aop章節(jié)匯報(bào)課件

護(hù)理質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)要求護(hù)理部2021年7月

AOP章節(jié)匯報(bào)門診部張金海

匯報(bào)內(nèi)容一、AOP概述五、實(shí)驗(yàn)室效勞、放射和診斷影像效勞二、住院患者評估三、門診患者評估六、門診優(yōu)先診治制度與流程四、疼痛評估七、急診患者評估一、AOP章節(jié)概述AOP章節(jié)共38個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，162個(gè)衡量要素，包括兩局部內(nèi)容：門診、住院患者評估和醫(yī)技科室評估。AOP患者評估門診、住院患者評估醫(yī)技科室評估住院患者評估門診患者評估實(shí)驗(yàn)室效勞放射和診斷影像效勞〔AOP1—AOP4〕〔AOP5〕〔AOP6〕二、住院患者評估醫(yī)療護(hù)理評估初步評估重新評估疼痛篩查評估營養(yǎng)篩查評估功能篩查評估心理、社會和經(jīng)濟(jì)評估術(shù)前評估特殊人群評估〔個(gè)性化評估〕臨終患者評估出院方案的評估評估信息的整合項(xiàng)目醫(yī)生醫(yī)技護(hù)士其他建議改善事項(xiàng)檢查方法檢查對象人數(shù)是否按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)篩查□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用完善制度，培訓(xùn)、落實(shí)現(xiàn)場查看、訪談醫(yī)生護(hù)士至少2人例：營養(yǎng)評估〔查檢表〕▲對于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查<3分的患者，說明無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，每周由責(zé)任護(hù)士定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。?營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查單??營養(yǎng)評估及監(jiān)測記錄單?▲對于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分的患者，說明有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士通知主管或值班醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)在全面病情評估根底上，給予營養(yǎng)干預(yù)，并將對患者的營養(yǎng)評估情況記入?營養(yǎng)評估及監(jiān)測記錄單??！鴮τ跔I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥5分的患者，說明有高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師應(yīng)在全面病情評估根底上，請營養(yǎng)〔醫(yī)〕師會診，協(xié)助給予營養(yǎng)評估和干預(yù)，并將評估和干預(yù)情況記入?營養(yǎng)評估及監(jiān)測記錄單?。例：出院方案的評估〔AOP1.8〕〔查檢表〕項(xiàng)目醫(yī)生醫(yī)技護(hù)士其他建議改善事項(xiàng)檢查方法檢查對象人數(shù)初步評估包括確定出院計(jì)劃的需求□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用現(xiàn)場查看、訪談醫(yī)生至少2人1、患者入院后，首診醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在評估患者需求的根底上，對有特殊出院需求的患者應(yīng)盡早制定相應(yīng)的出院方案。出院方案包括預(yù)計(jì)住院的天數(shù)和患者出院標(biāo)準(zhǔn)。2、首診醫(yī)生8小時(shí)內(nèi)在首次病程記錄中完成出院方案。護(hù)士當(dāng)班完成住院患者護(hù)理評估單中的出院方案。3、住院期間根據(jù)患者病情變化，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)修改出院方案，并記錄在病程記錄中4、健康教育：患者出院前24小時(shí)內(nèi)由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士根據(jù)健康宣教評估要求，進(jìn)行出院健康指導(dǎo)。5、出院記錄：醫(yī)生按病史書寫標(biāo)準(zhǔn)要求書寫出院小結(jié)，出院小結(jié)一份放在病歷中，副本一份交給患者。住院患者評估，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科做了大量工作，把篩查和評估表做成信息化，勾選即可，以減輕醫(yī)護(hù)人員的壓力。?患者評估制度?制度培訓(xùn)后實(shí)行。

通過與信息科溝通，結(jié)合參觀建德醫(yī)院、濟(jì)醫(yī)附院及臺灣彰基醫(yī)院的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，將于近期上門診電子病歷系統(tǒng)。三、門診患者評估醫(yī)療護(hù)理評估初步評估重新評估疼痛篩查評估營養(yǎng)篩查評估功能篩查評估心理、社會和經(jīng)濟(jì)評估特殊人群評估〔個(gè)性化評估〕門診病歷小節(jié)〔ACC4.4〕＞6個(gè)月再來就診的患者，系統(tǒng)提示進(jìn)行再評估三個(gè)月就診3次以上，復(fù)雜診斷門診患者評估護(hù)理篩查評估〔11項(xiàng)〕醫(yī)生評估〔4項(xiàng)〕生命體征來院方式發(fā)熱篩查流行病史心理篩查社會交往跌倒風(fēng)險(xiǎn)功能康復(fù)疼痛篩查疼痛評估教育宣教交通工具需求營養(yǎng)篩查過敏史特殊人群評估/個(gè)性化評估？患者根本信息由建卡充值處完善護(hù)理篩查評估例：生命體征：體溫脈搏呼吸血壓身高體重營養(yǎng)篩查：自動計(jì)算BMI為醫(yī)生評估提供參考①BMI＜18.5，BMI≥28為異常②18.5≤BMI＜28為正常PS：BMI指數(shù)，全稱身體質(zhì)量指數(shù)，簡稱體質(zhì)指數(shù)。BMI=體重(Kg)/身高(m)2附：門診患者平安篩查工具醫(yī)生評估1、疼痛評估〔護(hù)士篩查有異常者〔≥4分〕，由醫(yī)生進(jìn)行疼痛評估〕□0分□1分□2分□3分□4分□5分□6分□7分□8分□9分□10分2、教育宣教：□已向患者〔家屬〕進(jìn)行了關(guān)于患者病情、目前狀況及診療方案的教育。□已向患者〔家屬〕交代各種診療方案的效果和不遵從醫(yī)囑可能導(dǎo)致的后果?！跻严蚧颊摺布覍佟吃敿?xì)告知藥物的作用及不良反響等藥物使用的相關(guān)知識?！跻严蚧颊摺布覍佟尺M(jìn)行飲食方面的教育?！跻严蚧颊摺布覍佟辰淮鷻z查的必要性、風(fēng)險(xiǎn)以及檢查前、中、后的本卷須知。□已向患者〔家屬〕講解疼痛的根本知識并指導(dǎo)、幫助患者治療。□已向患者〔家屬〕交代預(yù)防跌倒的方法。□其它特殊教育需求：3、交通工具需求〔ACC6〕：□無需求□有需求:□代駕□出租車□救護(hù)車四、疼痛評估疼痛管理職責(zé)：1、護(hù)士：對患者疼痛進(jìn)行篩查、評估并記錄，按要求報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。2、醫(yī)師：對患者疼痛進(jìn)行評估，及時(shí)根據(jù)疼痛評估結(jié)果制訂鎮(zhèn)痛方案，減輕患者疼痛問題，按要求聯(lián)系疼痛醫(yī)師協(xié)助處理。3、疼痛醫(yī)師：患者如出現(xiàn)疼痛評分≥7分〔NRS評分〕且臨床?？漆t(yī)師處理無效時(shí)，疼痛醫(yī)師可參與協(xié)助處理。4、麻醉醫(yī)師：主要負(fù)責(zé)術(shù)后急性疼痛患者的評估、處理。附：?疼痛管理制度?疼痛評估〔查檢表〕1、住院患者、門診患者項(xiàng)目醫(yī)生醫(yī)技護(hù)士其他建議改善事項(xiàng)檢查方法檢查對象人數(shù)疼痛評估的工具的分類及選擇？□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用訪談、現(xiàn)查查看醫(yī)生護(hù)士至少2人評估工具分為疼痛程度自評工具和疼痛程度他評工具。自評工具使用數(shù)字評分〔NRS〕、口述分級〔VRS〕、改進(jìn)面部表情疼痛評估〔FPS-R〕、視覺模擬評分法〔VAS〕；他評工具推薦使用成人疼痛行為評估量表或小兒疼痛行為評估量表。疼痛評估〔查檢表〕2、住院患者、門診患者項(xiàng)目醫(yī)生醫(yī)技護(hù)士其他建議改善事項(xiàng)檢查方法檢查對象人數(shù)疼痛程度的分級？□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用訪談醫(yī)生護(hù)士至少2人※0為無痛，※1-3為輕度疼痛〔睡眠不受影響〕，※4-6為中度疼痛〔睡眠受影響〕，※7-10為重度疼痛〔嚴(yán)重影響睡眠〕。

疼痛評估〔查檢表〕3、住院患者項(xiàng)目醫(yī)生醫(yī)技護(hù)士其他建議改善事項(xiàng)檢查方法檢查對象人數(shù)什么情況下應(yīng)進(jìn)行疼痛的實(shí)時(shí)評估？□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用訪談、現(xiàn)查查看醫(yī)生護(hù)士至少2人1、當(dāng)患者報(bào)告疼痛、或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)進(jìn)行評估；2、鎮(zhèn)痛治療方案更改后；3、給予疼痛干預(yù)治療后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30min〕；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1h；貼劑：4h〔或遵說明書〕。如果疼痛評估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評估。遵循“評估-干預(yù)-再評估〞循環(huán)，直至到達(dá)疼痛評分＜4分；4、當(dāng)患者入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評估，記錄“入睡〞。門診電子病歷的填寫方式、書寫標(biāo)準(zhǔn)由信息科〔門診部〕培訓(xùn)后實(shí)行。?門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?五、實(shí)驗(yàn)室效勞、放射和診斷影像效勞

實(shí)驗(yàn)室服務(wù)（14項(xiàng)）科主任資質(zhì)工作人員資質(zhì)實(shí)驗(yàn)室平安工程感染風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告設(shè)備維護(hù)試劑和醫(yī)療用品管理標(biāo)本的管理檢驗(yàn)結(jié)果參考范圍實(shí)驗(yàn)室效勞能力驗(yàn)證參考實(shí)驗(yàn)室參考實(shí)驗(yàn)室效勞質(zhì)量監(jiān)管質(zhì)量控制程序輸血效勞放射和診斷影像服務(wù)（8項(xiàng)）科主任資質(zhì)工作人員資質(zhì)放射平安工程放射結(jié)果報(bào)告設(shè)備維護(hù)膠片和醫(yī)療用品外部資源的質(zhì)量控制質(zhì)量控制程序●崗位資質(zhì)〔AOP5.1、AOP6.1〕項(xiàng)目醫(yī)技落實(shí)情況建議改善事項(xiàng)請回答科主任的職責(zé)？√□合格□待改進(jìn)□不合格□不適用1、制定、執(zhí)行并維護(hù)制度；2、管理監(jiān)督；3、維持質(zhì)量控制工程；4、監(jiān)測和審查內(nèi)外效勞；5、對外部資源提出建議及質(zhì)量監(jiān)管。附：以檢驗(yàn)科李慶主任的崗位說明書為例項(xiàng)目醫(yī)生醫(yī)技護(hù)士衛(wèi)勤落實(shí)情況建議改善事項(xiàng)請出示你所在科室一般檢查與急診報(bào)告時(shí)限的管理規(guī)定，并說出?！獭獭獭鹾细瘛醮倪M(jìn)□不合格□不適用急診報(bào)告超時(shí)限怎么辦？√√√□合格□待改進(jìn)□不合格□不適用●報(bào)告時(shí)限〔AOP5.4、AOP6.4〕★由檢查科室提供報(bào)告管理制度，一般檢查報(bào)告：1—3天內(nèi)完成〔包含節(jié)假日〕急診檢查報(bào)告：30分鐘內(nèi)完成★電聯(lián)臨床科室說明情況延遲原因，出結(jié)果后迅速報(bào)告結(jié)果。六、門診優(yōu)先診治制度與流程

●權(quán)責(zé)：1、分診護(hù)士：掌握優(yōu)先診治范圍，篩查急、危重癥患者，安排優(yōu)先診治，安撫其它患者。2、接診醫(yī)師：對符合優(yōu)先診治的患者給予優(yōu)先診治，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。對病情突變的患者給予緊急處置，與急診做好交接，完善搶救記錄。3、門診部：負(fù)責(zé)門診優(yōu)先診治制度、流程的制定、修訂，對執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、落實(shí)。●?門診優(yōu)先診治制度與流程?●?門診優(yōu)先診治流程圖?項(xiàng)目醫(yī)生醫(yī)技護(hù)士其他建議改善事項(xiàng)檢查方法檢查對象人數(shù)門診優(yōu)先診治范圍是什么？□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用□是□否□待改進(jìn)□不適用現(xiàn)場查看、訪談醫(yī)生護(hù)士至少2人門診優(yōu)先診治制度與流程〔查檢表〕1、80歲以上老年人、殘疾人(明顯的肢體殘疾、語言殘疾或由相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的殘疾證書的患者)、優(yōu)撫對象(傷殘軍人、烈屬、軍人、勞模)。2、分診護(hù)士初步篩查，生命體征不穩(wěn)定，不適宜長時(shí)間候診，需盡快處置，優(yōu)先安排診治者。〔1〕嬰兒：T>39℃或既往有高熱驚厥病史者，脈搏率>160次／分，呼吸率>60次／分；幼兒：T>39℃或既往有熱驚厥病史者，脈搏率>140次／分，呼吸率>50次／分；兒童：T>39℃或既往有熱驚厥病史者，脈搏率>120次／分，呼吸率>40次／分；哮喘急性發(fā)作患者?！?〕成人：T>39℃，脈搏率>120次／分，呼吸率>20次／分，血壓>180／110mmHg或<90／60mmHg者。〔3〕臨產(chǎn)孕婦、有先兆流產(chǎn)病癥?！?〕急性外傷患者?！?〕急腹癥患者?！?〕門診診療區(qū)域內(nèi)生命體征突然