高血壓管理服務(wù)規(guī)范和流程

附件1高血壓管理服務(wù)規(guī)范和流程一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查。對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。2?對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮醫(yī)140mmHg和（或）舒張壓h90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130~139mmHg和/或舒張壓85~89mmHg）。（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI>24kg/m2；肥胖：BMI>28kg/m2腰圍：男>90cm（2.7尺），女>85cm（2.6尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。（3）長(zhǎng)期膳食高鹽。（4）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒>100ml）。（5）年齡N55歲。（二）隨訪評(píng)估。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。1?測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓N180mmHg和（或）舒張壓NllOmmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)。1.對(duì)血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；＞65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、雙向轉(zhuǎn)診指征（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)指征。初診疑似合并高血壓危象或靶器官的嚴(yán)重?fù)p害。2初診年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)（收縮醫(yī)180mmhg和或舒張壓NllOmmhg）。初診疑為繼發(fā)性高血壓的患者。妊娠和哺乳期婦女。疑有白大衣高血壓存在，需明確診斷者?；颊叻祲核幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。其他難以處理需到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治的。（二）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)指征。1.高血壓診斷明確（參照《國家基層高血壓防治指南（2017）》診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

初出Hl現(xiàn)壷壓控制不衙息或也藥物不良胚應(yīng)魁1戯性髙血壓求評(píng)怙進(jìn)行分類干則(—)高血壓篩查流程圖。(二)高血壓患者隨訪流程圖。對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人3.治療方案已確定。4.血壓及伴隨臨床疾患已控制。5.患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院。四、服務(wù)流程軻乂內(nèi)斯尉惡以上牯性居hj.事慎衛(wèi)生除討衛(wèi)生益社區(qū)崖務(wù)中心和UP^II^DOirile.轉(zhuǎn)設(shè)書I：級(jí)醫(yī)_'總2同內(nèi)刖—苦瞬1￡L4lhnlU原捉性初出Hl現(xiàn)壷壓控制不衙息或也藥物不良胚應(yīng)魁1戯性髙血壓求評(píng)怙進(jìn)行分類干則(—)高血壓篩查流程圖。(二)高血壓患者隨訪流程圖。對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人3.治療方案已確定。4.血壓及伴隨臨床疾患已控制。5.患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院。四、服務(wù)流程軻乂內(nèi)斯尉惡以上牯性居hj.事慎衛(wèi)生除討衛(wèi)生益社區(qū)崖務(wù)中心和UP^II^DOirile.轉(zhuǎn)設(shè)書I：級(jí)醫(yī)_'總2同內(nèi)刖—苦瞬1￡L4lhnlU原捉性［漱髙血葉Ik患護(hù)"建逵算至少毎半年型ftl+EXiiLJk?丿油!也醫(yī)番人蟲的臨帖方式抬導(dǎo)(一)高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，血壓控制満近無飾物不良反應(yīng)，JL斬岌并覽癥或壓有井發(fā)癥無』H重輜慎內(nèi)35歲及以上確誼的常住星發(fā)性崗-血甩患者?連藝2次陋訪血覽控制■述續(xù)2次鬪佈藥物不良站徹有改警?右新的并覽癥出現(xiàn)或凱豳時(shí)?甜量血圧■評(píng)帖址否存在危急情也?評(píng)店上抿融需到比女菌話期惻癥狀?評(píng)潔并存的臨床柱狀?評(píng)掃井記錄最近諛#頂軸?測(cè)荒體巫，碑iltoii?評(píng)沽愚舌起活廳式，包捕吸啊運(yùn)功、畏鹽悄況等?訐怙患界服藥怙況告訴帀肖按受陸訪的髙血壓忠眷?出現(xiàn)SI些異常時(shí)應(yīng)立即就診?Mil村性生活方式摘導(dǎo)-WE進(jìn)行1次較全面世康檢吉陽珊內(nèi)轉(zhuǎn)診悄況第-KKS3】4如山和(ii)評(píng)紐」晡町磴引毘*1壓卉商的Mt非扁*fXrfilk臨社目誅i±原蛙性高血H::'..\<i|l3hfcArf員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《國家基層高血壓防治指南（2017）》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。六、工作指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)X100%。（二）管