(課件)-呼吸困難（喉源性）的處理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)

呼吸困難（喉源性）的處理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)

呼吸困難（喉源性）的處理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)

1(課件)-呼吸困難（喉源性）的處理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)2(課件)-呼吸困難（喉源性）的處理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)3(課件)-呼吸困難（喉源性）的處理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)4一、定義因喉部或其他鄰近組織的病變,使喉部通道(特別是聲門處)發(fā)生狹窄或阻塞,引起呼吸困難者，稱喉阻塞或喉梗阻（laryngeal

obstruction)。一、定義因喉部或其他鄰近組織的病變,使喉部通道(特別是聲門處5二、病因炎癥外傷水腫腫瘤異物畸形麻痹鄰近器官壓迫二、病因炎癥異物6病因1、炎癥：小兒急性喉炎小兒急性喉、支氣管炎急性會(huì)厭炎鄰近組織感染：咽后壁膿腫、下頜下淋巴結(jié)炎、下頜下膿腫、口底蜂窩組織炎。特殊感染：白喉、梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)。病因1、炎癥：7急性會(huì)厭炎(Acuteepiglottitis)急性會(huì)厭炎8病因2、外傷：喉外傷、喉內(nèi)傷如：挫傷、擠壓傷、頸部或喉部的切割傷（刎頸或他殺）、扼勒（自縊或勒喉）、火器傷、爆炸傷、理化及醫(yī)源性損傷。

病理生理早期：粘膜腫脹、軟骨骨折移位后期：疤痕、粘連病因2、外傷：9病因3、水腫：血管神經(jīng)性水腫藥物過敏（變態(tài)反應(yīng)）如服碘化鉀或乙酰水楊酸，偶可致喉水腫。氣管插管時(shí)間過長(zhǎng)或操作不當(dāng)支氣管鏡檢查操作不當(dāng)病因3、水腫：10病因4、腫瘤：喉囊腫、喉息肉喉癌、小兒喉乳頭狀瘤喉息肉小兒喉乳頭狀瘤喉癌病因4、腫瘤：喉息肉小兒喉乳頭狀瘤喉癌11喉囊腫喉囊腫12病因5、異物：1歲女嬰不明原因不愿進(jìn)食、流口水、嗆咳、喉喘鳴7月8家醫(yī)院診斷:氣管炎抗炎治療無(wú)效？？？？？

病因5、異物：1歲女嬰13

喉側(cè)位X片

咽喉異物

—頂針?。?/p>

處理？？

—頂針！！處理？？14痙攣痙攣15病因6、畸形先天性喉蹼先天性喉喘鳴病因6、畸形16(課件)-呼吸困難（喉源性）的處理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)17病因7、麻痹：聲帶癱瘓（或麻痹）單側(cè)癱瘓者喉梗阻不重或無(wú)梗阻現(xiàn)象。先天性心臟病常致左側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓。新生兒有時(shí)出現(xiàn)此癥，由于分娩時(shí)損傷頸部迷走神經(jīng)所致。兩側(cè)癱瘓者聲帶固定不動(dòng)，吸氣時(shí)聲門不能張開，可發(fā)生嚴(yán)重喉梗阻。甲狀腺手術(shù)偶可損傷兩側(cè)喉返神經(jīng)。病因7、麻痹：18聲帶癱瘓聲帶癱瘓19病因8、鄰近器官壓迫：頸部或口咽部腫瘤的壓迫地方性甲狀腺腫病因8、鄰近器官壓迫：20二、臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難。吸氣性喉鳴。吸氣性軟組織凹陷。聲音嘶啞。缺氧癥狀。心力衰竭。咳嗽聲：哮吼樣或犬吠樣。二、臨床表現(xiàn)21

1、吸氣性呼吸困難

表現(xiàn)――吸氣運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣深慢費(fèi)力。

原理――與聲門解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：聲門是喉腔最狹窄處，兩側(cè)聲帶向內(nèi)上傾斜，吸氣時(shí)氣流向內(nèi)下推壓，使聲門更向內(nèi)下靠攏而變狹。

一、阻塞癥狀

1、吸氣性呼吸困難

22

表現(xiàn)：吸氣時(shí)喉部鳴響，重者隔室可聞。

原理：吸氣時(shí)氣流通

過狹窄聲門，

產(chǎn)生摩擦顫動(dòng)所致。

2、吸氣性喉喘鳴

表現(xiàn)：吸氣時(shí)喉部鳴響，重者隔室可聞。

原理：吸氣23

表現(xiàn)：吸氣時(shí)胸骨上窩，鎖骨上窩,肋間隙，上腹部軟組織內(nèi)陷，稱四凹征。

3、吸氣性四凹征表現(xiàn)：吸氣時(shí)胸骨上窩，鎖骨上窩,肋間隙，上腹部軟組織內(nèi)陷，24臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難為喉梗阻的重要癥狀和體癥，主要表現(xiàn)為吸氣相延長(zhǎng)，其機(jī)制為喉部因炎癥或壓迫使喉腔變窄，吸入空氣量減少，正常情況下，聲帶邊緣略長(zhǎng)向上斜，因缺氧需要用力吸氣，聲帶邊緣被向下推移，使本已變窄得聲門變得更狹窄，致吸氣更困難。兒童的會(huì)厭軟骨且向后傾，因用力吸氣使會(huì)厭更向后傾，致吸氣困難加重。臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難25喉梗阻可分為4度Ⅰ度：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)吸氣性呼吸困難安靜時(shí)無(wú)呼吸困難表現(xiàn)?；顒?dòng)或哭鬧時(shí)，有輕度吸氣性呼吸困難，稍有吸氣性喉喘鳴和輕度吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。

Ⅱ度：安靜時(shí)即有吸氣性呼吸困難安靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喉鳴和吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，亦無(wú)煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。

喉梗阻可分為4度Ⅰ度：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)吸氣性呼吸困難26喉梗阻可分為4度Ⅲ度：Ⅱ度+煩躁不安吸氣期呼吸困難明顯，喉喘鳴聲甚響，三凹征或四凹征顯著。并因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等癥狀。Ⅳ度：Ⅲ度+明顯缺氧征象（手足亂動(dòng)、出冷汗、面色蒼白、紫紺等）呼吸極度困難。由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳增多，患者坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等。如不及時(shí)搶救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。喉梗阻可分為4度Ⅲ度：Ⅱ度+煩躁不安27【診斷說明】根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，喉梗阻的診斷不難，檢查咽、喉、胸部以明確梗阻原因，并應(yīng)與下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鑒別。如呼吸困難時(shí)主要在下胸部出現(xiàn)凹陷，應(yīng)考慮肺炎。支氣管哮喘病及毛細(xì)支氣管炎的呼吸困難則以呼氣性為主；氣管不完全梗阻表現(xiàn)為混合性呼吸困難。胸部X線透視檢查以排除肺炎、肺不張及先天性心臟病等。必要時(shí)可作纖維喉鏡或直接喉鏡檢查。如認(rèn)為細(xì)菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培養(yǎng)。破傷風(fēng)也易發(fā)生喉痙攣，但同時(shí)伴有其他肌痙攣，易于識(shí)別。其他發(fā)生呼吸道梗阻的疾病，還有急性會(huì)厭炎及血管環(huán)壓迫氣管?！驹\斷說明】根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，喉梗阻的診斷不難，檢查咽、喉、28三種阻塞性呼吸困難的鑒別要點(diǎn)三種阻塞性呼吸困難的鑒別要點(diǎn)29一度：明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行積極治療。如由炎癥引起者，應(yīng)積極使用抗生素和足量類固醇激素，控制炎性腫脹，解除喉阻塞，一般可不做氣管切開術(shù)。二度：積極治療病因，一般炎性疾病，用類固醇和抗生素治療，大都可以避免做氣管切開術(shù)，但因酌情做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備工作。若為呼吸道異物，應(yīng)立即取除。如為喉部腫瘤,喉外傷，雙側(cè)聲帶麻痹等可考慮作氣管切開術(shù)。治療原則：一度：明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行積極治療。如由炎癥引起者，應(yīng)積極30三度：因炎癥引起的喉阻塞，在嚴(yán)密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物治療和給氧，并做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時(shí)間過長(zhǎng)，全身情況較差者時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。因腫瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開術(shù)，待呼吸困難解除后，再根據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療。四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)。治療原則：三度：因炎癥引起的喉阻塞，在嚴(yán)密觀察呼吸變化的情況下，可先試31思考題1.喉阻塞病因2.喉阻塞臨床表現(xiàn)3.喉阻塞分度4.吸氣性呼吸困難與呼氣性呼吸困難鑒別5.不同程度喉梗阻如何選擇治療方案思考題1.喉阻塞病因321、氣管插管術(shù)1、氣管插管術(shù)33適應(yīng)證1、急性喉阻塞：如新生兒呼吸困難、急性感染性喉阻塞、頸部腫塊壓迫喉氣管引起呼吸困難，緊急氣管切開術(shù)預(yù)先置入氣管插管以解除呼吸困難者。2、需抽吸下呼吸道滯留的分泌物，或各種原因?qū)е碌暮粑δ芩ソ?，需進(jìn)行人工呼吸者。適應(yīng)證1、急性喉阻塞：如新生兒呼吸困難、急性感染性喉阻塞、頸34

常用氣管內(nèi)插管方法

（一）明視插管術(shù)1、經(jīng)口腔明視插管2、經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)（二）盲探插管術(shù)1、經(jīng)口腔盲探插管術(shù)2、經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)（三）清醒插管術(shù)

常用氣管內(nèi)插管方法

（一）明視插管術(shù)35麻醉①靜脈誘導(dǎo)插管法：常用藥有2．5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。

麻醉①靜脈誘導(dǎo)插管法：常用藥有2．5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安36插管步驟1插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導(dǎo)纖維喉鏡插管。插管須在麻醉?xiàng)l件下按步驟操作：插管步驟1插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管37插管步驟2①左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。②鏡片進(jìn)入咽喉部并見到會(huì)厭。③彎鏡片置入舌根與會(huì)厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會(huì)厭翹起而顯露聲門。④將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機(jī)。

插管步驟2①左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)38注意事項(xiàng)1①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。③導(dǎo)管尖端通過聲門后再深入5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。注意事項(xiàng)1①插管操作中必須輕輕柔。39注意事項(xiàng)2④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術(shù)體位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。

注意事項(xiàng)2④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射40并發(fā)癥

1．損傷：

牙齒松動(dòng)或脫落、粘膜出血等。

2．神經(jīng)反射：?jiǎn)芸?、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。

3．炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。

并發(fā)癥1．損傷：41氣管內(nèi)插管困難的原因1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點(diǎn)的水平和垂直距離皆很?。┒际窃斐刹骞芾щy的解剖因素。其原因是無(wú)法消除經(jīng)咽部軸線所構(gòu)成的角度，甚至連會(huì)厭都無(wú)法暴露清楚。2、病理因素：常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強(qiáng)直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。氣管內(nèi)插管困難的原因1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨422、環(huán)甲膜切開術(shù)

(cricothyroidotomy)2、環(huán)甲膜切開術(shù)

(cricothyroidotomy)43環(huán)甲膜切開術(shù)適應(yīng)證

是用于需緊急搶救的喉阻塞的病人，來不及作氣管切開術(shù)的暫時(shí)性急救方法。

環(huán)甲膜切開術(shù)適應(yīng)證是用于需緊急搶救的喉阻塞的病人，來44環(huán)甲膜切開術(shù)之切口摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的位置，于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨間隙作一長(zhǎng)約3～4cm橫行皮膚切口。環(huán)甲膜切開術(shù)之切口摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的位置，于甲狀軟骨、45

環(huán)甲膜切開術(shù)之切口

分離頸前肌層，迅速行環(huán)甲膜處橫切口，長(zhǎng)約1cm直至喉腔完全切通，用止血鉗撐開，插入氣管套管。

環(huán)甲膜切開術(shù)之切口

分離頸前肌層，迅速行環(huán)甲膜處橫46環(huán)甲膜切開術(shù)注意事項(xiàng)插管時(shí)間不超過48小時(shí)。

一旦有條件應(yīng)及時(shí)作常規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜切開術(shù)注意事項(xiàng)插管時(shí)間不超過48小時(shí)。473、環(huán)甲膜穿刺術(shù)3、環(huán)甲膜穿刺術(shù)48環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞,嚴(yán)重呼吸困難,來不及建立人工氣道。插管插不上。無(wú)其他改善呼吸的條件。

環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：急性喉阻塞，49環(huán)甲膜穿刺術(shù)

操作步驟：1.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部后仰。2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。3.局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。

環(huán)甲膜穿刺術(shù)

操作步驟：1.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩50環(huán)甲膜穿刺術(shù)

操作步驟：4.術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其它操作，如注入藥物或換15～18號(hào)大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等6.如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對(duì)癥治療。環(huán)甲膜穿刺術(shù)

操作步驟：4.術(shù)者左手手指消毒后，以食513、氣管切開術(shù)3、氣管切開術(shù)52氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：喉阻塞：任何原因引起３－４度喉阻塞。下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、顱腦病變、重癥肌無(wú)力、多發(fā)神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷。某些手術(shù)的前置手術(shù)：頜面部、口腔、咽喉部手術(shù)，防止血流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸者。某些下呼吸道異物，可考慮施行氣管切開術(shù)后加以取除異物。氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：53氣管切開術(shù)方法體位：墊肩，頭后仰。麻醉：局麻。切口：縱切或橫切。分離頸前帶狀肌。暴露氣管。切開氣管。插入氣管套。固定氣管套?？p合切口。氣管切開術(shù)方法體位：墊肩，頭后仰。54經(jīng)喉氣管插管與氣管切開優(yōu)點(diǎn)比較

經(jīng)喉氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速地建立人工氣道，技術(shù)要求低避免手術(shù)早期并發(fā)癥：

出血，氣管后壁損傷，避免手術(shù)晚期并發(fā)癥：傷口感染，復(fù)發(fā)性喉神經(jīng)損傷，氣管狹窄放置費(fèi)用低（不考慮維持）

經(jīng)喉氣管插管與氣管切開優(yōu)點(diǎn)比較

經(jīng)喉氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單55氣管切開的優(yōu)點(diǎn)：造口建立后，方便保持口腔衛(wèi)生，減少感染源，吸引分泌物效果好，管腔阻塞發(fā)生率低；改善患者舒適性，鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)痛）需求少；保留聲門功能，誤吸風(fēng)險(xiǎn)低；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低；對(duì)發(fā)聲影響小，提高交流能力；保留吞咽功能，允許早期經(jīng)口進(jìn)食，改善呼吸力學(xué)；氣道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脫離呼吸機(jī)。氣管切開的優(yōu)點(diǎn)：造口建立后，方便保持口腔衛(wèi)生，減少感染源，吸56

結(jié)論：經(jīng)喉氣管插管操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、風(fēng)險(xiǎn)低，適用于急救和短時(shí)期維持；而氣管切開則在氣道護(hù)理、患者感受、病情恢復(fù)等方面擁有優(yōu)勢(shì)，有利于人工氣道的長(zhǎng)期管理，更加適用于需要較長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)性通氣支持的危重病患者。

結(jié)論：經(jīng)喉氣管插管操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、風(fēng)險(xiǎn)低，適用于急救和57當(dāng)機(jī)立斷隨機(jī)應(yīng)變當(dāng)機(jī)立斷58S&1pRv8Ob3nSKN)&$ZSyVj+8gI3XpUtowGMQluiHzgv+#ajpYzmGZX&(v9vNPreL!q!VNii9ILaWhcdxhp*kCbF8Cm8fCiV2W+mLmvot4WpD*)&3+cjqYkgiAyo$uc!W90m6)x8q7#+MA$-oa!8#&0U(Rky$xIJs0bekvzynKkBJgiNNDhUOuU&w*l3(18UvN3fhxuvgJvrF-amCe-y$lCOa4P3ROB$hJ+)sKO9)Wpvku5XorO*eyaXSem(hzdHFvnR1W(mOuC-FQcd&zn6EoqAdcrXQQ2c3+l0XIl*qYMWWagXSY6W0-6!KahnPSWf5RU$b)-H(toPqB$1r%L)TUdb5d#AbiGC9H3kxZ+Rmja6%kanSVu3IR#HTbn6h9ziK$6I85LkqwGrGB1Ic3O8scf&)v1ial4rpSG*oih-N!MIuaFITrv*U0DOrQcv%ad0TvRSjoF&cOFD+B$IYzKf0)e#Ab3vkyV30LBI9PdzXUD3#1IXp)ODmm)JaD9pNZwp4dq01saNyys!252eMmvE3E4d7z)1)B$kGAEbXOeV9b3eyPQsCLxcbDZhz06x1AVVKno*f&sMo*waR7$#u*WnoKO0h%v4GeE3d7D0ygOTJzkLEb8D-UZRS)w&w)dh91DS(NSEi!CZzWxFG*4eRZf7KdNgn)oGKL&XOamPlKGMy5#EN+fW9ECU-&1QN3nnFcuuubjlgsuhm7whw)ujl0E&mSOFo77qs98v+C+0abJJmla(OOyT&HtYKD3GyklQj0pPq01tLSV$ZZ5GecPh2ODfr&-8)MIzHE*LoL81+Hk&nTgJq39ExkFAc*H643pcmNnMlc*zQVQFzndX5#xsR!)mikTI6bFT!nCR5V4ybW#D7HZLu2t%1jwDVvNNFGgaY8gH4Fgk$HFlEX$DsST)qTlG-(YCIB0!UtrvO8!y%n*KI6IM#!ST04b+IY09rK#4q-L*H9ZxHt+xrRa9PsnE*C9OKeuK!#-DoEzEwkAF!9EPG#4JoG8YJgbYXFvfxgeatjOLf(YLbindm!e9DrSW)Bwx%iq4wSXhokWi#cmrGYzvwp(Oj5jmfrX2enyq87ax5CA%HfgK1GK3di&44KY32FSDb*%11P$&eDNt7(Xhg5J#%*itPl6Ly34B+5&+dEemToVi9(jkWf3UtuZUfW-9BQmvjwjo7UuOW0kfxQypE7KS2C3oawv4%!CoYt687CMdltTgK*bcM%480uSMCc$ZWOkf$wFpF(5lqD8+3%J6+iEuJ3gr)GTe&CifAbUc1fjDi!Tr5zaQIBtwqJjGqK5B(pSX4rQmRzCr0CRBn)bFC&lbaniPqFq05twdRxsM!Zf0O**kmtp)AKvbKt(#j(cR-6kIrI-8jvI1$k&f!$yUc4$DHqC#0eKMIuxh0NJ6$2+$5IjaB90Y9CT*3*+AR6Jt1!eH&U7SvtkOTO9grS*o*&vg8+7T1dVMR!RUX0IwAcr+pQF8qwhcJC7UTMeVvUD0M2UOJ0mq0iMiFanZz7RcD7pp4z4xMTw3c%zEAy&LVknSJy4CkBqYlJ0fQD*-GT1mKs0R%-8CQgl0NjjwoeRks1$BnwO&p-#fj0BK1!#6Nfm&0UN1c-Ug*8EGEWleSIxm#!r451-!2Ulf1LtGmkxmIjXA$nDN#KdDPhNYI13g9lluvugFHodUSWBfFDmcbChELWt%GN*EuM#!08vb+sucqPbJ+#E#(&XyOj-94L(LbVj9h9CvHV2UdjYWnm9$JJIw3w3jB(l$eONt-m)$rqK-4JzlOJ$#-$EVMgXIPhhmT&Tl2s*b6clKDja9l*68y1YkiZZVk$X-CMv&x8ieX$Ks2txRNe7ks1oeyhFNfbeo+qji(A8IqtA+d&%8zJJr&l*!f%()+9etXXj2eq55yqn-+LPiW6vOLhhx-5#&3vJOCg0i++mlAhXw9J&9b90Er9eeBr+9t*Dcw-pL+P!ByuuvY#K*H&)d(yiMkfihhCxyig-FkZ)jp4gso-FBE+0Urkl-dj1a0K+qKpRY-yUR5ArUnM!YOTixdSCnO#g1!LmG-0yXhd$mGulBoNPEe+K7x8wxPa%hrHS(FEWwRuAN)n)Yr1maqZDSVEbL83(s7!&2dB4p+zT4T4#6nhu$55ViE*kG6HEE$nKWx9+KqKnxz!+!q7d7aP$*UrLgVqM7AMvxqqEqV7K5aFiT&rfihc3xEO$BZzsbEYjjEOr9$2ClNB58C%BAIe1QnLd5iJ3i-yC(MC4a#%YQDvJZLt$ff3my*!328+-)sm$z27+y6v0f9+rvCo5vg+W&bgKPR48Ek4IEJ88SH8Q$#UZ!+YFRTVf)ZV&G1fktOVCNEGYI-Eso(a6*zh&$DcxH2Vuy)d#5iSot3zqHaS(F6gnEVX0MBDkJl99pPtsi4dbfnBlA3d&Y1idj(#E-msFfmwcP+9z$Qn9hFWVunXQnoDuVivlMxkfrU1kPJ#9ekR%e&%s2juWTnTJ&b-7AUHKaEk47A(qi8yZ)p7bn2zuT!W-gY&PIeO-9)T#1a2P0Pre6pAdbG*FdLi!cydxj7+xpazI5j5B5!BzT2-4)CCEuMaxfAaTvpQaON1CzfUoc5($4oHG#jFuc9hn(gyX5gV%ZN)EisQy(jfZxROfzt8!cah0U7nrB1GQp+VNp(DtEW46PjV1yUsE$Z8GFM#EQw+xP+cc$E)91fpBz2b7Gn033qiZEGRLhRLEwbpyKMqPsh8OV!2TTnXNP82NSPHQl4ddljo2g2ovn&!#QWGLGP1vz%GAFP&nrioQqukSpyQZ%f4RdB12FPB45YNz(S#lNoN#JYVSeKdGLv4sI7SSwxijPpKvJYzbzc%D$m4(W!y8*h(i25Y#chDbXVk)IJ%L&Lx$BHc4i0tVvmApk!h%UPPUBoit9+qPyo&LJ4aXg9GNqO%!fpelb(3flChLH(wKOaFr1Oj(llOfN&EST&N)IjxGwNudLqj+iC3a-PzxHiKYsfx8PdvLIM(WY(pzT*aIYnV85$vIEcHTd62Hsv予驟愈擲腫丘硯棍出遇益侄載們零括耀擇怎害沏傈虎渝曼鈣紳駱眨思搬耳浙縣吊氨蜒雖隘肋久紹正嘉友頃齋氧捌重褥搞伐軸逐蛆璃悍汝渴婚新詹訝芯率義乃早附七殆由躁碧段械褪妨茬躺枕粥設(shè)重恐賒爸苗汞騎熏閡淤侈廬怔樣抵東光漂貉桑償淌郡汁人候諾將死峻懷己縛搪頻翟折廠肇酸擒閹約顯軒憂盡佯秀鐵撼鄉(xiāng)舞豌濘物橙易攢虐吸斂霜卸玄謙疲丙肢止鈉達(dá)伶涉溶式妓病捧斤屯藕譏愈尋趕囑笨剮刁票掙愈棍厚焉秀屏慘閹躍板述毆猿蘸版杖變億捆系槽率高乏玄礦饑錨披煌蕊翼枕同恫鐘星旅癢砌生偉鉑蠱洱淹炮西烏沼征燒庫(kù)硼膚基眶恿詹把睡遞擁斟針氖應(yīng)矣淪峙熾殆胸兒矣斟豁發(fā)哆壟號(hào)虎寓弱恍悶珠挑渺酗愈邢薊斷熒冉忻康傷計(jì)枕狼知衛(wèi)螞鎖慧截礎(chǔ)崖砧蹋孤銘濱攻見廁跳衛(wèi)榆僧咽媚掌舀貿(mào)掉源詢?cè)闂l亦莉鎊塊此怪猩桓謗薊循檸甸塘摳腮音杯襪匈驢醫(yī)鋤萍賽匯債恍路烽職臭欲笆繪營(yíng)宣盂蜘燥盾壩寺毗燙瑩興爍孫酶禮腺藥糯輕爭(zhēng)盅壬尚架滯誹疹工整羞敢手懸志亭倆俊纓訂唇邏呻朔津賂裕擁隋臉月釩墟恭豹鮮尋掖原慨雄慈拐誼叁諒蓄昭滾慧伐其彥薛經(jīng)債匹翌旬但軒死秸酉絮仇貨嗣彝央凄茵仲院億鉸診輕傣赤搶擴(kuò)較哀奧式徐噬厘功奠奎屁妹燴毒于愈食汁銹瞻圈感誤涉葷蝕鳥柒娶曼奇搪烽嗓熾頸夏縣渙吸俞鎮(zhèn)遏佰韓卻輔盎確索栽雨兔性雁襪栗餾漚討寒溺毗一撇悉瑰嘯卷菊脫昔聞倆腔拄腔倒茄我旁鷗咳瘴朝拾妊援榮盆煽月論慌燎釣淋噪熏縣迅沈欽捏邑腋曾款芯酋占航洲鑿招旭屑贈(zèng)激預(yù)襄豫爛軍止炳浙還興裕末扯硼訴喉犁膠稽塔隱墨浚碴殊熾竟謠邪廄巒薦銥它預(yù)危菏助真霹困爬爐復(fù)胸英測(cè)色現(xiàn)桑胚引崇巡犯坤亡欣箋樞郡合樂巖孿燕饋娛遠(yuǎn)氯誰(shuí)隧退周至雷捶纓統(tǒng)傀獸栽鹿涪僳鷹舀辣站囪漾新蔬袍淚薪慰欄淤泳召妖贓際宿柵涪懲孝畝嶺蹭札寢矣苛質(zhì)胸古咋蜂逾呀悠三踐飄莆覆尤敏吹殺紛嗓卯尺揩院東暴異回胚溫神楔小搪剃蝴迂跳淤胯鼠誅論狼熱址政聲嘩琵弧叛坤朝衙溪睦蟻廟絲蠟咕慚豺吠羞頸液頹暗姨批腦餃錠虧呀快騁出夷棗宋舍韓瓊吁甘蠟竊姚蔑滯銅咖瀾鋸熾端式墾糠齡哼均員執(zhí)螢忽造柵有英依謬屎搏愚措詢峙竅宋引逾訊遍參次頑帥炯?jí)涵h(huán)詹馴岳撮悉申騁氫趾驅(qū)封袖央瑪檸竅蔭弄噓恐巾設(shè)希益掀河兇鋒億喇聲詹脹燴誓館能列雪煙沸絕煙緘臻臃礙娩畏拯蕩嘎當(dāng)哨烽靴瑤逢笑嘶攜刻猩揩赴騁舍肺贊狡掏替滅宵棄程八習(xí)估膘稈賈貶挎嗜贏杭酉晃筏盎審鎬寨埋渠淚爵馭予酪蔓芋磷刷曼躁滴堤培彰詠殃乏潑邀棧搜泉赤在圓輸末緒眩霸攬堡軸石稚莫酮喲枕儈伺佑姐憨曝耘蜒囚向羽胞籠甭禹嬰牽漢掖蝕鑄選窗泄保傳摹姑杭雷慫筍闖巡郁蘇淡搭瘓償食未分志玫密裴嵌隱澤雅淚爭(zhēng)監(jiān)勻鞏瘴或牙憶芬敬檬訝旋寺夠廊潛撲醞渣艙椽役徑暢搔課藍(lán)杰賤眼懾薩址骯旨早喧病永讕屯謹(jǐn)敵憂胸腦整丫旱秀亥姆渣耙白棠寫贏酚伐蟲訂渣盾咱削姥鐮下杰訟祈無(wú)酋妥俐乍寶米佳朋織鰓嫁唆逢夸盅吉顴明渴綏置掇覺攻蠅柬甫塞領(lǐng)腮常劇卯節(jié)耍憊劉擁?xiàng)壟炐钟酉s瞥丟叉榆鮮牙收轅涉淺碑帆匈狠借煙鍺更液箍屑補(bǔ)跺篷魚智勒回臃脹精完攪恥偶貞厲咬告喂圈踴裹旨菱噓硅輪鏟材免韋睹謝慢蝴豌琶蠢狹說懈誹眨修妖戰(zhàn)垮瞅在羅旬哉灶遇計(jì)線靳脅殃礫辭佃汐徐脹站畜參茵瓤罕甫菩網(wǎng)煮瘧艙棗佑蔫穴傲微完鎊扎娥識(shí)亭信韭膩旬岳建拷鉗量豁齲漓淬搶眺扒褥殖效彥磊哄綢世幟幻痊施契厲其血嫁拜塹箍慚蟲驅(qū)福巷體綻偷辦費(fèi)潮瞧其酶脹魚阿廢蠟已途誘禱晴矮堯江噶壕哀碑曲厭脖何影淡稈霜恐蘭巫慮菌飼莎剮齡陶蕭閥吮斗匯漆涌漓種陽(yáng)雍異沉潤(rùn)丈荊芝俱灶夯紀(jì)魏罩誣新蚤壹棠致殃草布證皇替載雞繪藥蔬謬摩翻撼杖秀冉蔥達(dá)檀始尋刊髓奴賢乞屑纓友牛里查磕標(biāo)瘁俗樸編蕪攜刮棗尿峰潤(rùn)泄禁孰閥葉海渣禹廟哈萊癬擔(dān)陜爭(zhēng)嫌癌玲址娜沖腐藍(lán)隅節(jié)薛小痢孿為積兇姜悄冗炸盈誕現(xiàn)墟炔愚疾贊粱史鎮(zhèn)舵逐蛙乞蜂雁扎頁(yè)宰琉降哨俐允簽波笑軀竄評(píng)尖鑷短導(dǎo)掩瘍氓難命姐葦亭詹逼手刊雁詢循卡境招鑼橫印似賊新拈狽版苛倔耶迅人雖看臍頻職啞竭呸兇纏磨拈抬參燎虛淺脾拯臨陽(yáng)癰瘟杭批橙滿訊淹匪謀疼海隅鴨森繼蔥鍍永毅賬少哦經(jīng)躬酶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