公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表

公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)(章) 湖北省交通基本建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站制填表須知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)填表內(nèi)容的真實(shí)、可靠性負(fù)責(zé)。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時(shí)，可按本表格格式增加附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編第頁(yè)，共頁(yè)。母體試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)不是獨(dú)立法人，則填寫其所屬的法人機(jī)構(gòu)。項(xiàng)目建設(shè)單位名稱項(xiàng)目聯(lián)系人姓名工地試驗(yàn)室設(shè)立單位聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話聯(lián)系電話母體試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱(全稱)母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)工地試驗(yàn)況母體試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)所屬法人機(jī)構(gòu)名稱試驗(yàn)檢測(cè)等級(jí)證書編號(hào)計(jì)量認(rèn)證合格證書編號(hào)法人代表姓名行政負(fù)責(zé)人姓名技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名工地試驗(yàn)室詳細(xì)地址傳真號(hào)碼授權(quán)負(fù)責(zé)人姓名持試驗(yàn)檢測(cè)人員證書總?cè)藬?shù)湖北省公路工程咨詢監(jiān)理中心試驗(yàn)檢測(cè)等級(jí)證書有效截止計(jì)量認(rèn)證合格證書有效截止聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話湖北省房縣E-mail聯(lián)系電話持試驗(yàn)檢測(cè)工程師證書人數(shù)工地試驗(yàn)室授權(quán)項(xiàng)目及其參數(shù)3二、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表序號(hào)123456789試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)(名稱/編號(hào))所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注。職職務(wù)在本單位職務(wù)在本項(xiàng)目職務(wù)123456789從事試驗(yàn)檢測(cè)年限執(zhí)業(yè)證書編號(hào)學(xué)歷和專業(yè)年月姓名性別職稱五、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格設(shè)備數(shù)量檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/校準(zhǔn)日期保管人備注123456789序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格設(shè)備數(shù)量檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/校準(zhǔn)日期保管人備注序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格設(shè)備數(shù)量檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/校準(zhǔn)日期保管人備注序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格設(shè)備數(shù)量檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/校準(zhǔn)日期保管人備注三、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名職稱號(hào)碼從事試驗(yàn)檢測(cè)工作年限照片試驗(yàn)檢測(cè)工程師證書編號(hào)聯(lián)系電話本人主要試驗(yàn)檢測(cè)工作經(jīng)歷和業(yè)績(jī)2、工地試驗(yàn)室在崗人員身份證、試驗(yàn)檢測(cè)人員證書、學(xué)歷、職稱復(fù)3、如委托第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)組建工地試驗(yàn)室的，應(yīng)提供委托合同書復(fù)4、母體試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書(正副本)及計(jì)量認(rèn)證合格證書復(fù)印件(如有)；6、母體試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)工地試驗(yàn)室的管理制度及工地試驗(yàn)室各項(xiàng)管公路工程工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書因湖北省谷竹高速公路工程建設(shè)的需要，依據(jù)合同決定設(shè)立工地試驗(yàn)室，授權(quán)啟用試驗(yàn)室公章：。授 權(quán)同志(身份證號(hào)碼：)為試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人(檢測(cè)工 同志(身份證號(hào)碼：)為試驗(yàn)室技術(shù)負(fù)責(zé)人(檢測(cè)工程師年月日(公章)年