電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)( 試行)

#2、電子病歷臨床文檔信息模型信息模型是對(duì)所有被描述對(duì)象共同特征屬性的抽象描述，用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，具有穩(wěn)定性和通用性、且獨(dú)立于任何具體的信息系統(tǒng)。臨床文檔信息模型的作用是為電子病歷中不同來源和用途的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄（即臨床文檔），建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達(dá)模式和信息分類框架，實(shí)現(xiàn)臨床文檔的結(jié)構(gòu)化表達(dá)和數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。臨床文檔分為文檔頭和文檔體兩部分，見圖2：0..*圖2電子病歷臨床文檔信息模型（1）文檔頭：主要為臨床文檔中的各類標(biāo)識(shí)信息，如文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)、服務(wù)提供者標(biāo)識(shí)等。文檔頭可理解為臨床文檔的元數(shù)據(jù)，用于臨床文檔跨機(jī)構(gòu)交換與共享時(shí)的標(biāo)識(shí)、定位和管理。（2）文檔體：是臨床文檔的具體記錄內(nèi)容，包含臨床語境。文檔頭和文檔體分別由承擔(dān)不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成，數(shù)據(jù)組為兩級(jí)嵌套結(jié)構(gòu)，見表2。其中，文檔頭包括數(shù)據(jù)組12個(gè)，其中一級(jí)數(shù)據(jù)組10個(gè)，二級(jí)數(shù)據(jù)組2個(gè)；文檔體包括數(shù)據(jù)組64個(gè)，其中一級(jí)數(shù)據(jù)組16個(gè)，二級(jí)數(shù)據(jù)組48個(gè)。3、電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)是數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元以及數(shù)據(jù)元允許值（值域）的標(biāo)準(zhǔn)化。（1）數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組是構(gòu)成臨床文檔的基本單元，是按照一定的業(yè)務(wù)規(guī)則將相關(guān)數(shù)據(jù)元聚集、形成的一種復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。其中可以只包含數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)、包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)組通過對(duì)其中的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化賦值而獲得標(biāo)準(zhǔn)化定義。根據(jù)電子病歷基本內(nèi)容規(guī)范和臨床文檔信息模型，本次共制定數(shù)據(jù)組76個(gè)。依據(jù)WS/T303－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了電子病歷臨床文檔中所有數(shù)據(jù)組的分類代碼和數(shù)據(jù)元構(gòu)成。臨床文檔數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)的具體文本，見附錄二：《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》。

表2電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組分類與代碼序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱1H.01文檔標(biāo)識(shí)39S.04.007用藥史2H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)40S.04.008系統(tǒng)回顧3H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)41S.04.009個(gè)人史4H.02.002個(gè)體危險(xiǎn)性標(biāo)識(shí)42S.04.010婚姻史5H.03人口學(xué)43S.04.011月經(jīng)史6H.04聯(lián)系人44S.04.012生育史7H.05地址45S.04.013家族史8H.06通信46S.04.014危險(xiǎn)因素暴露史9H.07醫(yī)保47S.05檢查10H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)48S.05.001檢杳申請(qǐng)11H.09衛(wèi)生服務(wù)者49S.05.002檢查報(bào)告12H.10事件摘要50S.05.003影像檢查報(bào)告13S.01主訴（癥狀/體征）51S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)14S.01.001癥狀：發(fā)熱52S.06.001檢驗(yàn)申請(qǐng)15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血53S.06.002檢驗(yàn)報(bào)告16S.01.003癥狀：腹痛54S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本17S.01.004癥狀：水腫55S.07診斷18S.01.005癥狀：過敏（不良反應(yīng)）56S.08操作19S.02體格檢查57S.08.001手術(shù)20S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)58S.08.002麻醉21S.02.002體格檢查：皮膚59S.09用藥22S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)60S.09.001預(yù)防接種23S.02.004體格檢查：頭部61S.09.002輸血24S.02.005體格檢查：頸部62S.10診療計(jì)劃25S.02.006體格檢查：胸部63S.10.001患者提醒26S.02.007體格檢查：腹部64S.10.002知情告知27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸65S.10.003臨床路徑28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢66S.10.004中醫(yī)辨證論治29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）67S.11評(píng)估30S.03現(xiàn)病史68S.11.001治療結(jié)果31S.03.001傳染病69S.11.002醫(yī)療質(zhì)里32S.04既往史70S.12診療過程記錄33S.04.001疾?。ㄍ鈧┦?1S.12.001病程記錄34S.04.002手術(shù)史72S.12.002醫(yī)囑35S.04.003診療史73S.13醫(yī)療費(fèi)用36S.04.004輸血史74S.14護(hù)理37S.04.005免疫史75S.15健康指導(dǎo)38S.04.006過敏史76S.16中醫(yī)“四診”（2）數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的最小單元，包括簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)元（存在于有明確邊界的復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)之外）和復(fù)合數(shù)據(jù)元（作為一個(gè)符合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的成員之一）兩種類型，二者的區(qū)別取決于語境。數(shù)據(jù)元的命名以及相關(guān)屬性定義必須遵循統(tǒng)一的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，才能進(jìn)行無歧義的信息交換和協(xié)調(diào)運(yùn)作。針對(duì)電子病歷臨床文檔中的76個(gè)數(shù)據(jù)組，共制定數(shù)據(jù)元465個(gè)（包括復(fù)合數(shù)據(jù)元）、76個(gè)數(shù)據(jù)元值域代碼表。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見附錄二：《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》。4、電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床文檔基礎(chǔ)模板臨床文檔基礎(chǔ)模板是用于指導(dǎo)臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形式和方法。制定臨床文檔基礎(chǔ)模板的目的，是用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，根據(jù)臨床文檔信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的業(yè)務(wù)規(guī)則,通過對(duì)數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元的基數(shù)約束以及數(shù)據(jù)元允許值約束，生成各類實(shí)際應(yīng)用的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床文檔，以保證電子病歷數(shù)據(jù)采集和交換的一致性。一個(gè)臨床文檔基礎(chǔ)模板可生成對(duì)應(yīng)的一個(gè)或多個(gè)臨床文檔（業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄），是臨床文檔信息模型的應(yīng)用實(shí)例。其基本構(gòu)件是可重用的數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷相關(guān)的14類、57項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄（不包括健康體檢記錄和法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告兩類，參照健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)），共制定臨床文檔基礎(chǔ)模板17個(gè)，見表3。2）臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)臨床文檔基礎(chǔ)模板中所包含的各數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，按照統(tǒng)一的屬性描述規(guī)則進(jìn)行有關(guān)限制性說明，包括數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)基礎(chǔ)模板一般對(duì)應(yīng)一個(gè)數(shù)據(jù)集，共制定17個(gè)臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（其中住院病程記錄基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集分為3個(gè)）。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見附錄三：《電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》。表3電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板模版標(biāo)識(shí)符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄MT01病歷概要基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)H.02.002個(gè)體危險(xiǎn)性標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.10事件摘要S.04.001疾?。ㄍ鈧┦稴.09用藥S.13醫(yī)療費(fèi)用EMR010001患者基本信息EMR010002基本健康信息EMR010003衛(wèi)生事件摘要EMR010004醫(yī)療費(fèi)用記錄MT02門（急）診病歷基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.05地址H.06通信H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.16中醫(yī)“四診”S.03現(xiàn)病史S.04既往史S.04.006過敏史S.04.013家族史EMR020001門（急）診病歷EMR020002門（急）診留觀病歷

模版標(biāo)識(shí)符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄S.05.001檢查申請(qǐng)S.05.002檢查報(bào)告S.05.003影像檢查報(bào)告S.05檢查（含病理）S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.06.001檢驗(yàn)申請(qǐng)S.06.002檢驗(yàn)報(bào)告S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本S.07診斷S.10診療計(jì)劃S.12診療過程記錄S.12.001病程記錄S.12.002醫(yī)囑MT03門（急）診處方基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.07診斷S.09用藥S.12.001病程記錄EMR030001西醫(yī)處方EMR030002中醫(yī)處方MT04檢查檢驗(yàn)記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.05地址H.06通信H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.04.002手術(shù)史S.04.007用藥史S.04.009個(gè)人史S.05檢查（含病理）S.05.001檢查申請(qǐng)S.05.002檢查報(bào)告S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.06.001檢驗(yàn)申請(qǐng)S.06.002檢驗(yàn)報(bào)告S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本S.07診斷S.08操作S.08.002麻醉S.09用藥S.10.001患者提醒S.12診療過程記錄EMR040001檢查記錄EMR040002檢驗(yàn)記錄MT05治療處置一一般治療處置記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者EMR050101治療記錄EMR050102手術(shù)記錄EMR050103麻醉記錄EMR050104輸血記錄

模版標(biāo)識(shí)符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄H.10事件摘要S.02體格檢查S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.05檢查（含病理）S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.08.002麻醉S.09.002輸血S.09用藥S.10診療計(jì)劃S.12診療過程記錄S.13醫(yī)療費(fèi)用S.14護(hù)理MT06治療處置一助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.16中醫(yī)“四診”S.04既往史S.04.012生育史S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.08.002麻醉S.09用藥S.09.002輸血S.11評(píng)估S.12診療過程記錄EMR050201待產(chǎn)記錄EMR050202剖宮產(chǎn)記錄EMR050203自然分娩記錄MT07護(hù)理一護(hù)理操作記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.04既往史S.04.006過敏史S.02體格檢查S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.02.002體格檢查：皮膚S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.09用藥S.12診療過程記錄S.14護(hù)理EMR060101一般護(hù)理記錄EMR060102特殊護(hù)理記錄EMR060103手術(shù)護(hù)理記錄EMR060104生命體征記錄EMR060105注射輸液巡視記錄MT08護(hù)理一護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)EMR060201入院評(píng)估記錄EMR060202護(hù)理計(jì)劃

模版標(biāo)識(shí)符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.02.002體格檢查：皮膚S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.02.010體格檢查:功能（殘疾）S.04既往史S.04.006過敏史S.04.009個(gè)人史S.04.013家族史S.07診斷S.09用藥S.11評(píng)估S.12診療過程記錄S.15健康指導(dǎo)EMR060203出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄EMR060204一次性衛(wèi)生耗材使用記錄MT09知情告知信息基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者S.04.004輸血史S.04.012生育史S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.10診療計(jì)劃S.10.002知情告知S.12診療過程記錄EMR070001手術(shù)同意書EMR070002特殊檢查及治療同意書EMR070003特殊藥品及材料使用同意書EMR070004輸血同意書EMR070005病重（危）通知書EMR070006麻醉同意書MT10住院病案首頁基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.08操作S.08.002麻醉S.09用藥S.09.002輸血S.10診療計(jì)劃S.11評(píng)估S.11.001治療結(jié)果S.11.002醫(yī)療質(zhì)量S.12診療過程記錄S.13醫(yī)療費(fèi)用EMR080001住院病案首頁

模版標(biāo)識(shí)符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄MT11中醫(yī)住院病案首頁基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.08操作S.08.002麻醉S.09.002輸血S.10診療計(jì)劃S.10.004中醫(yī)辨證論治S.11.001治療結(jié)果S.11.002醫(yī)療質(zhì)量S.12診療過程記錄S.13醫(yī)療費(fèi)用EMR080002中醫(yī)住院病案首頁MT12住院志基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.02.002體格檢查：皮膚S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)S.02.004體格檢查：頭部S.02.005體格檢查：頸部S.02.006體格檢查：胸部S.02.007體格檢查：腹部S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸S.02.009體格檢查:脊柱與四肢S.02.010體格檢查:功能（殘疾）S.16中醫(yī)“四診”S.03現(xiàn)病史S.03.001傳染病S.04既往史S.04.013家族史S.04.001疾病（外傷）史S.04.002手術(shù)史S.04.004輸血史S.04.006過敏史S.04.009個(gè)人史S.04.010婚姻史S.04.011月經(jīng)史S.04.012生育史S.04.013家族史S.04.014危險(xiǎn)因素暴露史EMR090001入院記錄EMR09000224小時(shí)內(nèi)入出院記錄EMR09000324小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

模版標(biāo)識(shí)符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄S.05檢查（含病理）S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.08操作S.09用藥S.09.001預(yù)防接種S.10診療計(jì)劃S.12診療過程記錄MT13住院病程記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.16中醫(yī)“四診”S.03現(xiàn)病史S.04.001疾?。ㄍ鈧┦稴.05檢查（含病理）S.05.002檢查報(bào)告S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.06.002檢驗(yàn)報(bào)告S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.08.002麻醉S.09用藥S.10診療計(jì)劃S.10.002知情告