慢性阻塞性肺疾病急性加重期中醫(yī)證候分布規(guī)律的文獻(xiàn)研究

慢性阻塞性肺疾病急性加重期中醫(yī)證候分布規(guī)律的文獻(xiàn)研究

慢性肺疾?。╟opd）是一種發(fā)病率高、死亡率高的疾病。疾病的發(fā)展是周期性的，大多數(shù)不可逆轉(zhuǎn)。如果肺功能受損，將嚴(yán)重影響患者的工作和生活。中醫(yī)藥在改善COPD臨床癥狀和提高患者生存質(zhì)量及防治COPD并發(fā)癥等方面具有很大的優(yōu)勢。但由于目前國內(nèi)關(guān)于中醫(yī)證候診斷及療效評價(jià)尚無統(tǒng)一、規(guī)范、客觀化的標(biāo)準(zhǔn),使中醫(yī)藥防治COPD的臨床療效評價(jià)缺乏說服力。因此,有必要首先對COPD的中醫(yī)證候進(jìn)行客觀化、規(guī)范化的研究。COPD臨床上分急性加重期和穩(wěn)定期。本研究著眼于COPD急性加重期,開展COPD的文獻(xiàn)收集、整理與分析,以探索COPD急性加重期中醫(yī)證候分布規(guī)律。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫cnki中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM,1995～2006年)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1994～2006年)和中國中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(TCM,1995～2005年)所收錄的全部文獻(xiàn)。1.2標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含具有明確關(guān)于COPD急性加重期證候分型的文獻(xiàn),證候的臨床特征-癥狀(包括舌、脈)可完全或不完全具備。1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)個(gè)案報(bào)道;(2)重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容,僅取1篇,其余排除。1.4慢性并發(fā)癥肺疾病采用計(jì)算機(jī)檢索和手工查閱相結(jié)合的方法。計(jì)算機(jī)檢索式:(1)CBM檢索式(關(guān)鍵詞):慢性阻塞性肺疾病AND急性加重期AND中醫(yī);(2)TCM檢索式(關(guān)鍵詞):慢性阻塞性肺疾病AND急性加重期AND中醫(yī);(3)CNKI檢索式(關(guān)鍵詞):COPDAND急性加重期AND中醫(yī)。1.5文獻(xiàn)篩選程序(1)針對計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn),根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對每一篇文獻(xiàn)的題目、內(nèi)容摘要進(jìn)行閱讀,剔除不合格文獻(xiàn);(2)經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇閱讀全文,進(jìn)行二次篩選;(3)未全文收錄者,進(jìn)行手工查閱;(4)將3個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的合格文獻(xiàn)進(jìn)行對比,相同文獻(xiàn)僅取1篇。1.6重期證候研究數(shù)據(jù)庫將原始資料數(shù)據(jù)量化處理后錄入計(jì)算機(jī),建立COPD急性加重期證候文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析及SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行因子和聚類分析,探索COPD急性加重期的證候分布與組合規(guī)律。2結(jié)果2.1copd臨床癥狀的清除根據(jù)擬訂的檢索詞從3個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中共檢索到文獻(xiàn)121篇,進(jìn)一步評定與篩選,最終收集到合格文獻(xiàn)82篇,計(jì)293條記錄(每篇文獻(xiàn)中關(guān)于證型的描述均作為1條記錄)。共出現(xiàn)了113個(gè)癥狀(包含舌象17個(gè),脈象16個(gè)),由于部分癥狀出現(xiàn)頻率較低,一些癥狀雖然名稱不同,但臨床意義相同或相近,同時(shí),有些記錄所述癥狀極少。因此,對數(shù)據(jù)整理時(shí),剔除出現(xiàn)頻率(占293條記錄的百分比)小于1%的癥狀;剔除記錄癥狀數(shù)少于3個(gè)的記錄;根據(jù)中醫(yī)理論并結(jié)合COPD臨床表現(xiàn)特征,對癥狀進(jìn)行規(guī)范整理,將意義相近的癥狀進(jìn)行合并,如腰酸軟、腿酸軟合并為腰腿酸軟。整理結(jié)果顯示,260條記錄、52個(gè)癥狀(包含舌象10個(gè),脈象9個(gè))進(jìn)入最后分析。在所有癥狀中,出現(xiàn)頻率最高的是咯痰(43.8%),其次為咳嗽(43.1%)、氣喘(35.2%)。2.2copd急性惡化時(shí)期中醫(yī)癥狀的特點(diǎn)2.2.1證型的劃分對82篇原始文獻(xiàn)中一些命名不規(guī)范的證型進(jìn)行規(guī)范,整理后證型名稱有32個(gè)。依頻率(占文獻(xiàn)篇數(shù)的百分率)統(tǒng)計(jì)居前五位的證型有痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證、血瘀證、肺氣虛證、肺腎氣虛證。5個(gè)證型的相同癥狀為咳嗽、咯痰、氣喘,對各癥型相應(yīng)的癥狀、體征進(jìn)行了頻次的統(tǒng)計(jì),從大到小依次排序,結(jié)果見附表。2.2.2證素屬性特征構(gòu)成COPD急性加重期的證素有13種,但居前五位的是痰、熱(火)、血瘀、氣虛、陰虛。使用聚類分析的方法得到證素屬性特征,其證素屬性特征按照標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)的大小依次排序,結(jié)果為:痰的證素屬性特征是苔膩、咯痰、身重、胸悶、脈濡滑;熱(火)的證素屬性特征是苔黃、脈滑數(shù)、痰黏難以咯出、痰黃、口渴、舌紅、發(fā)熱、脈弦數(shù);血瘀的證素屬性特征是皮膚瘀斑、脅脹痛、脈細(xì)澀、爪甲紫紺、口唇紫紺、胸悶痛、面色暗;氣虛的證素屬性特征是語言無力、懶言、苔薄、自汗、苔白、神疲乏力、喘,動(dòng)則加重;陰虛的證素屬性特征是舌絳、口渴、咽干、五心煩熱。2.2.3中醫(yī)證候類型及聚類分析使用因子分析和聚類分析聯(lián)合的方法得到中醫(yī)證候?qū)傩蕴卣?。首先選用因子分析法,得到疾病層面的癥狀如喘、咳嗽、咯痰。去除上述3個(gè)癥狀后其余癥狀再次作因子分析,提取出17個(gè)公因子。公因子1至公因子17的癥狀特征分別為口渴、口苦、脈滑數(shù)、身重、痰黃、痰黏難以咯出;動(dòng)則汗出、呼吸困難、舌胖大或齒痕;短氣、動(dòng)則加重,脈虛弱、神疲乏力、畏風(fēng)、腰腿酸軟;皮膚瘀斑、胸脅脹悶、爪甲紫紺;舌紅、苔膩;便干、尿黃、苔黃;舌絳、咽干或咽痛;胸膈脹滿;苔白、苔薄、夜尿頻多;口唇紫紺、面色暗;痰少、五心煩熱;懶言、自汗;脈沉澀;腹脹痛;喉間痰鳴;食欲不振、痰多;發(fā)熱、脈弦數(shù)。在因子分析的基礎(chǔ)上,采用了R型聚類分析,依據(jù)專業(yè)知識(shí)聚為3類較為合適,這3類的中醫(yī)證候?qū)傩苑謩e為痰熱壅肺、肺腎氣虛(氣陰兩虛)和痰瘀阻肺。其證候?qū)傩蕴卣靼凑諛?biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)的大小依次排序,結(jié)果為:痰熱壅肺的證候?qū)傩蕴卣魇翘S、痰黃、痰黏難以咯出、口渴、脈滑數(shù)、尿黃、便干、口苦、舌紅、身重、咽干或咽痛、胸膈脹滿、舌絳、發(fā)熱、脈弦數(shù);肺腎氣虛(氣陰兩虛)的證候?qū)傩蕴卣魇茄人彳洝⒚}虛弱、畏風(fēng)、自汗、神疲乏力、短氣、動(dòng)則加重,苔薄、苔白、呼吸困難、舌胖大或齒痕、夜尿頻多、痰少、五心煩熱、動(dòng)則汗出、懶言;痰瘀阻肺的證候?qū)傩蕴卣魇翘δ仭⒚}沉澀、口唇紫紺、爪甲紫紺、腹脹痛、胸脅脹悶、皮膚瘀斑、面色暗、喉間痰鳴、痰多、食欲不振。2.3copd急性惡化時(shí)期臨床癥狀的特點(diǎn)2.3.1臨床療效分析依據(jù)以下情況,擬定痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證和肺腎氣虛證為COPD急性加重期臨床常見證型。(1)COPD急性加重期中醫(yī)證候因子及聚類分析。結(jié)果顯示,證候?qū)傩杂刑禑巅辗巍⒎文I氣虛、痰瘀阻肺。(2)證型的頻數(shù)分布情況表明,痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺腎氣虛出現(xiàn)的頻率居前3位。(3)對COPD急性加重期證素的研究表明,構(gòu)成該病的證素有13種,但居前4位的是痰、熱、血瘀、氣虛,累計(jì)構(gòu)成比為81.69%;其作用靶點(diǎn)主要位于肺,其次位于腎。(4)2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及張伯臾主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。2.3.2肺瘀阻病證參照COPD急性加重期證候要素聚類分析的結(jié)果、相關(guān)證型癥狀出現(xiàn)的頻率,并結(jié)合中醫(yī)理論和臨床實(shí)際,對個(gè)別癥狀入選和剔除進(jìn)行判定,得到COPD急性加重期常見證型的主癥和次癥。(1)痰熱壅肺證:主癥:咳喘、痰黃或痰黏難以咯出、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。次癥:發(fā)熱、口渴或口苦、咽干或咽痛、胸脅脹悶、短氣、身重、胸膈脹滿、神昏、煩躁、小便黃、大便干。(2)痰瘀阻肺證:主癥:咯痰氣喘、唇甲紫紺、舌質(zhì)暗紅、苔膩、脈沉澀。次癥:皮膚瘀斑、胸脅脹悶、喉間痰鳴、痰多、色白或黃、短氣、食欲不振、發(fā)熱、神昏、面色暗、腹脹痛。(3)肺腎氣虛證:主癥:咳喘、神疲乏力、腰腿酸軟、畏風(fēng)、脈虛弱。次癥:自汗、呼吸困難、少氣、夜尿頻多、痰多色白、動(dòng)則汗出、懶言、舌體胖大或齒痕、苔薄白。3中醫(yī)證候?qū)傩蕴卣鞯奶崛∽C候規(guī)范化研究是證候研究關(guān)鍵的科學(xué)問題。由于中醫(yī)證候是對疾病過程中的病理狀態(tài)的綜合描述,其涵蓋了諸如癥狀、體征、舌脈、氣候、年齡、體質(zhì)等諸多因素相互作用的動(dòng)態(tài)變化信息,其信息具有多層面、模糊性、非線性、不確定性等特性。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展、臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的日益完善,為中醫(yī)學(xué)的證候研究提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持。因此,遵循循證醫(yī)學(xué)理念,應(yīng)用臨床流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)方法開展COPD急性加重期中醫(yī)證候規(guī)范化研究,探索中醫(yī)證候規(guī)范化研究中的思路與方法,有望在中醫(yī)證候研究領(lǐng)域中有所突破。本研究從證候要素著手。通過對文獻(xiàn)的研究,得到13種COPD急性加重期的證候要素,對頻數(shù)大于10%的證候要素進(jìn)行了證候要素屬性特征的提取。比如對于痰的屬性特征的提取,首先篩選出具有痰的條目,然后對這些條目進(jìn)行R型聚類分析,當(dāng)聚為8類時(shí),其中一類別的癥狀有苔膩、咯痰、身重、胸悶、脈濡滑,認(rèn)為是痰的屬性特征。依此類推,提取出熱、血瘀、氣虛、陰虛的屬性特征。由于中醫(yī)證候指標(biāo)多而雜,很難用一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法就可以達(dá)到預(yù)期的目標(biāo),我們首先用因子分析法進(jìn)行降維處理,用具有代表性的少數(shù)新變量進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。因子分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn),氣喘、咳嗽、咯痰這3個(gè)癥狀在17個(gè)因子上的因子載荷<0.5均較低,但有均分的趨勢;而頻數(shù)分析時(shí),上述3個(gè)癥狀在所有癥狀中出現(xiàn)頻率居前3位?？芍?氣喘、咳嗽、咯痰屬于疾病層面的癥狀。去除3個(gè)癥狀后其余癥狀再次作因子分析,按照因子旋轉(zhuǎn)(最大方差旋轉(zhuǎn)法,varimax)后因子載荷>0.5的原則,并且參考專業(yè)知識(shí)提取有代表性的癥狀。結(jié)果提取17個(gè)公因子,將54個(gè)癥狀降為41個(gè)癥狀。在因子分析的基礎(chǔ)上,進(jìn)行了R型聚類分析,該過程將若干數(shù)值型變量最終歸入互不相交的類別或形成層級式的類別,而這些類別則由類內(nèi)變量的線性組合來代表,一般為第一主成分或重心分量,稱之為類分量。聚類分析的結(jié)果顯示出各變量預(yù)測各類分量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù),各變量只對本類的類分量有貢獻(xiàn),對其他類的類分量因歸系數(shù)為零。據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù),得到中醫(yī)證候?qū)傩蕴卣鞯囊来闻判?。主癥是疾病的中心環(huán)節(jié),也就是疾病的主要矛盾,一般能夠反映證候的基本屬性,次癥對證候基本屬性的判