v慢性腎衰竭課件

慢性腎衰竭ChronicRenalFailure寶雞市中心醫(yī)院

腎病內(nèi)科尚有全

2021.3講授目的和要求1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生原理。2、掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原那么。3、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法。慢性腎臟病(chronickidneydiseases，CKD)指各種原因引起的慢性腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)或腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate,GFR)＜60ml/min/1.73m2，持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月，包括:①有或無(wú)GFR下降的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；②或不明原因的GFR下降(GFR＜60ml/min)，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)。定義慢性腎衰竭〔chronicrenalfailure，CRF〕

是指慢性腎臟病〔CKD〕引起的腎小球?yàn)V過(guò)率〔GFR〕下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床病癥組成的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰。定義慢性腎衰竭(chronirenalfailure，CRF)是指各種慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位喪失和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和廢物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)以及臨床病癥組成的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰。常常進(jìn)展為終末期腎病(end-stagerenaldisease，ESRD)，CRF的晚期稱(chēng)之為尿毒癥(uremia)。定義慢性腎功能衰竭〔ChronicRenalFailure,CRF〕在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的根底上緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭臨床綜合征腎功能減退代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)全身各系統(tǒng)病癥定義慢性腎衰可分為以下四個(gè)階段:(1)腎功能代償期；(2)腎功能失代償期；(3)腎功能衰竭期(尿毒癥前期)；(4)尿毒癥期。

分期中國(guó)慢性腎衰竭的分期方法注：肌酐分子量為113，血肌酐的單位互換系數(shù)為0.0113或88.5。如:1.5mg/dl=1.5×88.5=132.75μmol/l≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l

表1我國(guó)CRF的分期方法（根據(jù)1992年黃山會(huì)議紀(jì)要）CRF分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)(μmol/l)(mg/dl)說(shuō)明腎功能代償期50～80133～1771.5～2.0大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20～50186～4422.1～5.0大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期<10≥707≥8.0大致相當(dāng)于CKD5期K/DOQI慢性腎臟疾病的分期與治療方案表K/DOQI慢性腎臟疾病的分期與治療計(jì)劃分期描述GFR(ml/min/1.73m2)治療計(jì)劃1腎損傷，GFR正常≧90CKD病因的診斷和治療合并癥延緩疾病進(jìn)展減少CVD危險(xiǎn)因素2腎損傷，GFR輕度降低60–89估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度3GFR中度降低30–59評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重降低15–29準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎衰竭<15腎臟替代治療K/DOQI慢性腎臟病與我國(guó)CRF分期方法的比較慢性腎臟病與我國(guó)CRF分期方法的比較K/DOQI的CKD分期(2002)我國(guó)CRF分期(1992)CKD分期描述GFR(ml/min)GRF分期CCr(ml/min)SCr(μmol/L)CKD1期腎損傷，GFR正?；蛟黾印?0——＜133CKD2期腎損傷，GFR輕度下降60～89代償期50～80133～177CKD3期GFR中度下降30～59失代償期20～50186～442CKD4期GFR嚴(yán)重下降15～29腎衰竭期10～20451～707CKD5期腎衰竭＜15(或透析)尿毒癥期＜10≥707說(shuō)明:1.單純GFR輕度下降(GFR60～89ml/min)而無(wú)腎損害其他表現(xiàn)者，不能認(rèn)為存在明確的CKD，只有當(dāng)GFR＜60ml/min時(shí)，才可按CKD3期對(duì)待。2.在CKD5期患者中，當(dāng)GFR為6～10ml/min并有明顯尿毒癥時(shí)，需進(jìn)行透析治療(糖尿病腎病透析治療可適當(dāng)提前至＜15ml/min)。CKD分期強(qiáng)調(diào)了對(duì)早期CKD的認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)GFR≥90ml/min的腎病患者視為1期CKD；放寬了晚期CKD〔ESRD〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)將GFR<15ml/min視為終末期腎病〔end-stage-renaldisease，ESRD〕。內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr〕：肌酐是人體肌肉中磷酸肌酸的分解產(chǎn)物，24小時(shí)的分解量一般較穩(wěn)定，其排泄為腎臟。血肌酐濃度取決于腎臟排泄功能。所以尿肌酐濃度與血肌酐濃度之比稱(chēng)內(nèi)生肌酐去除率。這一指標(biāo)較好的反映腎臟的功能。Ccr和GFR計(jì)算公式

CockcroftandGaultequation:Ccr=(140-Age)×Weight/(72×Scr/88.4)×(iffemale0.85)MDRDequation1:GFR=170×(Scr/88.4)-0.999×Age-0.176×(BUN×2.8)-0.170×Alb+0.318×(0.762iffemale)MDRDequation2:GFR=198×(Scr/88.4)-0.858×Age-0.167×(BUN×2.8)-0.293×(UUN×2.8)+0.249×(0.822iffemale)MDRDequation3:GFR=270×(Scr/88.4)-1.007×Age-0.180×(BUN×2.8)-0.169×(0.755iffemale)MDRDequation4:GFR=186×(Scr/88.4)-1.154×Age-0.203×(0.742iffemale)慢性腎臟病與慢性腎衰的患病率慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為世界各國(guó)所面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。近30余年來(lái)慢性腎臟病的患病率有上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)成人(總數(shù)約2億)慢性腎臟病的患病率已高達(dá)10.9%，慢性腎衰的患病率為7.6％。據(jù)我國(guó)局部城市報(bào)告，慢性腎臟病的患病率約為8％～10%，其確切患病率尚待進(jìn)一步調(diào)查。近20年來(lái)慢性腎衰在人類(lèi)主要死亡原因中占第五位至第九位，是人類(lèi)生存的重要威脅之一。柳葉刀：慢性腎臟病已經(jīng)成為中國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題此項(xiàng)研究共邀請(qǐng)50550人參加，有47204同意。校正后的eGFR小于60ml/min*1.73m2d的患病率為17％〔95％CI為％〕；蛋白尿?yàn)?.4％〔〕。慢性腎臟病總的患病率為10.8％〔〕，即中國(guó)慢性腎臟病的患者人數(shù)總計(jì)約1.1950億人〔〕。在農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)開(kāi)展情況是蛋白尿的獨(dú)立相關(guān)因素。相比其他地區(qū)，慢性腎臟病的患病率在北部〔16.9％[15.1-18.7]〕和西南〔18.3％[16.4-20.4]〕地區(qū)較高。腎損害的其他獨(dú)立相關(guān)因素包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、心血管疾病史、高尿酸血癥、居住面積和經(jīng)濟(jì)地位。由此可得出結(jié)論：慢性腎臟病已經(jīng)成為中國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其是在經(jīng)濟(jì)欠興旺的農(nóng)村地區(qū)和中國(guó)某些特定區(qū)域，更是應(yīng)該引起足夠重視。上海市ESRD透析病人數(shù)(1996-2003)

各種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退最終均可引起慢性腎功能衰竭原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病梗阻性腎病慢性間質(zhì)性腎病腎血管疾病先天性和遺傳性腎臟疾病病因(1)腎臟病變：疾病主要侵犯腎臟，且以腎臟為主要表現(xiàn)：如各種慢性腎小球腎炎、慢性小管間質(zhì)性腎病〔主要是藥物性腎損害如馬兜鈴酸腎病〕，尿路感染〔包括慢性腎盂腎炎〕、腎結(jié)石、腎結(jié)核、遺傳性腎病、多囊腎、髓質(zhì)囊性病、腎動(dòng)脈狹窄、腎小管性酸中毒等。(2)下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺腫瘤、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等，主要表現(xiàn)為膀胱功能失調(diào)，容易繼發(fā)感染而引起腎功能衰竭。

(3)全身性疾病與中毒：

常因腎臟受侵害后導(dǎo)致腎功能衰竭。如高血壓腎動(dòng)脈硬化癥、糖尿病、惡性高血壓、心力衰竭、痛風(fēng)、高血鉀或低血鉀癥、原發(fā)性與繼發(fā)性淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、骨髓瘤、巨球蛋白血癥、肝硬化、鎮(zhèn)痛藥及重金屬中毒。慢性腎衰的病因興旺國(guó)家(如歐美國(guó)家)慢性腎衰的主要病因：糖尿病腎病、高血壓小動(dòng)脈腎硬化；我國(guó)目前仍以原發(fā)性腎小球腎炎(IgA腎病為主)最多見(jiàn)，其次為高血壓小動(dòng)脈腎硬化、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎和多囊腎等。但近年隨人口老齡化，高血壓小動(dòng)脈腎硬化、糖尿病腎病的發(fā)病率也有明顯增高趨勢(shì)。此外，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病〞(IRD)，在老年CRF的病因中占有一定地位。25我國(guó)患病率與病因CKD患病率約8%-10%最常見(jiàn)病因：1.原發(fā)性腎小球腎炎2.糖尿病腎病3.高血壓腎小動(dòng)脈硬化

病因順序

特別提示我國(guó)常見(jiàn)病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國(guó)外常見(jiàn)病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。

ESRD新透析病人和全年透析病人

主要原發(fā)病因(1999-2003年)上海市新透析和全年透析糖尿病病人比較

新透析糖尿病病人全年透析糖尿病病人慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素漸進(jìn)性開(kāi)展危險(xiǎn)因素急性加重危險(xiǎn)因素漸進(jìn)性開(kāi)展的危險(xiǎn)因素高血糖高血壓蛋白尿低白蛋白血癥吸煙急性加重危險(xiǎn)因素血容量缺乏腎局部血供急劇減少〔ACEI或ARB致〕累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重嚴(yán)重高血壓腎毒性藥物泌尿系梗阻嚴(yán)重感染高鈣血癥及嚴(yán)重肝功能不全等慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制尿毒癥各種病癥的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎臟儲(chǔ)藏功能強(qiáng)大，正常人有200萬(wàn)個(gè)腎單位，只有腎單位減少到4萬(wàn)以下時(shí)，殘存有功能的腎單位不能代償，發(fā)生腎功能衰竭。目前有以下幾種學(xué)說(shuō)：健存腎單位學(xué)說(shuō)；矯枉失衡學(xué)說(shuō)；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)；腎小管高代謝學(xué)說(shuō)；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說(shuō)。一、健存腎單位學(xué)說(shuō)腎臟疾病時(shí)，一局部腎單位被破壞，失去功能；余下的腎單位受累較輕，基本保持完整的功能，稱(chēng)為“健存腎單位〞健存腎單位減少學(xué)說(shuō)

(Intactnephronhypothesis)機(jī)體為了維持正常的需要“健存〞腎單位增加負(fù)荷、加倍工作腎小球代償性增大、腎小管擴(kuò)張、延長(zhǎng)、腎血液灌流量加大每個(gè)“健存〞腎單位的腎小球?yàn)V過(guò)率增高流經(jīng)腎小管的原尿量增加〔補(bǔ)償被毀損的腎單位的功能〕“健存〞腎單位有足夠的數(shù)量“健存〞腎單位越來(lái)越少腎功能代償腎功能不全二、矯枉失衡學(xué)說(shuō)(Trade-offhypothesis)腎功能衰竭一系列病態(tài)現(xiàn)象機(jī)體作相應(yīng)的調(diào)整〔矯枉〕付出一定的代價(jià)、蒙受新的損害〔失衡〕慢性腎功能不全時(shí)，甲狀旁腺激素〔PTH〕升高造成危害是一個(gè)典型的例子：慢性腎功能不全時(shí)，健存腎單位減少至不能代償，GFR下降尿磷排泄下降血磷甲狀旁腺分泌PTH，促使腎小管排磷血磷不能有效形成反響繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)〔體液中PTH水平不斷升高〕矯枉失衡由形成“矯正〞開(kāi)始以另一種“失衡〞為結(jié)局三、腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)“健存〞腎單位減少后，“健存〞腎單位腎小球血液動(dòng)力學(xué)代償?shù)匕l(fā)生變化，其特點(diǎn)為：?jiǎn)蝹€(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率〔SNGFR〕增加腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力、高濾過(guò)腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)剩余腎單位負(fù)荷增加↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過(guò)腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增加腎小球通透性增加致蛋白尿損傷腎小管間質(zhì)內(nèi)皮損傷、血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡四、腎小管高代謝學(xué)說(shuō)慢性腎功能衰竭時(shí)健存腎單位的腎小管〔特別是近端小管〕代謝亢進(jìn)健存腎單位內(nèi)反響性氧代謝產(chǎn)物生成增多自由劑去除劑〔如谷光甘肽〕生成減少腎小管產(chǎn)生銨顯著增加脂質(zhì)過(guò)氧化作用增強(qiáng)細(xì)胞、組織損傷〔腎小管損傷，間質(zhì)炎癥、纖維化〕腎單位損害進(jìn)行性加重五、脂代謝紊亂實(shí)驗(yàn)證實(shí)，VLDL和LDL能與腎小球基底膜〔GBM〕的多價(jià)陰離子結(jié)合，使GBM帶負(fù)電荷減少，損害腎小球的濾過(guò)功能。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，系膜細(xì)胞具有氧化LDL受體，腎小球攝取氧化LDL的作用亦已被證實(shí)。低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生，這對(duì)產(chǎn)生腎小球硬化有重要意義。六、由系膜細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的各種多肽生長(zhǎng)因子及各種細(xì)胞因子亦有密切關(guān)系生長(zhǎng)因子TGF-β(轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β)TGF-α(轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α)PDGF(血小板源生長(zhǎng)因子)EGF(表皮生長(zhǎng)因子)IGF-1(胰島素生長(zhǎng)因子－1)FGF(纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子)細(xì)胞因子IL-1(白介素－1)IL-6(白介素－6)TNF(腫瘤壞死因子)腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用

在某些生長(zhǎng)因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子〔TGF-β〕或炎癥因子誘導(dǎo)下，腎小管、小球上皮細(xì)胞及腎間質(zhì)成纖細(xì)胞均可轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞。某些細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用如血管緊張素Ⅱ可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管高壓力，引起腎小球高濾過(guò)；同時(shí)，高壓力會(huì)引起腎小球通透性增加，產(chǎn)生蛋白尿，引起腎小管損害、間質(zhì)炎癥及纖維化；并參與了細(xì)胞外基質(zhì)〔ECM〕合成，ECM過(guò)度蓄積那么會(huì)發(fā)生腎小球硬化。慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制尿毒癥各種病癥的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制尿毒癥(Uremia)急、慢性腎功能衰竭開(kāi)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒病癥。尿毒癥病癥的發(fā)生機(jī)制腎毒素聚集、營(yíng)養(yǎng)素缺乏排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂激素產(chǎn)生及代謝障礙尿毒癥毒素凡被稱(chēng)為尿毒癥毒素的物質(zhì)應(yīng)具備以下條件：1、在尿毒癥患者體內(nèi)該物質(zhì)濃度顯著高于正常。2、該物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)明確。3、高濃度該物質(zhì)與特異的尿毒癥臨床表現(xiàn)相關(guān)。4、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)該物質(zhì)在其濃度與尿毒癥患者體內(nèi)濃度相似時(shí)，可出現(xiàn)類(lèi)似毒性作用。5、體液內(nèi)該物質(zhì)濃度下降與尿毒癥病癥、體癥改善相伴隨。尿毒癥毒素1、小分子含氮物質(zhì)：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐、尿酸等。胍類(lèi)代謝產(chǎn)物：甲基胍、酚類(lèi)、胺類(lèi)、吲哚等。2、中分子物質(zhì)：分子量在500-5000道爾頓的物質(zhì)〔激素、多肽〕：PTH、生長(zhǎng)激素3、大分子物質(zhì)：如2-微球蛋白等

甲狀旁腺激素

(parathyroidhormone,PTH)

胍類(lèi)化合物

(guanidinecompound)

尿素

(urea)

胺類(lèi)

(amines)

中分子物質(zhì)(mid-molecularmaterials)

尿毒癥毒素

尿毒癥毒素:〔一〕甲狀旁腺素(PTH)1.引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良2.引起皮膚瘙癢3.促使鈣進(jìn)入雪旺細(xì)胞或軸突損害周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)4.使軟組織壞死5.胃泌素滅活減少刺激胃酸分泌，促使?jié)儼l(fā)生6.增加蛋白質(zhì)分解加重氮質(zhì)血癥7.引起高脂血癥和貧血〔二〕胍類(lèi)化合物是精氨酸的代謝產(chǎn)物腎功能不全時(shí),由于血中尿素和肌酐增多,精氨酸形成甲基胍和胍基琥珀酸.胍類(lèi)化合物的毒性作用,與病人的胃腸道病癥、心包炎、溶血性貧血、血小板功能障礙、抽搐及腦功能低下有關(guān)。1.引起頭痛、頭昏、厭食、惡心、嘔吐等

2.尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物—氰酸鹽有關(guān)〔三〕尿素〔四〕胺類(lèi)包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺1.脂肪族胺引起肌陣攣，撲翼樣震顫2.芳香族胺〔苯丙胺、酪胺〕氧化腦組織，抑制琥珀酸氧化及多巴脫羧酶活3.多胺〔精胺腐胺尸胺〕引起消化道病癥，促進(jìn)紅細(xì)胞溶解增加微血管的通透性，引起肺水腫，腦水腫，腹水的發(fā)生〔五〕中分子毒性物質(zhì)分子量在500-5000之間，可能為多肽，與免疫功能低下有關(guān)臨床表現(xiàn)雖然慢性腎功能衰竭的病因不同，但是都是以腎小球或腎小管損害為主,臨床表現(xiàn)也不盡相同，到腎功能衰竭晚期大量腎單位破壞、功能衰竭那么是共同的發(fā)病環(huán)節(jié)，臨床表現(xiàn)相似。慢性腎功能衰竭的開(kāi)展過(guò)程是腎臟損害逐漸加重，代償能力逐漸消耗。一、心血管系統(tǒng)病癥〔1〕1、高血壓：大局部患者不同程度高血壓原因：水鈉潴留〔容量依賴(lài)型〕。腎素增高〔腎素依賴(lài)型〕?？s血管因子過(guò)多、舒血管因子缺乏或血管舒張反響異常。缺血性腎病常導(dǎo)致難治性高血壓。引起左心室擴(kuò)大、心衰、動(dòng)脈硬化、加重腎損害。2、心力衰竭原因：

主要與水鈉潴留、高血壓有關(guān)。尿毒癥心肌病是常見(jiàn)的死亡原因之一CRF常見(jiàn)死亡原因之一。一、心血管系統(tǒng)病癥〔2〕4、心包炎分為：1.尿毒癥性、2.透析相關(guān)性。胸痛、心包摩擦音。

嚴(yán)重者心包填塞。特征：血性心包積液3、動(dòng)脈粥樣硬化原因：主要由高脂血癥、高血壓、糖尿病所致。

與腎功能下降相關(guān)的因素包括貧血、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等

血脂異常表現(xiàn)為：高甘油三酯，膽固醇正常/輕度升高。 主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解減少。透析相關(guān)性心包炎[定義]：維持性透析2周后發(fā)生的心包炎[病因]：血透中使用肝素中分子物質(zhì)〔如2-微球蛋白等〕病毒感染尿毒癥性心包炎[定義]：透析前或維持性透析2周內(nèi)發(fā)生的心包炎[病因]：水負(fù)荷過(guò)度是較重要的發(fā)病機(jī)理低蛋白血癥是輔因二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)〔1〕1、貧血：是尿毒癥必有的病癥 正細(xì)胞正色素性貧血[腎性貧血原因]：促紅細(xì)胞生成素〔erythropoietin，EPO〕產(chǎn)生減少攝入減少、缺鐵、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏等出血、HD失血、頻繁抽血化驗(yàn)等紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短毒素對(duì)骨髓的抑止毒素抑制EPO的活性二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)〔2〕2、出血傾向出血時(shí)間延長(zhǎng)血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附功能異?！肝隹杉m正出血傾向3、白細(xì)胞異常中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱——易感染，透析后可改善三、精神與神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)1、精神病癥早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變：抑郁、記憶力減退、反響冷淡等嚴(yán)重者出現(xiàn)精神異常2、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)病癥神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：呃逆、痙攣、抽搐腎衰晚期：周?chē)窠?jīng)病變〔手套襪子樣感覺(jué)異常、“不寧腿綜合癥〞〕與中分子物質(zhì)潴留有關(guān)四、胃腸道表現(xiàn)食欲不振是最早期的表現(xiàn)與毒素潴留刺激胃腸道粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)。體重下降消化道出血血透患者肝炎病毒感染最早出現(xiàn)和最突出的病癥五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1、代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深而長(zhǎng)2、體液過(guò)多致肺水腫3、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等六、皮膚病癥1、常見(jiàn)難以忍受的皮膚瘙癢鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積繼發(fā)性甲旁亢2、尿毒癥面容3、尿素霜形成腎病面容七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良〔1〕又稱(chēng)“腎性骨病〞〔RenalOsteodystrophy〕病因：1,25(OH)2VitD3缺乏繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良鋁中毒及鐵負(fù)荷過(guò)多病癥：骨酸痛、行走不便、自發(fā)性骨折臨床病癥出現(xiàn)較晚，早期診斷依靠骨活檢。七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良〔2〕1、纖維性骨炎高轉(zhuǎn)化性骨病〔highturnoverosteodystrophy)特征：繼發(fā)性甲旁亢，PTH分泌亢進(jìn)，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨轉(zhuǎn)化率增高骨鹽溶化、骨質(zhì)重吸收骨膠原纖維破壞，代之以纖維組織2、尿毒癥性軟骨病低轉(zhuǎn)化性骨病〔lowturnoverosteodystrophy)特征：活性VitD3缺乏，血鈣，骨轉(zhuǎn)化率、礦化率降低，骨樣組織不能轉(zhuǎn)化成骨組織。相當(dāng)一局部患者鋁在骨中大量沉積。七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良〔3〕3、骨質(zhì)疏松癥由于代謝性酸中毒，發(fā)動(dòng)大量的鈣到體液中進(jìn)行緩沖導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣、骨質(zhì)疏松。成骨細(xì)胞活力降低，導(dǎo)致骨質(zhì)減少。營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)于長(zhǎng)期透析患者4、骨硬化癥骨量增加，整個(gè)骨小梁乃至骨髓腔均纖維化七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良〔4〕[診斷]：1、病癥和體癥2、生化和激素變化：血鈣、磷、堿性磷酸酶、血PTH、1,25(OH)2D3、血鋁。3、骨骼X線攝片4、同位素骨掃描5、骨密度測(cè)定6、骨定量超聲7、骨活檢：最確切、可靠八、內(nèi)分泌失調(diào)1、血漿腎素正?；蛏?、血漿1,25(OH)2D3降低3、血漿促紅細(xì)胞生成素降低4、多種激素〔胰島素、高血糖素、甲狀旁腺激素〕作用延長(zhǎng)5、性功能障礙九、代謝紊亂1、根底代謝率下降〔體溫過(guò)低〕2、低蛋白血癥3、高脂血癥〔高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL〕4、高尿酸血癥5、糖耐量異常十、繼發(fā)感染感染部位：常見(jiàn)肺部感染、尿路感染。常見(jiàn)細(xì)菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。原因：與病人免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)是尿毒癥病人主要死亡原因之一。十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)〔1〕1、鈉、水平衡失調(diào)失水或水過(guò)多 既易失水，又易水過(guò)多 是腎功能不全的重要特點(diǎn)失鈉：鈉潴留：——引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)〔2〕2、鉀平衡[高鉀原因]：代謝性酸中毒 攝入增加長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑及ACEI類(lèi)降壓藥嚴(yán)重感染輸庫(kù)存血晚期無(wú)尿[低鉀原因]：厭食腹瀉大量使用排鉀利尿劑 小管-間質(zhì)疾病高鉀血癥臨床表現(xiàn)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停心電圖監(jiān)測(cè)：T波高尖P-R間期延長(zhǎng)QRS波增寬十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)〔3〕3、代謝性酸中毒[原因]：代謝產(chǎn)物的潴留腎小管生成銨離子、排泌H+的功能減退腎小管回吸收重碳酸鹽的能力下降常有腹瀉導(dǎo)致堿性腸液?jiǎn)适а狝G增加，血HCO3濃度下降[臨床表現(xiàn)]：患者有食欲不振、惡心嘔吐、虛弱無(wú)力重癥酸中毒時(shí)，病人疲乏軟弱、感覺(jué)遲鈍、呼吸深而長(zhǎng)，甚至昏迷。

十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)〔4〕4、鈣、磷代謝紊亂低鈣、高磷血癥低鈣血癥原因：活性VitD3生成減少，腸道鈣吸收減少。磷從腸道排出時(shí)，與鈣結(jié)合，限止鈣吸收。厭食、低蛋白血癥。高磷血癥：剩余腎功能減少，排磷減少。結(jié)果：血鈣磷乘積升高，鈣沉積于軟組織，軟組織鈣化加重低鈣血癥，繼發(fā)甲旁亢實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。尿液少尿＜1000ml／d或無(wú)尿〔晚期〕；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽(yáng)性；顆粒和蠟樣管型〔有助于診斷〕。

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。診斷和鑒別診斷86慢性腎衰的診斷：慢性腎臟病史+尿毒癥表現(xiàn)+輔助檢查〔血色素下降、尿檢異常、血肌酐、血尿素氮升高、低蛋白血癥、超聲雙腎縮小〕2、根底疾病診斷：特殊病史+特殊檢查診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查〔如：腎功能、貧血、低鈣高磷、代酸等〕B超檢查〔雙腎萎縮、結(jié)構(gòu)模糊、皮髓質(zhì)分界不清等〕一、根底疾病的診斷盡可能明確病因。晚期腎衰的根底疾病診斷較難，但仍重要，因有一些根底疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等。二、尋找促使腎功能惡化的因素：血容量缺乏感染尿路梗阻慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)血壓波動(dòng)高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化鑒別診斷慢性腎衰與急性腎衰的鑒別：二者均有血尿素氮，肌酐升高。應(yīng)除外腎前性氮質(zhì)血癥〔補(bǔ)足液48-72小時(shí)后腎功能恢復(fù)〕。急性腎衰：常無(wú)慢性腎臟病史或病情尚穩(wěn)定，有急性誘因，大局部病人有尿量變化，無(wú)明顯低蛋白血癥和顯著貧血，B超檢查雙腎常增大。慢性腎衰：常有慢性腎臟病史，伴低蛋白血癥和貧血，雙腎B超檢查?？s小。鑒別診斷1、呈隱匿過(guò)程的慢性腎臟疾病患者——因應(yīng)激狀態(tài)〔如外傷、感染、吐瀉、發(fā)熱、脫水、心衰、食物中毒等〕導(dǎo)致腎功能迅速惡化。2、因腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血就診的尿毒癥患者——

與消化道疾病或腫瘤相鑒別。鑒別診斷3、以貧血、精神、神經(jīng)病癥為主訴的尿毒癥患者

4、尿毒癥與糖尿病酮癥酸中毒相鑒別

1、治療根底疾病，去除使腎衰惡化和漸進(jìn)的危險(xiǎn)因素，重視初級(jí)預(yù)防2、營(yíng)養(yǎng)治療3、藥物對(duì)癥治療4、透析替代治療5、腎移植慢性腎衰竭的預(yù)防與治療CRF的預(yù)防初級(jí)預(yù)防

首先要做到早期診斷，同時(shí)對(duì)已有的腎臟病或可能引起腎損害的疾患進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止CRF的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防

及時(shí)治療早中期CRF，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)其進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生。CRF防治的根本對(duì)策治療根底疾病防止或消除引起CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素阻斷或抑制腎損害漸進(jìn)性開(kāi)展的各種途徑非透析治療

血液透析

透析療法腎臟替代治療

腹膜透析

腎臟移植慢性腎衰竭的治療治療根底疾病和腎衰惡化的因素一、應(yīng)積極尋找、治療原發(fā)病，改善腎功能，防止發(fā)展為尿毒癥。二、消除誘發(fā)因素：控制感染糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂解除尿路梗阻治療心力衰竭外傷、手術(shù)三、不使用損害腎臟的藥物：氨基糖甙類(lèi)、NSAID等延緩慢性腎衰的開(kāi)展一、飲食治療二、必須氨基酸的應(yīng)用三、控制全身性和〔或〕腎小球內(nèi)高壓力一、飲食治療1、低蛋白飲食[低蛋白飲食的作用]：尿素氮下降，減輕尿毒癥病癥減少無(wú)機(jī)酸離子攝入，降低酸中毒降低血磷[如何提供低蛋白飲食？]蛋白質(zhì)攝入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或約2/3為優(yōu)質(zhì)蛋白足夠的熱卡：大于30kcal/kg/d。治療中：血漿白蛋白40g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋2.0g/L。全日所供優(yōu)質(zhì)蛋白的食品均勻分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。優(yōu)質(zhì)蛋白如：雞蛋、牛奶、魚(yú)、瘦肉等作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆類(lèi)、豆制品、硬果類(lèi)等均為限止范圍，糧食亦應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。為限止植物蛋白的比例，可局部采用麥淀粉、玉米、土豆等作為主食。為保證足夠的熱卡，可增加食糖、植物油等的攝入。2、高熱量攝入大于30kcal/kg/d。3、低磷飲食每日磷的攝入600mg 食物用水煮、棄湯，有助于減少磷的攝入4、保證水溶性維生素、礦物質(zhì)和微量元素〔Ze、Se〕的充分?jǐn)z入，必要時(shí)口服含上述有關(guān)物質(zhì)的制劑及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。二、低蛋白飲食+必需氨基酸及其-酮酸混合制劑[目的]維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)利用一局部尿素，降低血尿素氮水平減輕剩余腎單位的破壞，延緩尿毒癥的發(fā)生[作用] -酮酸是氨基酸的前體，在體內(nèi)與氨結(jié)合，生成相應(yīng)的必需氨基酸[處方]開(kāi)同〔腎靈〕片，4-8片，每天三次三、控制全身性和〔或〕腎小球內(nèi)高壓力首選ACE抑制劑或AT-II拮抗劑ACEI通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)作用緩解腎小球硬化的開(kāi)展，保護(hù)腎臟功能。[ACEI對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)作用]：擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于如球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過(guò)。[ACEI非血流動(dòng)力學(xué)作用]：抑制細(xì)胞因子減少蛋白尿和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積慢性腎衰竭并發(fā)癥治療一、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1、鈉、水平衡無(wú)水腫者：低鹽水腫患者：限制鈉鹽和水?dāng)z入2、糾正代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉片1.0,tidCO2CP<13.5mmol/L,5%SB0.5ml/kg,靜滴3、糾正鈣、磷代謝紊亂低磷飲食碳酸鈣片，，tid,p.o.餐中服用活性VitD3：口服或靜脈沖擊療法4、高鉀血癥

當(dāng)血清鉀離子濃度大于6.5mmol/L，且有心電圖改變時(shí)，應(yīng)積極治療，措施包括：血液透析5%SB100ml，靜滴10%葡萄糖酸鈣20ml，靜推50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，靜推降鉀樹(shù)脂

：口服或灌腸二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療1、控制血壓大多為容量依賴(lài)性，糾正水、鈉潴留。降壓藥物的使用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕特點(diǎn)、副作用。血管緊張素II受體拮