā)展中國家前列地位2020年，保持發(fā)展中國家前列地位，東部地區(qū)和中西部地區(qū)部分城鄉(xiāng)接近或達到中等發(fā)達國家水平2008年10月發(fā)改委正式公布新醫(yī)改方案

指導(dǎo)思想：

從我國國情出發(fā)，借鑒國際有益經(jīng)驗，著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題。

堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機制，鼓勵社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧。社區(qū)健康管理的重大意義03三、社區(qū)健康管理的重大意義1．發(fā)展社區(qū)健康管理是全面建設(shè)小康社會、堅持黨的基本路線和改革開放的方針政策，堅持全心全意為人民服務(wù)宗旨的具體體現(xiàn)。醫(yī)療保障體系公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系藥品供應(yīng)保障體系醫(yī)療管理機制運營機制籌資投入

監(jiān)管機制人力資源定價機制信息技術(shù)立法保障公立醫(yī)院管理制度基本藥物制度健康管理2．健康管理是從上游解決民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措。

慢性病威脅和醫(yī)療負擔(dān)加重是引發(fā)當(dāng)前健康管理“熱潮”的直接原因和最大需求。

只有實施戰(zhàn)略前移（從疾病發(fā)生的“上游”入手，即對疾病發(fā)生的危險因素實行有效地控制與管理，從以病人為中心轉(zhuǎn)向健康/亞健康人群為中心）和重心下移（即將衛(wèi)生防病工作的重點放在社區(qū)、農(nóng)村和家庭），才是解決民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措。3.增強企業(yè)核心競爭力

企業(yè)健康管理能降低企業(yè)總醫(yī)療保健費用。美國的企業(yè)健康管理經(jīng)驗表明：健康管理對于任何企業(yè)及個人都有這樣一個秘密，即90％和10％。具體地說就是90％的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費用降到原來的10％。

企業(yè)健康管理能大大減少員工因患病或健康事假而帶來的間接經(jīng)濟損失。

企業(yè)健康管理是一項吸引優(yōu)秀員工的福利項目。4．發(fā)展社區(qū)健康管理是社區(qū)群眾越來越迫切的需要WHO認為所有就診病人中，只有10％左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中80—90％以上的基本健康問題，可以通過以訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生和社區(qū)健康管理師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員來解決。出現(xiàn)疾病癥狀的危險人群

只有危險因素但沒有生病的人群沒有已知危險因子的人群

疾病管理

生活方式管理

健康管理人群健康管理5.發(fā)展社區(qū)健康管理有利于適應(yīng)疾病譜改變的需要2006年衛(wèi)生部公布的全國城鄉(xiāng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙等發(fā)病率均比上一年度大幅度上升。

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的健康公式（健康=15%遺傳+10%社會因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式）也明確顯示，影響健康的主要因素是生活方式，而生活方式不當(dāng)引起的疾病是可以通過健康管理有效地預(yù)防的。為幸福生活拼命工作，賺錢買好房子、車子、高的社會地位；長期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負荷工作:缺乏運動成為一代人的生活方式；隨著經(jīng)濟的發(fā)達，越來越多人超重、肥胖，血脂異常，糖尿病、高血壓等老年性疾病呈現(xiàn)了年輕化趨勢心腦血管病猝死不鮮舉例………高質(zhì)量生活目標努力掙錢的生活方式精神壓力飲食不合理體力活動來自上級壓力來自競爭壓力來自市場壓力出門坐車回家乘電梯一天以坐為主工作餐飲為主不按時用餐膳食結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢治病需要花錢預(yù)防

疾病預(yù)防與控制成為健康產(chǎn)業(yè)的一個市場需求健康管理服務(wù)05年8月46歲的著名演員高秀敏在家突發(fā)心臟病去世；05年7月2日特型演員古月突發(fā)心肌梗塞搶救無效去世；06年12月相聲大師馬季在家中突發(fā)心肌梗塞幸去世；07年6月相聲大師候耀文在家中突發(fā)心肌梗塞去世拿什么來拯救你尚年輕的生命！造成猝死的主因1、工作壓力大：精神壓力導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，殃及睡眠和食欲；

2、同時成為高血壓、頸椎病、糖尿病、心血管病高發(fā)人群。

3、生活都不規(guī)律，為了熬夜就抽煙，加劇了心腦血管病發(fā)生。

4、經(jīng)常吃快餐，不健康飲食。

社會中堅層的發(fā)病“同本不同標”，病情各異，病根就是：

高強度腦力勞動+運動缺乏+營養(yǎng)不均衡+精神壓力＝生活方式疾病

社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略04四、社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，社會關(guān)注，形成國家和人民共同發(fā)展社區(qū)健康管理的景愿。

在黨的十七大報告中，胡錦濤總書記對深化衛(wèi)生改革與發(fā)展、完善國民健康政策，提高全民健康水平，指明了目標和方向。要求我們應(yīng)當(dāng)始終堅持衛(wèi)生工作為人民健康服務(wù)的方針，把追求人人享有健康作為矢志不渝的奮斗目標。（二）構(gòu)建基本衛(wèi)生健康保健模式，探討特色社區(qū)健康管理模式，可持續(xù)發(fā)展社區(qū)健康管理事業(yè)。1．基本衛(wèi)生健康保健模式。

日前，作者提出了基本衛(wèi)生健康保健模式——“54321”模式。該模式的構(gòu)架是：5定即定首診醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和費用、服務(wù)人群；4付即政府、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和個人四方付費；3督即政府、居民、社會（第三方）進行監(jiān)督；2轉(zhuǎn)即首診醫(yī)療機構(gòu)和綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診；1考即1年1次考核。2．探索特色社區(qū)健康管理模式。

（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和綜合性醫(yī)院的聯(lián)盟模式該模式由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供健康狀況信息，并進行健康狀況評估預(yù)測，建立健康檔案并進行動態(tài)管理，綜合性醫(yī)院實施設(shè)計健康指導(dǎo)方案并進行評價；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和綜合性醫(yī)院保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道，并進行附加的健康管理服務(wù)。

該模式由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供健康狀況信息，并進行健康狀況評估預(yù)測，建立健康檔案并進行動態(tài)管理，健康體檢中心提供設(shè)計健康指導(dǎo)方案并進行評價；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和健康體檢中心保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道，并進行附加的健康管理服務(wù)。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和健康體檢中心的聯(lián)盟模式（3）綜合性社區(qū)健康管理模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、健康體檢中心、健康管理中心和綜合性醫(yī)院構(gòu)建聯(lián)盟，各個機構(gòu)各負其責(zé)，各盡所能，為社區(qū)健康管理共同出力。（三）社區(qū)健康管理基本內(nèi)容1、建立健康檔案和進行有效管理的意義建立個人和家庭健康檔案是社區(qū)健康服務(wù)的依據(jù)。建立個人和家庭健康檔案是對社區(qū)居民進行動態(tài)管理的最好工具。個人和家庭健康檔案是醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。個人和家庭健康檔案的電腦化管理可使資料地域化和全球化，尤其是使資料可以進行廣泛地應(yīng)用。2、主要內(nèi)容個人健康檔案主要內(nèi)容基本資料：（1）人口學(xué)資料：如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、民族、社會經(jīng)濟狀況等；（2）健康行為資料：如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、行為、運動、就醫(yī)行為等；（3）臨床資料：如過去史、家族史、個人史(藥物過敏、月經(jīng)史等)、各種檢查結(jié)果、心理評估等資料。問題目錄(1)所記錄的問題是指過去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€要影響病人健康的異常情況，可以是明確的或不明確的診斷，可以是無法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果，也可以是社會、經(jīng)濟、心理、行為問題(如失業(yè)、喪偶、異常行為等)。(2)問題目錄常以表格的形式記錄，將確認后的問題按發(fā)生的年代順序逐一編號記入表中，分主要問題目錄和暫時性問題目錄，前者多列慢性問題及尚未解決的問題，后者則列急性問題.問題描述及問題進展記錄問題描述將問題表中的每一問題依序號逐一以“S-O-A-P”的形式進行描述。S：病人的主觀資料（subjectdata）：O：客觀資料（objectivedata）：A：評估（assessment）：P：計劃(plan)：周期性健康檢查記錄周期性健康檢查記錄內(nèi)容包括有計劃地健康普查（如測血壓、乳房檢查、胃鏡檢查、尿液檢查等），計劃免疫（預(yù)防免疫接種等）和健康教育。會診和轉(zhuǎn)診記錄特殊檢查等記錄將實驗檢查等結(jié)果登記或粘貼以利備查。保健記錄（1）老年保健適用于60歲以上的老年人。（2）兒童保健適用于7歲以下的兒童。（3）婦女保健適用于20歲以上的未婚女性。家庭健康檔案（1）家庭基本資料：家庭基本資料包括家庭住址、人數(shù)及每個人基本資料，建檔醫(yī)生和護土姓名，建檔日期等。（2）家系圖：家系圖以繪圖的方式表示家庭結(jié)構(gòu)及各成員的健康和社會資料，是簡明的家庭綜合資料，其使用符號有一定的格式。（3）家庭衛(wèi)生保健記錄：記錄家庭環(huán)境的衛(wèi)生狀況、居住條件、生活起居方式，是評價家庭功能、確定健康狀況的參考資料。（4）家庭評估資料：包括對家庭結(jié)構(gòu)、功能、家庭生活周期等的評價。需要進行家庭評估的狀況1、病患頻頻地因非特異性的癥狀來求診：如頭痛、背痛、腹痛、疲勞、失眠等，特別是沒有器質(zhì)性病變的時間。2、過度利用醫(yī)療保健機構(gòu)（資源利用過度）或每個家庭成員都經(jīng)常就診。3、處理慢性病時遭遇難題，如高血壓維持藥物的順從性不佳，糖尿病及嚴重氣喘發(fā)作頻繁等。4、“漣漪”效應(yīng)（rippleeffect）:不同的成員出現(xiàn)同樣的嚴重疾病的癥狀或家中接連出現(xiàn)嚴重的疾病。5、情緒及行為方面的問題。6、配偶間的問題（婚姻及性問題）。7、“代罪羔羊”或“三角關(guān)系”(triangulation),即將家中未解決的壓力以情緒轉(zhuǎn)移的狀況移至家庭中成員。如小孩。8、與生活方式及環(huán)境因素有因果關(guān)系的疾病，如酒精性肝病、情緒性消化道潰瘍等。9、促進健康與預(yù)防疾病的活動，包括預(yù)防接種、遺傳咨詢及營養(yǎng)指導(dǎo)等。10、家庭發(fā)展階段因預(yù)期問題而產(chǎn)生的焦慮，如嬰兒的誕生及照顧、青春期、中年危機、空巢癥候群等。11、危機。包括喪失家庭成員、失業(yè)、意外、死亡、戰(zhàn)爭、分離等。家庭功能的APGAR問卷A：Adaptation（適應(yīng)度），即家庭面臨危機或壓力時，內(nèi)在與外在資源的使用情況，以及使用后解決問題的力度。

P：Partnership（合作度），指家庭成員對問題的決定權(quán)以及責(zé)任的共享情況。

G：Growing（發(fā)展?fàn)顩r），即家庭成員間經(jīng)過相互支持而達到生理、心理和社會適應(yīng)方面的成熟與自我實現(xiàn)。

A：Affection（感情問題），指家庭各成員間相互關(guān)愛的狀況和程度。