腎病臨床路徑

腎病科中醫(yī)臨床路徑內三科腎病臨床路徑目錄一、IgA腎病二、慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）三、糖尿病腎病早中期臨床路徑四、糖尿病腎病晚期臨床路徑IgA腎病臨床路徑路徑說明：本路徑適合于診斷為IgA腎病的患者一、第一診斷為IgA腎?。↖CD-10編碼:N02.801）（二）診斷依據疾病診斷（1）西醫(yī)診斷標準：根據中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著或修訂的《臨床診療指南—腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會主編，第1版，人民衛(wèi)生出版社《《臨床技術操作規(guī)范—腎臟病學分冊〉》中華醫(yī)學會主編，第1版，人民軍醫(yī)出版社出版《〈腎臟病學》王海燕主編，第3版，人民衛(wèi)生出版社）進行診斷。（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局'十一五'重點?？茀f(xié)作組腎風（IgA腎病）診療方案”及中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內科常見病診療指南》（ZYYXH/T100-2008。?診斷明確，第一診斷為腎風（IgA腎病。?患者適合并接受臨床路徑治療。（四）標準住院日為＜14天。（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合IgA腎病》ICD-10編碼：N02.801）的患者。2?患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。（七）入院檢查項目必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血（2）尿紅細胞形態(tài)分析、24小時尿蛋白定量—168—肝功能，腎功能、血糖、血脂、電解質僅供個人學習參考僅供個人學習參考僅供個人學習參考（4）內生肌酐清除率（Ccr）或eGFR（5）凝血功能（6）蛋白電泳（7）免疫指標（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO、CRP、ESR（8）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）（9）腹部超聲、胸部X線片、心電圖（10）腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型2?可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如ANCA、抗GBM抗體、HLA—B27、尿微量蛋白分析、尿NAG酶、尿滲透壓、超聲心動圖、雙腎ECT、雙腎血管彩超或CT/MRI、甲狀腺功能、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標志物、血型、骨髓穿刺、電測聽、檢眼鏡和裂隙燈檢查等。已明確為IgA腎病，如果病情變化需要，可再次行腎穿刺。（八）治療方案1?選擇口服a-酮酸片、尿毒清顆粒、金水寶膠囊改善腎功能治療。2?合并貧血可以選擇重組人紅細胞生成素，根據貧血三項可以選擇蔗糖鐵，葉酸片，維生素B12等。?合理選擇中藥注射液靜脈滴注。其他療法。5?內科基礎治療。6.護理：合理施護。（九）出院標準1?病情穩(wěn)定，主要癥狀有所改善。沒有需要住院治療的并發(fā)癥。初步形成具有中醫(yī)特色的個體化治療方案。（十）有無變異及原因分析1?若出現尿蛋白增多、腎病理有活動性表現，需要使用糖皮質激素和/或細胞毒類藥物的患者，退出本路徑。出現腎功能急劇惡化，或病情進展至終末期腎衰、需要腎替代治療者，退出本路徑。3?對于新出現的嚴重感染、心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內分泌疾病等其他系統(tǒng)并發(fā)癥，可能需要同時處理而致住院時間延長、費用增加，嚴重者退出本路徑。4?治療過程中發(fā)生病情變化，或出現治療相關的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，可導致

住院時間延長,費用增加，嚴重者退出本路徑。因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、IgA腎病臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為（IgA腎?。↖CD-10編碼：N02.801）患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:發(fā)病時間：年月日住院日期：年月日出院日期：年月抽主要診療工作重點醫(yī)囑日W體格病程記錄檢查，必要代病情臨時醫(yī)囑H無12聲、、胸部X線片、心電圖?育川記IgM、C3、梅毒染性疾病禺乙肝、丙肝、、腎功能、血糖、血脂、除譜轆或;AFR有原因際住第2-7_大查房第病情評估及建立行項□內科基礎治療交代相關檢□上級醫(yī)需要腎穿刺者，建議赴上級醫(yī)院臨時醫(yī)囑□對癥必要的檢查項目F=r口心,原因:畤、土要診療工作重點醫(yī)囑厶合□用（第年月日天）病級醫(yī)師查房，結個和臨床表現，制根據情劃。整基礎根上級醫(yī)師查房，

根調整治療方案,院時間□根據情況調整基長期醫(yī)囑□內科護理常規(guī)□分級護理，病情較重者監(jiān)護□低鹽或低脂或優(yōu)質低蛋白飲食□其他療法□內科基礎治療，根據病情調整長期用藥臨時醫(yī)囑□復查必要的檢查項目□對癥處理長期醫(yī)囑□內科護理常規(guī)□分級護理，病情較重者監(jiān)護□低鹽或低脂或優(yōu)質低蛋白飲食□其他療法□內科基礎治療，根據病情調整長期用藥長期醫(yī)囑□停長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑□出院醫(yī)囑□出院帶藥主要護理工侄病情M貝任護士醫(yī)師理飲食指導與心理護臨時醫(yī)囑□復查必要的檢查項目□對癥處理院協(xié)助患者辦理出慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為慢性腎功能衰竭的代償期、失代償期、衰竭期、尿毒癥期患者。一、慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）（一）適用對象第一診斷：慢性腎功能衰竭（ICD—10編碼:N18.902。（二）診斷依據疾病診斷（1）西醫(yī)診斷標準：參照《腎臟病學》（王海燕主編，第2版，人民衛(wèi)生出版社，1996年）及美國腎臟基金會2002年制訂的K/DOQI“慢性腎臟病臨床實踐指南”（王海燕，王梅，譯?慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南H,人民衛(wèi)生出版社，2005年。2?病期診斷：（1代償期腎單位受損超過50%（GFR50-80ml/min血肌酐維持在133-177umol/L,臨床上無癥狀。（2）失代償期：腎單位受損，剩余腎單位低于正常之50%（GFR50-20ml/min）血肌酐達186-442umol/L，臨床出現乏力、輕度貧血、食欲減退等癥狀。（3）衰竭期：血肌酐升至451-707umol/L，病人出現貧血，代謝性酸中毒；鈣、磷代謝紊亂；水電解質紊亂等。（4）尿毒癥期:血肌酐達707umol/L,肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴重。（三）治療方案的選擇參照《腎臟病學》（王海燕主編，第2版，人民衛(wèi)生出版社，1996年）及美國腎臟基金會2002年制訂的K/DOQI“慢性腎臟病臨床實踐指南”（王海燕，王梅，譯.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南口，人民衛(wèi)生出版社，2005年。1?診斷明確，第一診斷為慢性腎衰?；颊叻下阅I衰，適合并接受臨床路徑治療。（四）標準住院日為＜14天。（五）進入路徑標準?第一診斷必須符合慢性腎衰（TCD編碼:BNS142）和慢性腎功能衰竭”ICD—10編碼:N18.902）的患者。?病期診斷屬于慢性腎衰代償期（CKD3期、失代償期（CKD3-4期）衰竭期（CKD5期、尿毒癥期（CKD5期非透析）病人?；颊咄瑫r具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六）入院檢查項目1、必需的檢查項目（1）急查項目：血常規(guī)+血型、急診生化（鉀、鈉、氯、血肌酐、血尿素氮、總二氧化碳或血氣分析、葡萄糖）、凝血功能（2）尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血（3）肝功能、腎功能、腎小球濾過率、血脂、心肌酶譜（4）甲狀腺旁腺激素（5）血清鐵蛋白，葉酸，維生素B12（6）血清鐵，總鐵結合力，轉鐵蛋白飽和度（7）感染性疾病篩查（乙肝兩對半、丙肝）（8）胸部X線片（9）心電圖（10）腹部超聲2、可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如IgA、IgG、IgM、C3、C4、CH50、抗核抗體，抗核糖體P蛋白抗體,抗組蛋白抗體，抗核小體抗體,抗著絲點抗體，抗Jo-1,抗SSB抗體，抗SSA抗體，抗sm抗體,抗U1-RNP抗體，抗dsDNA、p-ANCA、c-ANCA、抗GBM、抗“O”抗體、C反應蛋白、類風濕因子等。（七）治療方法內科基礎治療：主要包括：（1）治療原發(fā)病（2）消除可逆因素（3）治療急、慢性并發(fā)癥。可參考〈腎臟病學》（王海燕主編，第3版,北京人民衛(wèi)生出版社,2008）。5?護理：腎病護理規(guī)范施護（八）出院標準1、病情穩(wěn)定，主要癥狀水腫、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等有所改善，癥候積分減少。2、內生肌酐清除率或腎小球濾過率無降低，或增加V10%;血肌酐無增加，或降低V10%。3、加重因素得到較好控制、急性并發(fā)癥或嚴重的慢性并發(fā)癥得到緩解（嚴重的高血壓、各種感染、酸堿平衡失調及電解質紊亂、血容量不足等）。（十）有無變異及原因分析1、病情加重，需延長住院時間，增加住院費用。2、合并有心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。3、治療過程中病情變化，進展到終末期尿毒癥，或出現嚴重并發(fā)癥（嚴重的高鉀血癥（大于6.5mmol/L）嚴重的酸中毒（TC02<13mmo/l）藥物無法糾正的心衰、腎功能惡化需進行透析、消化道大出血（以嘔血為主要表現），嚴重的心律失常（需使用抗心律失常藥物，）尿毒癥腦病等）及嚴重合并癥（重度感染、急性心梗等）退出本路徑4、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）（TCD編碼:BNS142;ICD—10編碼:N18.902）病期診斷為：慢性腎衰（代償期、失代償期、衰竭期、尿毒癥期）患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期：—年月日出院日期：年月日標準住院日=14天實際住院日：天主要護知和檢疾評m斗史關定情3?^病病病心囑^治‘‘；絡步？w*g醫(yī)科礎宀詢進初a!i、厶□□□□□□HIX素、鐵$激白^^狀清清度染主要護知和檢疾評m斗史關定情3?^病病病心囑^治‘‘；絡步？w*g醫(yī)科礎宀詢進初a!i、厶□□□□□□HIX素、鐵$激白^^狀清清度染swfi對長3口口口0?:□生質MZMZDDg□□口口3旨規(guī)素用、常尿規(guī)血血常：、.爵霧凝、、工E月、冃2F3_^h隹、力婪口驅囑旦醫(yī)八疇行情n籍執(zhí)師查房記錄（第2々廠查天，明確疾病診斷,規(guī)常.理理霧臨時醫(yī)囑：□對癥必要的檢查項目心理護理時間第8?20療查房，根據病時間第8?20療查房，根據病定出院時間估記錄長期醫(yī)囑:□內科護理常規(guī)□分級護理□飲食□口服中藥湯劑、中成藥□腸道給藥治療、—出院□項患者訪家屬交代出院后注意劃。木'□形成個體化中醫(yī)治療方案□完成出院小結□通知出院長期醫(yī)囑:□停長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□出院醫(yī)囑□出院帶藥□其他治療□基礎治療臨時醫(yī)囑:土要護理無情變□病情必要的檢查項目□日行疾病宣教理護理□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□執(zhí)行相關醫(yī)囑1?2.土要護理無情變□病情必要的檢查項目□日行疾病宣教理護理□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□執(zhí)行相關醫(yī)囑1?2.□無1.2.原因路徑說明:本路徑適合于西醫(yī)診斷為糖尿病腎病的早、中期患者。一、糖尿病腎病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為糖尿病腎?。↖CD-10編碼：E11.221+N083）（二）診斷依據疾病診斷診斷標準：參照《腎臟病學》第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）2．疾病分期腎病分期參考丹麥學者Mogensen提出的糖尿病腎病分期方案。早期：早期糖尿病腎病，尿微量白蛋白排泄增多期；中期：臨床糖尿病腎病，顯性蛋白尿期，腎功能正常者；晚期：臨床糖尿腎病存在腎功能不全者。治療方案的選擇參照《腎臟病學》第二版(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版20社09，年。)1．診斷明確，第一診斷為糖尿病腎病2)．患者適合并接受臨床路徑治療。標準住院日為＜14天。進入路徑標準1?第一診斷必須符合糖尿病腎病(ICD-10編碼為：E11.221+N083)的患者。2?疾病分期屬于早、中期。3?患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。入院檢查項目必需的檢查項目血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、血脂、電解質空腹血糖和餐后血糖糖化血紅蛋白尿微量白蛋白排泄率，或隨機尿白蛋白/肌酐24小時尿蛋白定量內生肌酐清除率或腎小球濾過率胸部透視或胸部X線片腹部超聲心電圖(11)眼底檢查(12)感染性疾病篩查可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如凝血功能、血沉、C反應蛋白、免疫功能檢測、ECT、腎臟穿刺病理學檢查等。治療方案1?內科基礎治療：主要參考《腎臟病學》第二版(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社,2009年。）5．護理：根據腎病標準施護。（八）出院標準1．水腫等癥狀消失或減輕。2．血糖控制良好，尿白蛋白排泄率或尿蛋白定量降低。3．初步形成具有中醫(yī)特色的個體化治療方案。（九）有無變異及原因分析?病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。?因合并有心、腦血管疾病等，需進行相應疾病的治療，而致住院時間延長費用增加。?治療過程中發(fā)生了病情變化，出現嚴重并發(fā)癥時，退出本路徑。4?因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。二、糖尿病腎病臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為糖尿病腎?。═CD編碼：BNV068,ICD-10編碼：E11.221+N083）疾病分期為早中期患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：_住院日期:標準住院日=21天實際住院日：天時間1~~1)^月日年月日、（第2?7天）年月日、（第8-21天）—年月日王要診療工作查查□中采判&和□□家1［問病史與體進醫(yī)四診檢查進行中醫(yī)證候斷成病歷書寫病錄平價其他并發(fā)與患者因素與及注者事代□上級醫(yī)師查房，根據病情調整治療方案宀。采中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，根據病情調整治療方案，確定出院時間□中醫(yī)四診信息判進行中醫(yī)證候□初步形成個體化治療方案屬交交患者或家代出院后注意和完成出劃。結□通知出院點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□糖尿病腎病護理常規(guī)□分級護理□低鹽低脂低優(yōu)蛋白飲食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑、中成藥□中醫(yī)辨證注辨證靜點中藥液：、一長期醫(yī)囑□糖尿病腎病護理常規(guī)□分級護理□低鹽低脂低優(yōu)蛋白飲食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑、中成藥□中醫(yī)辨證□內科基法治療臨時醫(yī)囑□入院檢查□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血□肝功能、腎功能、血脂、電解□尿微量白蛋白排泄率，或隨機尿白蛋白/肌酐□24小時尿蛋白定量□內生肌酐清除率或腎小球濾過率□胸部透視或胸部x線片□聲腹部□心電注辨證靜點中藥液：、一□內科基法治療臨時醫(yī)囑□查項必要的□對癥處理主要護理工作圖□眼底檢查院介紹、健康宣教□生活與心理護理□根據患者病情□配合治療□生活與心理護理□根據患者病情指導飲食和生舌長期醫(yī)囑□糖尿病腎病護理常規(guī)□分級護理□低鹽低脂低優(yōu)蛋白飲食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑、中成藥□中醫(yī)辨證注辨證靜點中藥液：、一□內科基法治療臨時醫(yī)囑□復查必要的檢查項目理□生活與心理護理□根據患者病情指導飲食和生活□期醫(yī)期:囑臨時醫(yī)囑：□出院隨訪宣教□協(xié)助患者辦院手續(xù)礦情m??因原無W,丄匚L2.??因原無W,丄匚L2.??因原無w,丄匚L2.原無：」広1.2.異貝任護一"IIP1亠亠、-亠l-t宀frXu?/>糖尿病腎病晩期臨床路徑路徑說明：本路徑適合于診斷為糖尿病腎病的晩期患者。一、糖尿病腎病晩期臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為糖尿病腎?。↖CD-10編碼：E11.221+N083。（二）診斷依據疾病診斷：診斷標準：參照《腎臟病學》第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年2?疾病分期腎病分期參考丹麥學者Mogensen提出的糖尿病腎病分期方案。早期：早期糖尿病腎病，尿微量白蛋白排泄增多期；中期：臨床糖尿病腎病，顯性蛋白尿期，腎功能正常者；晩期：臨床糖尿腎病存在腎功能不全者。（三）治療方案的選擇參照《腎臟病學》第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）糖尿病腎病晩期診療方案”?診斷明確，第一診斷為糖尿病腎病晩期。?患者適合并接受臨床路徑治療。（四）標準住院日為＜14天。（五）進入路徑標準1?第一診斷必須符合和糖尿病腎?。↖CD-10編碼為：E11.221+N083）的患者。2．疾病分期屬于晚期。3．患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。入院檢查項目1．必需的檢查項目血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、血脂、電解質空腹血糖和餐后血糖糖化血紅蛋白尿微量白蛋白排泄率，或隨機尿白蛋白/肌酐24小時尿蛋白定量內生肌酐清除率或腎小球濾過率胸部透視或胸部X線片腹部超聲心電圖眼底檢查感染性疾病篩查可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如凝血功能、血沉、C反應蛋白、免疫功能檢測、ECT、超聲心動檢查等。治療方案內科基礎治療：主要參考《腎臟病學》第二版(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年。6.護理：根據腎病標準施護。出院標準水腫等癥狀消失或減輕；血糖控制良好，腎功能指標基本穩(wěn)定；初步形成具有中醫(yī)特色的個體化治療方案。(十)有無變異及原因分析病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。合并有急性心衰、惡性高血壓、急性感染、嚴重貧血、腎性腦病、水和電解質紊亂、代謝性酸中毒等，需進行相應疾病的治療，而致住院時間延長、費用增加。3治療過程中發(fā)生了病情變化血肌酐高于442ymol/L腎小球濾過率低于15ml/min者，或尿少水腫合并胸水、腹水，誘發(fā)急性心衰、腎衰，或高血鉀內科治療無效者，則應考慮透析療法血退出本路徑。因患者