2022年醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策調(diào)整管理方案

2022年醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策調(diào)整管理方案一、統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。按照“五險合一”的要求，將全市醫(yī)療保險費基數(shù)統(tǒng)一調(diào)整為：以全省在崗職工平均工資作為繳費基線；資總額低于上年度全省在崗職工平均工資___%的，以___%作為費基數(shù)。過渡期內(nèi)，靈活就業(yè)人群最低繳費基數(shù)由各地自行確定。繳費比例。全市統(tǒng)一執(zhí)行___%的繳費比例，其中單位___%個人___%；個人參保按___%的比例全部由個人繳費。繳費年限。全市統(tǒng)一執(zhí)行“男___年、女___年”的最低繳年限規(guī)定。目前與此規(guī)定不一致的轄市應調(diào)整政策，采取“新新辦法、老人老辦法”的方式過渡到位。個人賬戶。全市統(tǒng)一劃入標準：在職人員___周歲以下的本人上年度工資總額的___%劃入，___周歲（含___周歲）以上按___%入；退休人員按本人上年度退休金總額的___%劃入。過渡期內(nèi)各地可根據(jù)基金收支平衡原則，自行確定個人賬戶劃入的比例。將個人賬戶分設為一級賬戶和二級賬戶，各地可參照市區(qū)政策拓展二級賬戶使用功能。過渡期內(nèi)，各地二級賬戶劃入的標可暫不同，但二級賬戶須可用于抵個人起付標準和個人先付用，并實行“即時結算”。起付標準。國發(fā)〔〕___號《___建立城職工基本療保險制度__決定》明確“起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昃べY的___%左右”。過渡期內(nèi)，轄市可參照市區(qū)起付標準的例，將固定值起付標準換算成適當比例。保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，統(tǒng)一各項待遇策。參保人員發(fā)生醫(yī)療費用先從一級個人賬戶支付，用完后，入社會統(tǒng)籌基金起付標準。在起付標準以內(nèi)，由個人支付；超起付標準以上的部分，由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。門診醫(yī)療費用根據(jù)引導“小病在基層”的要求，按等級醫(yī)確定支付比例；過渡期內(nèi)，各等級醫(yī)院的支付比例由各轄市根當?shù)貙嶋H情況確定。住院醫(yī)療費用根據(jù)公平保障的原則，全市統(tǒng)一為：超過起標準以上的部分，分___元（含___元）以內(nèi)、___元以至___元（含___元）兩段，由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同付。過渡期內(nèi)，統(tǒng)籌基金和個人分擔的比例暫由各轄市自行確定。個人自付封頂。各轄市應建立基本醫(yī)療保險個人自付封政策。過渡期內(nèi)，個人自付封頂線可根據(jù)各地實際情況自行確定。大病醫(yī)療統(tǒng)籌?；I資標準由各地按收支平衡原則自行定。凡大病統(tǒng)籌繳費滿___年（含___年）以上的參保人員，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用在超過統(tǒng)賬保險封頂線以上部分，由大統(tǒng)籌資金支付___%，個人支付___%。實行大病待遇與繳費年限鉤的辦法：大病統(tǒng)籌繳費年限不足___年的，最高限額___萬元，每差一年，最高限額即下降一萬元。自費醫(yī)療保障。全市統(tǒng)一建立自費醫(yī)療補充保險制度，參保人員住院時的制度外醫(yī)療費用進行補償。二、居民基本醫(yī)療保險將居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌行，全市實行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，執(zhí)行統(tǒng)一的居民保籌資和居民及財政的籌資比例。建立門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費用補償比例由各地自行確定。院醫(yī)療費用補償為簡化政策，待遇分段應與統(tǒng)賬保險一致，即為___元（含___元）以內(nèi)、___元以上至___元（含___元）、___元以上至封頂線三段。補償比例按基金收支情況暫不統(tǒng)一，但在縣、鄉(xiāng)兩級政策范圍內(nèi)住院費用支付比例應達___%，年度基金最高支付限額應不低于城居民年收入的___倍。建立居民醫(yī)保（新農(nóng)合）與統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險之間的級通道和接口。原參加當?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險（新農(nóng)合）的居（農(nóng)）民可自愿按規(guī)定補繳差額后轉(zhuǎn)換成統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險，按定轉(zhuǎn)續(xù)前參保年限可以視同并連續(xù)計算為統(tǒng)賬保齡。在校學生除籌資外，補償待遇政策與一般居民一致。三、社會醫(yī)療救助各轄市在對救助對象實行救助參保的基礎上，將醫(yī)療救助醫(yī)療保險實行一體化運行。全面實現(xiàn)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療險的銜接，利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)“即醫(yī)即助”。四、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌籌資標準和個人賬戶劃入標準由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：帶★藥品費用全部報銷；搶救時目錄外藥品費用報銷___%乙類診療項目的個人先付比例由___%降為___%。五、1-6級殘疾軍人醫(yī)療保障籌資標準和個人賬戶補足標準由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：在統(tǒng)賬醫(yī)保（含大?。┐龅幕A上，統(tǒng)賬和大病的個人付費用、帶★藥品費用全部報銷，用于搶救的目錄外藥品費用銷___%；床位費最高報銷___元/床日。六、公務員醫(yī)療補助全市統(tǒng)一執(zhí)行：住院時自費費用報銷___%。過渡期內(nèi)，繳標準、個人賬戶增劃比例、制度內(nèi)個人支付封頂線，可根據(jù)基收支平衡原則及當?shù)貙嶋H情況自行確定。2022年醫(yī)共體建設方案___實施縣域醫(yī)療服務共同體建設推進分級診療的調(diào)查與思考根據(jù)《___關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（___〔___〕___號）、《___省人民政府___關于推進高水平醫(yī)療聯(lián)合體建設的實施意見》（浙政___發(fā)〔___〕___號）、《省衛(wèi)生計生委省編辦省財政廳等五部門關于推進縣域醫(yī)療服務共同體建設試點工作的若干意見》（浙衛(wèi)發(fā)〔___〕___號等文件精神，開展縣域醫(yī)共體建設，有利于深化綜合醫(yī)改，整合縣域醫(yī)療資源，提升基層服務能力，完善醫(yī)療服務體系。為摸清我縣醫(yī)共體建設的開展情況及存在的問題和不足，更好地推進我縣縣域醫(yī)療服務共同體建設（簡稱醫(yī)共體建設），促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，方便群眾就近就醫(yī)，現(xiàn)將我縣實施醫(yī)共體建設推進分級診療的調(diào)研情況匯報如下：一、前期情況___年，推進醫(yī)共體建設是我縣深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的首要任務，我縣計劃以調(diào)整優(yōu)化縣域醫(yī)療資源結構布局，發(fā)揮醫(yī)療服務體系整體效能為目標，建立省市、縣鄉(xiāng)三級醫(yī)共體以及縣域內(nèi)以縣級醫(yī)院為龍頭、中心衛(wèi)生院（社縣衛(wèi)生服務中心）為紐帶的縣域醫(yī)共體，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源逐級下沉，全面提升縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構的醫(yī)療技術和服務管理水平，在我縣逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局。一季度，縣人民醫(yī)院門診人次同比增長___%，出院人次同比增長增長18.51%，三四類手術量同比增長___%；1-___月份，橫溪中心衛(wèi)生院門診人次同比增長___%左右，出院人次同比增長增長___%左右，三四類手術量同比增長___%左右，各項主要指標平穩(wěn)趨好，醫(yī)共體運行模式初步形成。（一）積極探索對口幫扶，基層服務能力逐步提升。我縣將幫扶工作作為提升基層醫(yī)療機構服務能力的重要途徑，督促醫(yī)共體建設上級醫(yī)院下沉技術力量，落實幫扶工作，并且將人才培養(yǎng)、專家坐診工作等納入醫(yī)共體建設考核的重要指標。___年上半年，___醫(yī)院派出技術骨干幫助縣人民醫(yī)院開展了外科、骨科手術，縣人民醫(yī)院派出___名管理和技術骨干到___醫(yī)院進修學習。另一方面，定期開展坐診和培訓活動，1-___月，縣人民醫(yī)院共挑選___名精干力量到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診，診治病人___人次，開展各類培訓___余次。通過幫扶，受援單位診療規(guī)范度明顯提高，院容、院貌和院內(nèi)環(huán)境有所改善，醫(yī)院整體水平明顯提升。（二）積極推進分級診療，醫(yī)療資源使用效率進一步提高。優(yōu)化分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機制，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室高血壓、糖尿病等慢性病常見病種收治能力的培訓和帶教，嚴格控制慢性病、常見病的向上轉(zhuǎn)診，重點加強了對高血壓、糖尿病等慢性病分級診療推進工作，促進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源使用效率進一步調(diào)高。___年1-___月，醫(yī)共體成員單位向縣人民醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者___人次，縣人民醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者___人次。（三）推行家庭醫(yī)生簽約服務，基層醫(yī)療服務網(wǎng)絡功能得到強化?？h衛(wèi)計局指導各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心制定考核細則，嚴格兌現(xiàn)簽約服務經(jīng)費，規(guī)范簽約程序，推進家庭醫(yī)生簽約服務機制，同時強化管理，提高簽約服務率，讓老百姓在家就能享受到點對點的醫(yī)療服務。至___年___月，全縣___家基層醫(yī)療機構均已開展簽約服務工作，共簽約___人，居民簽約率___%。二、存在的問題和不足（一）龍頭醫(yī)院綜合實力有待強化。近年來，縣人民醫(yī)院的醫(yī)療服務水平逐年提升，社會影響力不斷加大，但依舊存在一些問題?？h人民醫(yī)院作為縣級龍頭醫(yī)院，硬件設施不夠、高素質(zhì)專業(yè)技術人才缺乏、學科建設滯后，綜合實力有待持續(xù)提升，縣級醫(yī)院整體服務能力及對醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構帶動作用亟待提升。（二）基層醫(yī)療機構基本醫(yī)療能力建設滯后。分級診療工作是一項系統(tǒng)工程，最主要是要提高基層的醫(yī)療服務水平。在首輪醫(yī)改中，將基層衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務機構全部納入公益性事業(yè)單位管理后，雖然公共衛(wèi)生服務建設得到加強，但基層醫(yī)務人員工作積極性不高，醫(yī)療骨干流出情況嚴重，醫(yī)療設施設備參差不齊，導致基層衛(wèi)生院基本醫(yī)療能力下降，群眾的信任度還不高，基層群眾紛紛前往縣級以上醫(yī)院就診，一定程度上影響了分級診療工作的實施。醫(yī)共體建設的三、對策建議（一）強化宣傳教育，普及醫(yī)療衛(wèi)生常識，引導群眾正確有序就醫(yī)。加強健康知識的宣傳，普及健康衛(wèi)生知識特別是常見病、多發(fā)病、慢性病防治知識，引導群眾按照正確的方式方法就醫(yī)，增強群眾“防未病”意識，降低居民發(fā)病率。大力宣傳醫(yī)共體自身的服務能力和水平，讓群眾了解自身的?？铺厣?、醫(yī)療水準，讓群眾能夠放心看病。加強相關政策、制度的宣傳，特別是分級診療制度、新農(nóng)合報銷政策、有關優(yōu)惠措施等，讓群眾明白到醫(yī)共體成員單位有序就醫(yī)能夠少花錢、看好病，獲得人民群眾的認同。轉(zhuǎn)變村級衛(wèi)生室職能，由“看小病”向“防未病”職能轉(zhuǎn)變，將家庭醫(yī)生簽約服務落到實處，充分發(fā)揮村醫(yī)在宣傳健康知識、引導群眾正確有序就醫(yī)方面的作用，促進區(qū)域內(nèi)就診率的提升。（二）突出龍頭帶動作用，努力提升縣級醫(yī)院“治大病”水平緊緊圍繞“治大病”功能定位，堅持外引與內(nèi)培并舉、擴量與提質(zhì)并重，全面增強縣級醫(yī)院綜合實力。著眼醫(yī)療衛(wèi)生學科發(fā)展、崗位急需人員和緊缺人才，進一步創(chuàng)新選人用人引人方式，培育造就一支與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求相適應、用得上、留得住的高層次人才隊伍。加強與省市內(nèi)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合作，借力發(fā)展，建立各種形式的醫(yī)聯(lián)體，將省市內(nèi)外知名專家請進來進行講學示教、經(jīng)驗交流，學習上級醫(yī)院的先進技術和管理經(jīng)驗，促使縣級醫(yī)院強筋壯骨，實現(xiàn)學科、技術、人才、信息等方面的借梯登高。（三）加強基層基本醫(yī)療能力建設，增強基層衛(wèi)生院“看小病”和村級衛(wèi)生室“防未病”的能力。加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量提質(zhì)增效，推動基層衛(wèi)生院標準化建設，不