ARDS指南解讀課件

急性呼吸窘迫綜合征診治1急性呼吸窘迫綜合征診治1ARDS診斷和治療指南ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ARDS的概念的變遷ARDS的治療ARDS的臨床特征與診斷Domain1Domain2Domain3Domain4ARDS診斷和治療指南ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ARDS的概ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。1967199420052011CompanyHistoryAECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義196719942柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時間1周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F:201-300且PEEP≥5cmH2OP/F≤200且PEEP≥5cmH2OP/F≤100且PEEP≥10cmH2O肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭X線胸片雙肺浸潤影雙肺浸潤影至少累及3個肺野的浸潤影其他生理學(xué)紊亂無無VEcorr>10L/min或CRS<40ml/cmH2O校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）Crs為靜息時呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時間1周之內(nèi)急性起病的已知損病理生理特征臨床表現(xiàn)影像學(xué)病理病因病理生理特征臨床表現(xiàn)影像學(xué)病理病因ARDS新定義的變化2.加入最低呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)3.預(yù)測有效性輕度增加ARDS柏林新定義與以前定義相比的變化11.去除急性肺損傷的判定233項(xiàng)ARDS新定義的變化2.加入最低呼吸機(jī)3.預(yù)測有效性輕度AR病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重V/Q比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓

大量炎性介質(zhì)(細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參與肺損傷過程???中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水ARDS指南解讀課件ARDS的病理改變ARDS的病理改變病理變化正常肺ARDS肺病理變化正常肺ARDS肺ARDS指南解讀課件引起ARDS的危險(xiǎn)因素引起ARDS的危險(xiǎn)因素病因與發(fā)病率發(fā)病率患病率%25-50%40%9-26%11-25%病因與發(fā)病率發(fā)病率患病率%25-50%40%9-26%11-危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時間與發(fā)病率患病率%危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時間與發(fā)病率患病率%ALI/ARDS的臨床特征與診斷

①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無左心功能不全證據(jù)。ALI/ARDS的臨床特征與診斷①急性起病，在直接或間接肺柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS發(fā)病時間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學(xué)X線或CT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)不能完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭;如果沒有ARDS的危險(xiǎn)因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10cmH2O柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS發(fā)病時間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)共識討論，專家組提出將ARDS按嚴(yán)重程度（氧合情況）分為三個不同的類型：輕度中度重度這樣分度的好處是:可更好地預(yù)測機(jī)械通氣時間和ARDS病死率,并為選擇治療ARDS的某些新方法,如俯臥位、高頻振蕩通氣(HFO)、體外二氧化碳去除(ECCO2R)、體外膜氧合(ECMO)及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等提供參考。草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)共識討論，專家組提出將ARDS按嚴(yán)重程度（氧根據(jù)柏林定義判斷的ARDS嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法根據(jù)柏林定義判斷的ARDS嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法2011-ARDS的治療常規(guī)治療抗感染治療液體管理改善血流動力學(xué)呼吸支持營養(yǎng)支持研究進(jìn)展抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動力學(xué)新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)2011-ARDS的治療常規(guī)治療研究進(jìn)展一項(xiàng)多中心觀察性研究對3855例有ALI/ARDS高危因素的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院患者分析后發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的院前應(yīng)用可降低ALI發(fā)病率。另一項(xiàng)研究觀察了他汀和阿司匹林對ICU住院患者發(fā)生全身性感染ALI/ARDS的影響，發(fā)現(xiàn)他汀和阿司匹林的院前應(yīng)用可能具有保護(hù)作用。2011-ARDS的治療2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議一項(xiàng)多中心觀察性研究對3855例有ALI/ARDS高危因素的

柏林2011-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2氧合指數(shù)柏林2011-ARDS的治療流程300ARDS的機(jī)械通氣1.機(jī)械通氣的時機(jī)2.肺保護(hù)性通氣策略3.肺復(fù)張4.PEEP的選擇5.自主通氣6.半臥位通氣7.俯臥位通氣8.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）ARDS的機(jī)械通氣1.機(jī)械通氣的時機(jī)中華醫(yī)學(xué)會.AIL/AR

定義：肺復(fù)張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）定義：肺復(fù)張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)45for40s35Peak45/16and1:2for120s肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)45for40s控制性肺膨脹以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmH2O，維持40秒設(shè)置吸氣壓在40cmH2O，按住吸氣保持40秒OpenLungConceptandPractice./view/e3291ee981c758f5f61f67fa.html控制性肺膨脹以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmHPEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30秒，隨后吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cmH2OOpenLungConceptandPractice./view/e3291ee981c758f5f61f67fa.htmlPEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PE20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張是壓力依賴性過程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units20406080100Pressure[cmH2O]102解讀充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。解讀充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效推薦意見應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP。（推薦級別：C級）

中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦意見應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情中解讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。薈萃分析顯示：PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率。以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。解讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點(diǎn)VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和避免氣壓傷或高容積傷靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點(diǎn)VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn),以壓力cmH2O壓力推薦意見

ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）

推薦意見自主呼吸VS機(jī)械通氣VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFroeseAB.Effectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255

自主呼吸

控制機(jī)械通氣

自主呼吸VS機(jī)械通氣VTVA/Q..VA/Q..VA/Q解讀

自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。解讀自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力推薦意見

若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位。（推薦級別：B級）推薦意見若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-4解讀由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上），VAP的患病率分別為34%和8%。解讀由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣推薦意見

常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。（推薦級別：D級）

推薦意見常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以Ramsay評分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒

危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷推薦意見l3對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估)。(推薦級別：B級)推薦意見l4

對機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。(推薦級別：E級)中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦意見l3推薦意見l4中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷液體通氣概念：部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張?？勺鳛閲?yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無效時的一種選擇。中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）液體通氣概念：部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插體外膜氧合技術(shù)(ECMO)

建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）體外膜氧合技術(shù)(ECMO)建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利3.藥物治療（1）液體管理（2）糖皮質(zhì)激素（3）一氧化氮(NO)吸入（4）肺泡表面活性物質(zhì)（5）前列腺素E（6）N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（7）環(huán)氧化酶抑制劑（8）細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑（9）己酮可可堿及其衍化物利索茶堿（10）重組人活化蛋白c（11）酮康唑（12）魚油中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）3.藥物治療（1）液體管理（8）細(xì)胞因子單克隆抗體中華醫(yī)學(xué)會（1）液體管理限制性液體管理（限制液體、利尿，液體負(fù)平衡）非限制性液體管理（液體正平衡）（1）液體管理限制性液體管理非限制性液體管理推薦意見15

在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）推薦意見15在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體解讀研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生解讀研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)

關(guān)鍵：維持灌注壓和減少血管外肺水尋找平衡。有效血容量不足會加重低血壓和休克，但過多的液體又會加重肺水腫，我們液體管理策略是早期目標(biāo)管理下開放性輸液，組織灌注第一，改善氧合第二。ARDS液體治療的再思考./view/974e6c1455270722192ef74a.html關(guān)鍵：ARDS液體治療的再思考.http://wenku推薦意見16

存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，