超聲內鏡技術的新進展

-.z.超聲內鏡技術的新進展內鏡中心商振寧超聲內鏡的出現(xiàn)使內鏡技術實現(xiàn)了飛躍性的發(fā)展。經過20多年的努力,超聲內鏡的技術越來越成熟,其應用*圍也不斷擴大。概而言之,超聲內鏡的發(fā)展經歷了3個階段,即單純圖像診斷階段、超聲內鏡介導下細針穿刺抽吸活檢(Endoscopicul2trasonographyguidedfineneedleaspiration,EUS2FNA)階段、超聲內鏡介導下細針注射(Endo2scopicultrasonographyguidedfineneedleinjection,EUS2FNI)階段。目前,超聲內鏡下介入性診斷和治療是國內外超聲內鏡技術的熱點之一[1]。1980年美國DiMagno醫(yī)師首次報道應用超聲與普通內鏡相結合的檢查方法在動物實驗中取得成功,自此開創(chuàng)了超聲內鏡技術在臨床應用的新天地。此后超聲內鏡器械不斷發(fā)展和完善。超聲內鏡的基本器械有3種,包括環(huán)掃型、線陣掃描型和高分辨微探頭型[2]。各種型號儀器的應用*圍不同,各有優(yōu)缺點。環(huán)掃型超聲內鏡為機械掃描(最近已經研制出電子掃描機型),頻率5～20MHz,掃描角度為360°,獲得的圖像與CT和MRI橫截面圖像相似,便于解讀,是目前各醫(yī)院主要配置的機型,主要用于診斷性檢查;線陣式掃描型超聲內鏡為帶有彩色多普勒功能的電子掃描裝置,能使操作者同時了解掃描*圍內組織器官的血管及血流分布情況,頻率510～715MHz,掃描角度為180°～270°,主要用于EUS2FNA和治療(如注射藥物或植入放射性粒子等);超聲微探頭是通過普通內鏡治療通道進行環(huán)形掃描的器械,頻率12～30MHz,主要用于消化道黏膜下小病變、膽胰管內超聲檢查(Intraductalultrasonography,IDUS)等[3]。隨著器械制造技術的發(fā)展,環(huán)掃型超聲內鏡和超聲微探頭也可帶有彩色多普勒功能。此外還研制出高頻三維超聲探頭,獲得的聲像圖是立體的,更加直觀,易于準確測量病變的體積。內鏡超聲對消化道腫瘤的分期診斷超聲內鏡除了對消化道腫瘤如食管癌、胃癌、十二指腸乳頭癌、膽管癌、胰腺癌以及結直腸癌等具有重要的診斷意義外,還能準確判斷腫瘤的浸潤深度(T)、周圍淋巴結轉移情況(N)、鄰近臟器組織是否受侵犯(M),進行TNM分期。超聲內鏡對消化道腫瘤T分期的判斷最為準確,尤其是對T1～T2判斷的準確性接近100%;對于N分期而言,主要用于判斷鄰近淋巴結有無轉移,如果結合EUS2FNA,則可進一步提高其準確性;但是,超聲內鏡的頻率和穿透性有限,故僅對腫瘤侵犯鄰近臟器組織的判斷有較高的準確性,對遠處轉移判斷的準確性不如CT和MRI。此外,超聲內鏡對判斷食管癌、胃癌、結直腸癌術后的早期復發(fā),準確性也較其他檢查方法高,因為消化道腫瘤術后早期復發(fā)常常是吻合口黏膜處的復發(fā),偶為吻合口鄰近組織或淋巴結復發(fā),而超聲內鏡對上述兩種情況均能進行精確地掃描。另外,超聲內鏡也能早期準確診斷膽道系統(tǒng)腫瘤及判斷其分期,近年來,IDUS的應用,對早期膽道腫瘤的診斷和分期具有更高的準確性。由于超聲內鏡對消化道腫瘤TMN分期的優(yōu)越性,應用超聲內鏡對判斷消化道腫瘤的手術可切除性也具有很高的參考價值。一個國際性多中心的聯(lián)合研究小組應用超聲內鏡對上消化道腫瘤的可切除性進行了對照研究,結果表明,超聲內鏡檢查改變了34%患者的治療方案,對不可切除的上消化道腫瘤的判斷尤其準確,幾乎沒有假陰性[7]。超聲內鏡判斷消化道腫瘤浸潤深度的準確性是其他任何檢查方法無可比擬的,對于鄰近淋巴結轉移和臟器浸潤的判斷也較CT和MRI準確,但由于超聲內鏡對腫瘤遠處轉移的判斷具有很大的局限性,一般推薦應用CT、MRI、單光子發(fā)射型計算機斷層顯像(Emissionputedtomography,ECT)或正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(Positronemissiontomographyputedtomography,PET2CT)等檢查腫瘤有無遠處轉移。超聲內鏡下的介入性診斷和治療超聲內鏡介導的介入性診療方法層出不窮。目前較為成熟的技術是EUS2FNA、EUS2FNI、超聲內鏡介導的引流術、腹腔神經叢阻滯術(Endoscopicultrasonographyguidedceliacple*usneurolysis,EUS2CPN)。EUS2FNA主要用于消化道腫瘤(以胰腺腫瘤為主)、腫瘤鄰近淋巴結、縱隔腫瘤及淋巴結等的穿刺活組織檢查(活檢),由于可在超聲內鏡引導下進行穿刺獲得病變組織,針對性更強,診斷的可靠性和準確性更高。新近有學者嘗試用切割針(Trucutneedle)進行切割活檢,以獲取較大的組織標本,診斷的準確性比FNA有所提高,而并發(fā)癥沒有明顯增加。超聲內鏡介導的胰腺假性囊腫穿刺引流術也是目前較成熟的技術,只要囊腫已經成熟,囊壁距離胃腸壁不超過110cm,穿刺途徑無大血管或在多普勒超聲內鏡監(jiān)視下能夠避開大血管,無論囊壁是否突入胃腸腔道內,均可進行超聲內鏡介導下囊腫穿刺引流術;同樣,應用經皮經肝膽管引流術(Percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)或者內鏡逆行膽管引流術(Endoscopicret2rogradebiliarydrainage,ERBD)失敗的病例,也可在超聲內鏡引導下,選擇適當?shù)奈恢眠M行膽管穿刺引流,穿刺成功后根據(jù)病情需要,可以置入鼻膽管進行外引流,同時便于感染性囊腫的沖洗;也可以置入1～5條不同直徑的“豬尾巴”引流管進行內引流,有效率達90%以上,一般術后第2日癥狀明顯緩解,視囊腫縮小的情況,擇期拔除引流管。多數(shù)囊腫在置管約2周時明顯縮小,3～4個月后消失,而且囊腫復發(fā)率低于10%。EUS2CPN是在超聲內鏡引導下把注射針插入腹腔神經節(jié)周圍,注射化學藥物(如無水乙醇)毀壞神經叢,從而起到阻滯神經傳導、緩解疼痛的作用,此法是緩解胰性疼痛的安全、有效方法,只要操作醫(yī)師技術熟練、操作仔細,成功率可達90%以上,而且可大大降低術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的概率。EUS2FNI是另一種應用較多的治療方法。國內金震東等[8]率先報道了在超聲內鏡引導下植入放射性粒子治療晚期胰腺癌,對無法進行手術切除的晚期胰腺癌患者,在超聲內鏡引導下于癌組織中植入不同數(shù)量的同位素碘[125I]粒子,對緩解癌性腹痛、延長患者存活時間均有不錯的效果,進而將此法應用到腹腔其他實體瘤的聯(lián)合化學治療中,初步取得了良好的療效[9]。Hecht等(2003年)對晚期胰腺癌患者,在超聲內鏡介導下將重組腺病毒和化學治療藥物注射入瘤體中以達到治療作用,此技術也已經取得了初步成效。這些方法值得推廣應用。利用超聲內鏡進行介入性治療的方法還有很多,例如通過超聲內鏡對腫瘤進行射頻、冷凍、光動力和激光等治療。在超聲內鏡介導下進行食管曲*靜脈的硬化治療,選擇性和針對性更強,療效更確切,復發(fā)間隔期也更長[10]。目前有學者不斷在探索其他超聲內鏡介入性診療方法,例如在動物實驗中應用超聲內鏡引導進行門靜脈插管造影、測量門脈壓力已經獲得了成功,在超聲內鏡引導下經胃選擇性切除腹腔淋巴結的動物實驗取得了令人振奮的結果[11213]。展望我國在超聲內鏡技術方面起步較晚,但發(fā)展速度飛快,*些超聲內鏡技術甚至走在世界的前列。盡管超聲內鏡對消化道腫瘤的分期診斷需要進一步研究,超聲內鏡下介入性診斷和治療需要進一步完善,超聲內鏡下進行腫瘤射頻、冷凍、光動力和激光治療等需要進一步探索,但我們堅信超聲內鏡對消化道腫瘤的分期診斷、超聲內鏡引導的介入性治療將得到不斷的普及和發(fā)展。[參考文獻][1]金震東,李兆申1消化超聲內鏡學[M]1:科學,2006:1261[2]肖萍,李昌平1超聲內鏡在慢性胰腺炎中的應用[J]1新醫(yī)學,2008,39(9):61526171[3]ASGESTANDARDSOFPRACTICEMITTEE,GABSI,RAJANE,etal1Guideline:roleofEUS[J]1Gas2trointestEndosc,2007,66(3):42524341[4]金震東1EUS在消化系疾病診治中的應用進展[J]1中國消化內鏡,2008,2(9210):352401[5]HEYET,KUNTZC,DU*M,etal1CTandendoscop2icultrasoundinparisontoendoluminalMRI:Pre2liminaryresultsinstaginggastriccarcinoma[J]1EurJRadiol,2009,70(2):33623411[6]GUSMINIS,NICOLETTIR,MARTINENGHIC,etal1Vascularinvolvementinperiampullarytumors:MDCT,EUS,andCDU[J]1AbdomImaging,2009,34(4):51425221[7]MORTENSENMB,EDWINB,HBNERBEINM,etal1Impactofendoscopicultrasonography(EUS)onsurgi2caldecision2makinginuppergastrointestinaltractcanc2er:Aninternationalmulticenterstudy[J]1SurgEn2dosc,2007,21(3):43124381[8]金震東,李兆申,*巖,等1超聲胃鏡引導下定向植入125I粒子治療胰腺癌的臨床研究[J]1中華消化內鏡雜志,2006,23(1);152181[9]金震東,李兆申,杜奕奇,等1超聲內鏡引導下碘125粒子植入聯(lián)合化療治療腹腔實體腫瘤的前瞻性研究[J]1中華消化內鏡雜志,2007,24(1):232281[10]王瓊,孫曉濱,史維,等1小探頭超聲內鏡對食管隆起病變的診斷價值———附226例報告[J]1新醫(yī)學,2008,39(8):52825291[11]DEPAULOGA,ARDENGHJC,NAKAOFS,etal1Treatmentofesophagealvarices:arandomizedcon2trolledtrialparingendoscopicsclerotherapyandEUS2guidedsclerotherapyofesophagealcollateralveins[J]1GastrointestEndosc,2006,63(3):39624021[12]GIDAYSA,CLARKEJO,BUSCAGLIAJM,etal1EUS2guidedportalveincatheterization:apromisingno2velapproachforportalangiographyandportalvein