特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓涂片及活檢巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究

特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓涂片及活檢巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究

減少性血小板（itp）是血液科學(xué)中常見(jiàn)的出血疾病，由液體免疫誘導(dǎo)的自身免疫性疾病引起。目前以糖皮質(zhì)激素為首選和最有效的治療手段,但糖皮質(zhì)激素具有眾所周知的副作用,不適用于糖尿病及年老體弱患者。對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)性疾病的ITP患者,長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素亦可造成多種不良后果。因此,預(yù)測(cè)ITP患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng),有針對(duì)性選擇患者,有利于提高治療效果。研究報(bào)道證實(shí),骨髓涂片中巨核細(xì)胞增生程度對(duì)療效有較好的預(yù)測(cè)作用。但是,組織活檢能夠更好反應(yīng)骨髓巨核細(xì)胞的造血情況,而且骨髓組織活檢切片中巨核細(xì)胞與骨髓涂片中巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)并不完全一致。迄今為止,并未有相關(guān)報(bào)道比較ITP患者骨髓涂片與組織活檢切片中巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)治療效果的預(yù)測(cè)作用。本研究將1999年1月-2009年5月我院收治新診斷、未經(jīng)過(guò)激素治療的115名ITP患者骨髓涂片及病理切片特征與臨床治療效果進(jìn)行分析,結(jié)果報(bào)告如下。血小板自身抗體檢測(cè)115名ITP患者中男43例,女72例,男女之比1∶1.7。最小年齡12歲,最大年齡85歲,中位年齡51歲。所有病例以Francesco等的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。依據(jù)病情分期標(biāo)準(zhǔn),急性ITP67例,慢性ITP48例,所有病例均為初次診斷的、原發(fā)的、排除繼發(fā)性血小板減少性紫癜的病例。所有病例均檢測(cè)抗血小板自身抗體(PAIgG,PAIgA),PAIgG或者PAIgA陽(yáng)性檢出率達(dá)87%。患者在進(jìn)行骨穿及活檢前均未使用腎上腺皮質(zhì)激素及其它藥物進(jìn)行治療。巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)所有ITP患者治療前均進(jìn)行骨髓穿刺、涂片、常規(guī)瑞氏染色、光學(xué)顯微鏡下計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞。根據(jù)骨髓涂片的膜面積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,以3.0cm×1.5cm(4.5cm2)髓膜上有7-35個(gè)巨核細(xì)胞為正常標(biāo)準(zhǔn)值。115例ITP患者均進(jìn)行與骨髓涂片同步的組織活檢切片檢查。所有病例均采用B65201骨髓活檢針于髂后上棘進(jìn)行一步法抽吸取材,經(jīng)Bouin液固定,乙醇梯度脫水,Hemapun塑料包埋,切成3μm厚度切片,行HGF(蘇木素-姬姆薩-品紅)染色后于油鏡下觀察細(xì)胞分布及形態(tài)。根據(jù)骨髓切片的膜面積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,計(jì)數(shù)每mm2范圍內(nèi)的巨核細(xì)胞數(shù),由于目前尚無(wú)國(guó)內(nèi)公認(rèn)的正常值范圍,根據(jù)我科骨髓病理活檢數(shù)據(jù)確定每mm2范圍內(nèi)巨核細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)正常值為8-15個(gè)。骨髓涂片及組織切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)由2名病理學(xué)專家分別計(jì)數(shù),然后取平均值。改口服強(qiáng)的松全部病例首次治療均采取以下治療方案。甲基強(qiáng)的松龍按0.5-1.0mg/(kg·d),每日1次靜脈滴注,連用5天,隨后改口服強(qiáng)的松1mg/(kg·d)。血小板≤20×109/L或有明顯出血傾向者給予血小板輸注。經(jīng)治療后如病人血小板上升達(dá)到完全反應(yīng)或反應(yīng)(見(jiàn)下述療效判定),則繼用原劑量皮質(zhì)激素2周后逐漸減量。如按上述劑量連續(xù)治療1個(gè)月仍無(wú)治療反應(yīng)(標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下述),激素減量至停用。再換用其他治療方案。血小板計(jì)數(shù)療效計(jì)算按照Francesco等制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。近期療效判定如下:①完全反應(yīng)(completeresponse,CR):血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)大于100×109/L,出血癥狀消失,維持3個(gè)月以上;②反應(yīng)(response,R):血小板計(jì)數(shù)維持在(30-100)×109/L以上或較原血小板計(jì)數(shù)水平上升至少2倍,出血癥狀消失,時(shí)間維持2個(gè)月以上;③無(wú)反應(yīng)(noresponse,NR):血小板計(jì)數(shù)小于30×109/L或者較原血小板計(jì)數(shù)水平上升幅度小于2倍。有效率計(jì)算:完全反應(yīng)加反應(yīng)。遠(yuǎn)期療效定義為上述反應(yīng)及完全反應(yīng)時(shí)間維持在1年以上。堅(jiān)持現(xiàn)金管理,不能及時(shí)隨訪患者出院后半年內(nèi)每2周門診復(fù)查血象,半年后1-2個(gè)月復(fù)查血常規(guī),堅(jiān)持2年以上,必要時(shí)電話回訪。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)10年,最短1年,平均5.5年,共隨訪108例,隨訪率93.9%,其中慢性ITP隨訪45例,急性ITP隨訪63例。數(shù)據(jù)分析及結(jié)果實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以百分比(%)表示,卡方檢驗(yàn)比較百分率。應(yīng)用Pearson卡方檢驗(yàn)及R×C表卡方檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。對(duì)治療有效率的影響采用Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0進(jìn)行。p值小于0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果急性itp病例療效比較115例ITP患者中,慢性ITP病例48例,血小板計(jì)數(shù)小于30×109/L的34例(29.6%),血小板計(jì)數(shù)(30-50)×109/L的病例數(shù)14例(12.2%);急性ITP病例67例,血小板計(jì)數(shù)小于30×109/L的45例(39.1%),血小板計(jì)數(shù)(30-50)×109/L的病例數(shù)22例(19.1%)。不同類型ITP患者療效比較見(jiàn)表1。近期療效顯示,急性ITP治療效果優(yōu)于慢性ITP患者(86.6%vs60.4%),(p<0.05),遠(yuǎn)期療效隨訪結(jié)果顯示,急性ITP療效優(yōu)于慢性ITP患者(82.5%vs68.9%),(p<0.05)。個(gè)組間治療有效率比較115例ITP患者中,按發(fā)病時(shí)血小板計(jì)數(shù)不同分為3組,近期療效,小于10×109/L組治療有效率為76.8%,(10-30)×109/L組治療有效率為83.7%,大于30×109/L組治療有效率為70.6%。3個(gè)組間治療有效率比較無(wú)顯著差異(p>0.05)。遠(yuǎn)期療效,小于10×109/L組治療有效率為80.5%,(10-30)×109/L組治療有效率為76.0%,大于30×109/L組治療有效率為70.6%。3個(gè)組間治療有效率比較無(wú)顯著差異(p>0.05)(表2)。個(gè)組間治療有效率比較115例ITP患者骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)131個(gè)/4.5cm2(范圍0-392個(gè)/4.5cm2),按發(fā)病時(shí)骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)分為3組。近期療效,涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于個(gè)7個(gè)/4.5cm2組(Ⅰ組)治療有效率為53.3%,7-35個(gè)/4.5cm2組(Ⅱ組)治療有效率為73.8%,大于35個(gè)/4.5cm2組(Ⅲ組)治療有效率為86.2%。3個(gè)組間治療有效率比較有顯著差異(p<0.05)。遠(yuǎn)期療效,巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于7個(gè)/4.5cm2組(Ⅰ組)治療有效率為42.8%,7-35個(gè)/4.5cm2組(Ⅱ組)治療有效率為84.6%,大于35個(gè)/4.5cm2組(Ⅲ組)治療有效率為85.5%,Ⅱ組及Ⅲ組兩者治療有效率比較無(wú)顯著差異(p>0.05),但2組分別同Ⅰ組比較均有顯著差異(p<0.05)(表3)。組治療效果比較115例ITP患者骨髓組織切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)41個(gè)/mm2(范圍2-100/mm2),按發(fā)病時(shí)骨髓組織切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)分為3組。近期療效,切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于8個(gè)/mm2組(Ⅰ組)治療有效率為53.8%,巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)8-15個(gè)/mm2組(Ⅱ組)治療有效率為85.0%,巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20個(gè)/mm2組(Ⅲ組)治療有效率為90.3%。Ⅱ組及Ⅲ組2者治療有效率比較無(wú)顯著差異(p>0.05),但2組分別同Ⅰ組比較均有顯著差異(p<0.05)。遠(yuǎn)期療效,切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于8個(gè)/mm2組(Ⅰ組)治療有效率為33.3%,巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)8-15個(gè)/mm2組(Ⅱ組)治療有效率為63.1%,巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)大于15個(gè)/mm2組(Ⅲ組)治療有效率為87.9%,3組間治療有效率比較有顯著差異(p<0.05)(表4)。核細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性115例ITP患者外周血小板計(jì)數(shù)同骨髓涂片及活檢巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)均無(wú)相關(guān)性(r=0.31,p>0.05;r=0.41,p>0.05)。骨髓涂片及組織切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)具有正相關(guān)(r=0.52,p<0.05)。itp療效與血小板計(jì)數(shù)、骨髓涂片及出血癥狀相關(guān)性分析對(duì)隨訪到的108例ITP患者進(jìn)行單因素logistic回歸分析結(jié)果表明,發(fā)病年齡、性別、血小板抗體、發(fā)病前感染或者疫苗注射史、發(fā)病時(shí)外周血小板計(jì)數(shù)、骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù),活檢巨核細(xì)胞計(jì)數(shù),出血癥狀均與ITP療效有關(guān),其中以骨髓涂片及活檢巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與ITP療效密切相關(guān)(p=0.0093OR=13.6,p=0.0043OR=17.1)。骨髓涂片及活檢對(duì)itp治療效果的預(yù)測(cè)作用ITP是臨床常見(jiàn)的出血性疾病,約占出血性疾病30%。目前,對(duì)ITP自然病程、可能導(dǎo)致的嚴(yán)重出血及治療效果尚無(wú)有效預(yù)測(cè)方法。Demircioglu等認(rèn)為,骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)同ITP患者治療效果呈正相關(guān),對(duì)急性ITP治療效果較好,治療有效率達(dá)85%以上,但有部分急性ITP可以轉(zhuǎn)化為慢性ITP,病程時(shí)間大于1年,遷延不愈。因此,尋找ITP療效的預(yù)測(cè)因素,更好判定治療效果,是當(dāng)前研究重點(diǎn)之一。ElAlfy等認(rèn)為,出血臨床癥狀超過(guò)2周,發(fā)病時(shí)血小板計(jì)數(shù)大于20×109/L及發(fā)病時(shí)年齡超過(guò)20歲的ITP患者轉(zhuǎn)化為慢性ITP可能性較大。迄今為止,未有研究者全面系統(tǒng)比較骨髓涂片及活檢對(duì)ITP患者預(yù)后的影響。甚至有研究者認(rèn)為,骨髓涂片及活檢對(duì)于ITP的診斷及治療效果判定并非必需的。在我們的研究中,同多數(shù)研究一致,急性ITP患者治療效果優(yōu)于慢性ITP患者,發(fā)病時(shí)外周血小板計(jì)數(shù)對(duì)治療效果并未有預(yù)測(cè)作用。對(duì)骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分析,按骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)不同分為3組,隨著單位骨髓膜面積巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,ITP近期治療有效率顯著增加,提示骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)近期治療效果判定具有優(yōu)勢(shì)。然而,對(duì)于遠(yuǎn)期治療效果而言,不同的骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)并未將治療有效率很好的區(qū)分開(kāi)。在進(jìn)一步分析中,按骨髓組織切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)不同對(duì)ITP治療效果進(jìn)行分層比較,隨著骨髓組織切片單位面積巨核細(xì)胞增加,ITP近期治療有效率顯著增加。特別就ITP遠(yuǎn)期治療效果而言,不同骨髓組織切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)將ITP治療有效率很好的區(qū)分開(kāi),提示組織切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)越高的患者,轉(zhuǎn)化成慢性ITP的可能越小。在對(duì)外周血血小板計(jì)數(shù)、骨髓涂片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)及骨髓切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)3者之間的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn),骨髓涂片及組織切片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)具有正相關(guān),但兩者并不完全一致(r=0.52,p<0.05)。出現(xiàn)上述情況的原因可能在于,涂片檢查時(shí)由于骨髓受血液稀釋、細(xì)胞密度過(guò)大、骨髓基質(zhì)對(duì)細(xì)胞的黏附力、推片的力度等方面的影響,骨髓涂片則不能真實(shí)反映骨髓組織巨核細(xì)胞生長(zhǎng)情況,此時(shí)需要進(jìn)一步做骨髓活檢明確巨核細(xì)胞在骨髓組織生長(zhǎng)情況。同骨髓涂片檢查相比,骨髓活檢能更好反映骨髓造血全貌,展