急性胸痛的鑒別診斷及冠心病診斷的常見誤區(qū)課件

急性胸痛的鑒別診斷及

冠心病診斷的常見誤區(qū)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院陳玉國2010.01.22急性胸痛的鑒別診斷及

冠心病診斷的常見誤區(qū)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院1前言急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果

前言急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大2胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性目前胸痛中心加強(qiáng)院前教育（10％在發(fā)病1小時到達(dá)）強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評估、分層），應(yīng)該貫徹“早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治”十六字方針機(jī)構(gòu)設(shè)置（獨立診室、護(hù)士站、觀察室和搶救室）人員組成（急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性3急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛的鑒別診斷4常見胸痛原因胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病

胸壁組織的疾病

膈下臟器的疾病

功能性胸痛

常見胸痛原因胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病胸壁組織的疾病膈下臟器的疾病5胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病心源性胸痛

最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加另一種常見胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈

胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病心源性胸痛6急性冠脈綜合征對于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)完成初步評價，20分鐘確立診斷。首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定ACS急性冠脈綜合征對于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急診室10分7非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛

胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛

非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛8主動脈病變

最嚴(yán)重的是主動脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛主動脈病變最嚴(yán)重的是主動脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛9主動脈夾層多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉(zhuǎn)移或游走特點常有高血壓病史心臟超聲可助診斷主動脈強(qiáng)化CT尤以MRI更有助于明顯診斷主動脈夾層可并發(fā)AMI，應(yīng)注意鑒別

主動脈夾層10肺部疾病

肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動脈高壓等

肺部疾病肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸11

肺栓塞突發(fā)胸痛、憋悶，尤其大塊肺栓塞引起肺動脈高壓和低心排，易與AMI混淆病史中應(yīng)該注意有無致栓的危險因素（術(shù)后、產(chǎn)后、長途旅行、深靜脈血栓/靜脈炎、慢性心衰及長期臥床等），結(jié)合D-二聚體、心電圖、心臟彩超及心肌酶學(xué)加以區(qū)別肺栓塞12食管疾病

常見的有返流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑猓虼?，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛混淆

食管疾病常見的有返流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段粘13胸膜疾病

急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛

胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引14膈肌病變

食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛膈肌病變15胸壁組織的疾病構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯壓痛對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在16膈下臟器的疾病

膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診另外，結(jié)腸脾曲過長時，某些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征膈下臟器的疾病膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、17功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ娦呐K神經(jīng)官能征、過度通氣綜合征等

功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相18

小結(jié)急診科胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、心肌生化標(biāo)記物、床旁超聲等）鑒別胸痛系心源性或非心源性危險分層

小結(jié)急診科胸痛診斷思路19冠心病診斷的常見誤區(qū)

冠心病診斷的常見誤區(qū)20診斷冠心病的主要依據(jù)病史采集體格檢查心電圖-常規(guī)心電圖-運(yùn)動心電圖-動態(tài)心電圖心臟超聲冠脈CT冠狀動脈造影冠脈血管內(nèi)超聲放射性核素檢查診斷冠心病的主要依據(jù)病史采集21誤區(qū)一未能詳細(xì)全面詢問病史對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，造成漏診只知道冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”而忽略仔細(xì)詢問病史，造成誤診或漏診

誤區(qū)一未能詳細(xì)全面詢問病史22關(guān)于胸痛和心絞痛臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心??？少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛▲老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰▲糖尿患者：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺牙髓炎：左頰疼痛頸椎病：以頭暈、肢體發(fā)麻為主關(guān)于胸痛和心絞痛臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心?。?3詳細(xì)正確的病史采集即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者應(yīng)作進(jìn)一步的相應(yīng)檢查詳細(xì)正確的病史采集即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占5024誤區(qū)二

依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點誤區(qū)二依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點25病史診斷心絞痛中，最重要的是什么痛的部位痛的性質(zhì)痛的時程痛的誘發(fā)因素痛的緩解因素有無放射痛有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）病史診斷心絞痛中，最重要的是什么痛的部位26病史診斷心絞痛中，最重要的是什么病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)因素最重要若兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達(dá)90%以上，女性患者診斷的特異性可能為80%病史診斷心絞痛中，最重要的是什么病史診斷心絞痛中，胸痛的時程27誤區(qū)三對輔助檢查認(rèn)識、分析不足未仔細(xì)分析及評估發(fā)病時的心電圖，認(rèn)為心電圖ST-T改變都等于心肌缺血、冠心病誤區(qū)三對輔助檢查認(rèn)識、分析不足28

常見情況：1.非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化2.早期復(fù)極綜合征：ST段呈J點抬高或弓背向下抬高

不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血”，應(yīng)觀察有無動態(tài)改變及尋找和對比以往心電圖冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有常見情況：29ST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其他器質(zhì)性心臟病-高血壓病-心肌疾病-心包疾病可見于電解質(zhì)紊亂可見于藥物影響可見于其他系統(tǒng)疾?。懙馈⒛X）可見于正常人ST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其他器質(zhì)性心臟病30誤區(qū)四心電圖沒有ST-T改變就排除冠心病

--不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應(yīng)高度懷疑冠心病

誤區(qū)四心電圖沒有ST-T改變就排除冠心病

--31一過性“假正?；痹贏MI時，特別是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時，ST段過快回落至基線而使病理性Q波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正常”可能造成漏診，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的12-24小時期間會遇到這種現(xiàn)象一過性“假正常化”在AMI時，特別是下壁/正后壁心肌梗死32T波“偽”改善在心電圖運(yùn)動試驗時，冠心病患者原來心電圖ST段壓低或/和T波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段回升至等電位線、T波轉(zhuǎn)為直立（T波“偽”改善），而忽略心肌缺血的診斷T波“偽”改善在心電圖運(yùn)動試驗時，冠心病患者原來心電圖S33誤區(qū)五過分夸大危險因素在冠心病診斷中的作用誤區(qū)五過分夸大危險因素在冠心病診斷中的作用34危險因素在冠心病診斷中的地位癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診斷的可靠性存在冠心病危險因素，應(yīng)結(jié)合癥狀、心電圖異常診斷冠心病沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，冠心病診斷的確切性與癥狀、心電圖異常等最相關(guān)危險因素在冠心病診斷中的地位癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診35誤區(qū)六

對“類似”心絞痛的疾病鑒別不慎，造成誤診誤區(qū)六對“類似”心絞痛的疾病鑒別不慎，造成誤診36心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無效消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛37誤區(qū)七對特殊疾病認(rèn)識不足，造成誤診誤區(qū)七38常見疾病肥厚型心肌病：類似心絞痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別常見疾病肥厚型心肌病：類似心絞痛癥狀，ECG可有ST-T改變39誤區(qū)八冠脈造影“太隨意”必須認(rèn)識到，冠脈造影是確診冠心病的重要手段，而不是“篩查”冠心病的方法

誤區(qū)八冠脈造影“太隨意”40應(yīng)重視基礎(chǔ)無創(chuàng)檢查心電圖動態(tài)心電圖運(yùn)動試驗超聲心動圖放射性核素檢查冠脈CT成像應(yīng)重視基礎(chǔ)無創(chuàng)檢查心電圖41誤區(qū)九冠脈造影陰性就排除冠心病對冠造的局限性認(rèn)識不足誤區(qū)九冠脈造影陰性就排除冠心病42冠脈造影的局限性（1）冠脈造影雖然一直被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。早在20世紀(jì)60年代，就有人對冠脈造影的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性提出了質(zhì)疑定量化冠脈造影(即以參考血管段的血管內(nèi)徑為正常標(biāo)準(zhǔn)來評價病變血管的狹窄程度)固然可改善測量的可重復(fù)性冠脈造影的局限性（1）冠脈造影雖然一直被認(rèn)為是冠心病診斷的“43冠脈造影的局限性（2）冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂“正?！钡膮⒖佳芏慰赡懿⒎鞘钦?biāo)準(zhǔn)，這時冠脈造影就會低估病變程度在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴(kuò)張(正性重構(gòu))，此時，冠脈造影也可能低估病變程度對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評估冠脈造影的局限性（2）冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂“正常44冠脈造影的局限性（3）介入治療后，造影劑會進(jìn)入碎裂的斑塊內(nèi)或夾層中，造成造影劑充填管腔的假象，結(jié)果常?？筛吖澜槿胫委煹男Ч軆?nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，精確地測量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變冠脈造影的局限性（3）介入治療后，造影劑會進(jìn)入碎裂的斑塊內(nèi)或45冠脈造影正常者的IVUS評價與IVUS完全正常組相比，斑塊組年齡大、血清膽固醇高、吸煙量大、高血壓和男性比例大，差異有顯著性。與非斑塊組相比，斑塊組的冠心病高危因素多，差異有顯著性。IVUS完全正常組均表現(xiàn)為不典型心絞痛，而斑塊組多表現(xiàn)為典型心絞痛

冠脈造影正常者的IVUS評價與IVUS完全正常組相比，斑塊組46誤區(qū)十“過度”應(yīng)用冠脈CT成像評價冠狀動脈粥樣硬化，診斷冠心病誤區(qū)十“過度”應(yīng)用冠脈CT成像評價冠狀動脈粥樣硬化，診斷冠心47冠脈CT成像的評價（1）自從1999年多層螺旋計算機(jī)斷層掃描(MDCT)應(yīng)用于臨床，顯著提高了CT檢測的幀分辨力與空間分辨率，擴(kuò)大了CT的應(yīng)用范圍2008年歐洲心臟病學(xué)會，以及歐洲核心臟病學(xué)委員會關(guān)于心臟CT檢查的共識

冠脈CT成像的評價（1）自從1999年多層螺旋計算機(jī)斷層掃描48冠脈CT成像的評價（2）對可疑冠狀動脈疾病(CAD)患者，雙源64排CT檢測其冠脈狹窄的陰性預(yù)測值為98%，提示64排CT可作為排除嚴(yán)重CAD，并避免進(jìn)一步有創(chuàng)性冠脈造影的最佳無創(chuàng)性手段與冠脈造影相比，CT檢查有高估管腔狹窄程度的趨勢

冠脈CT成像的評價（2）對可疑冠狀動脈疾病(CAD)患者，雙49謝謝！謝謝！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