辨證論治體系的發(fā)展與展望

辨證論治體系的發(fā)展與展望

辯證法是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)四種診斷中收集的疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行區(qū)分、分析和綜合，以及評(píng)估綜合征的思維過(guò)程，即確定什么是綜合征，以及什么是綜合征。它是將患者周圍環(huán)境、體質(zhì)強(qiáng)弱與疾病規(guī)律綜合考慮的一種診斷方法,具有整體、動(dòng)態(tài)和個(gè)體的特色。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法總結(jié)了各種疾病的證候演變的規(guī)律,并在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)展。其中有立足于現(xiàn)有的辨證方法,對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充、擴(kuò)展、細(xì)化者;有對(duì)現(xiàn)行的辨證方法進(jìn)行重新歸類和組合者;也有提出全新的辨證方法。以上這些方法都極大地豐富和完善了中醫(yī)的辨證方法。1中醫(yī)辨證論治的文獻(xiàn)記載辨證論治理論一直在指導(dǎo)著臨床,并產(chǎn)生著巨大的作用,然而其提法在建國(guó)之前一直沒(méi)有被統(tǒng)一。如明清之際,張介賓在《景岳全書(shū)·傳忠錄》中稱之為“診病施治”,周之干在《慎齋遺書(shū)》中稱之為“辨證施治”,章虛谷在《醫(yī)門(mén)棒喝》中概之為“辨證論治”。直到建國(guó)之后,伴隨中醫(yī)院校的組建和統(tǒng)編教材的編寫(xiě),需要在中醫(yī)基礎(chǔ)理論方面統(tǒng)一認(rèn)識(shí),這樣一來(lái),學(xué)術(shù)界對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究進(jìn)入了比較繁榮的發(fā)展階段,辨證論治的提法才被明確。1954年,中國(guó)中醫(yī)研究院朱顏在《中華醫(yī)史雜志》上撰文《中國(guó)古典癥候治療的一般規(guī)律》;談到中國(guó)古典醫(yī)學(xué)癥(證)候治療的一般性規(guī)律,這是第一次正式提出“證候治療”,為次年提出“辨證論治”打下了基礎(chǔ)。1955年,任應(yīng)秋發(fā)表了題為《中醫(yī)的辨證論治的體系》的文章,首次明確提出“辨證論治”這個(gè)概念,說(shuō)明中醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐步形成了一個(gè)完整的體系。他指出:“辨證論治是中醫(yī)臨床上不可缺少的基本知識(shí),……中醫(yī)的證候決不同于西醫(yī)的癥狀,中醫(yī)的證候完全是施治用藥的標(biāo)準(zhǔn),而西醫(yī)的癥狀,不過(guò)是描寫(xiě)病人的異常狀態(tài),殊非診斷治療上的關(guān)鍵?！?957年,秦伯未撰文《中醫(yī)辨證論治概說(shuō)》,全面闡述和介紹辨證論治體系,文中指出辨證論治是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種方法,離開(kāi)了中醫(yī)基本理論便沒(méi)有辦法來(lái)進(jìn)行。1960年,秦氏再度撰文《論中醫(yī)的辨證論治》;接著,出版了專著《辨證論治綱要》。由于秦氏在全國(guó)中醫(yī)界的學(xué)術(shù)地位很高,所以這些觀點(diǎn)引起了全國(guó)的廣泛注意。另外,岳美中于1962年闡發(fā)《辨證論治實(shí)質(zhì)探討》,姜春華、孫弼綱、劉振邦、馬龍伯等也紛紛發(fā)表文章,探討辨證論治的內(nèi)容和地位。特別是由衛(wèi)生部委托南京中醫(yī)學(xué)院編寫(xiě)的、發(fā)行量很大的《中醫(yī)學(xué)概論》中也多處采納了辨證論治的提法,就更在全國(guó)范圍奠定了辨證論治在中醫(yī)學(xué)中的地位。隨著中醫(yī)臨床的醫(yī)療實(shí)踐和中醫(yī)理論的形成,中醫(yī)辨證論治體系逐漸產(chǎn)生和完善起來(lái)。臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證,該8種辨證方法在不同的歷史時(shí)期形成、發(fā)展和完善,并具有各自不同的適用范圍和特點(diǎn),相互補(bǔ)充。2發(fā)揮作用的局限性傳統(tǒng)的辨證方法雖然在中醫(yī)臨床診斷治療方面發(fā)揮了巨大的作用,但是在應(yīng)用過(guò)程中也逐漸暴露其弊端。因此,近年來(lái)諸多學(xué)者在此方面做了大量的工作以完善和發(fā)展現(xiàn)有的辨證方法。2.1衛(wèi)氣營(yíng)血統(tǒng)一辨證在辨證體系的研究中,不乏對(duì)原有傳統(tǒng)方法的細(xì)化、概括者。如在外感病方面,肖氏提出以六經(jīng)統(tǒng)一辨證,王氏嘗試用衛(wèi)氣營(yíng)血統(tǒng)一辨證。沈氏以臟腑氣血統(tǒng)一辨證。另外有“五定辨證”統(tǒng)一論、“先病后證”統(tǒng)一論、“表里分期”統(tǒng)一論。以上各種辨證方法雖然并未在臨床上得到廣泛的應(yīng)用,卻極大地豐富了傳統(tǒng)的辨證論治體系。本文以衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證為例,探索傳統(tǒng)辨證方法的發(fā)展方向。2.1.1藥內(nèi)治療的營(yíng)血分利用衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證治療臨床時(shí)疫病,療效較單純西醫(yī)治療有一定優(yōu)勢(shì)。如鐘氏等對(duì)61例入院時(shí)以衛(wèi)氣分證為主的SARS患者,治以疏風(fēng)清熱、利濕解毒法,能有效控制病情由衛(wèi)氣分傳入營(yíng)血分;何氏等觀察以中醫(yī)藥為主而未使用激素及抗病毒藥治療SARS的臨床療效。方法:將34例SARS患者中醫(yī)治療按衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證,根據(jù)病情分早期、中期、極期(高峰期)、恢復(fù)期4期。均以中醫(yī)藥辨證治療為主,未采用糖皮質(zhì)激素及抗病毒治療,平均退熱時(shí)間為(4.21±3.21)d,而且肺部病灶完全消失,合并肝腎功能損害者也極少,出院后隨訪均未出現(xiàn)明顯后遺證。此觀察表明:對(duì)于普通型SARS和部分病情相對(duì)較輕的重癥SARS患者,在西醫(yī)學(xué)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及氧療、支持治療的同時(shí),進(jìn)行單純中醫(yī)藥治療是可行的,也是安全有效的。2.1.2葉天士對(duì)溫病理法辨治雜病的研究張氏認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血理論是雜病辨治的重要方法,在用其辨析疾病淺深層次方面,葉天士更有辨病機(jī)“在氣在血、在經(jīng)在絡(luò)”的理論,深入研究溫病理法辨治雜病這一前景廣闊的課題。再如方氏利用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療病毒性肝炎;黃氏用其治療急性白血病發(fā)熱,都取得了一定的療效。2.1.3不同原因患者il-6、il-10水平趙氏等將104例患者按不同病種分為急性白血病、非急性白血病2類。分組觀察不同病種及不同階段衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證患者IL-6、IL-10水平的變化結(jié)果。結(jié)果表明IL-6是溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證反映正氣抗邪的指標(biāo)之一,而IL-10則可認(rèn)為是反映機(jī)體正氣之盛衰的指標(biāo)之一。因此,可通過(guò)兩者之比的動(dòng)態(tài)變化作為辨證衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證的客觀指標(biāo)之一,為微觀辨證的發(fā)展補(bǔ)充了新內(nèi)容。2.1.4衛(wèi)氣營(yíng)血,三焦辨證劉氏提出在傷寒六經(jīng)和溫病衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證基礎(chǔ)之上建立三維辨證,即通過(guò)對(duì)外感熱病臨床病例的調(diào)研和證候特點(diǎn)的觀察,運(yùn)用分析推理及歸納演繹的認(rèn)識(shí)方法,從病期、病位和病性3方面對(duì)傷寒和溫病過(guò)程中所出現(xiàn)的證候進(jìn)行辨證,并繼續(xù)開(kāi)展外感熱病病證的流行病學(xué)調(diào)查、制備外感熱病臨床常見(jiàn)病證模型、運(yùn)用數(shù)學(xué)方法處理證候的模糊現(xiàn)象等措施,以使三維辨證日臻完善。綜上,從對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證方法的整理,可見(jiàn)各位學(xué)者對(duì)于中醫(yī)辨證體系的發(fā)展做了大量的工作,極大地豐富了中醫(yī)辨證學(xué)的內(nèi)容。但是這些研究和提法究其根本,都是通過(guò)望、聞、問(wèn)、切等傳統(tǒng)四診收集病情資料,進(jìn)行辨別、分析、綜合,判斷其證候類型的思維過(guò)程,都是屬于宏觀、表象辨證范疇。2.2多種辨證方法隨著科技的發(fā)展,開(kāi)始出現(xiàn)了多學(xué)科向醫(yī)學(xué)的融合。一些醫(yī)家認(rèn)為在傳統(tǒng)辨證體系上細(xì)枝末節(jié)的修改不能改變中醫(yī)診斷發(fā)展的瓶頸現(xiàn)狀,因此,多種新的辨證方法開(kāi)始不斷地被提出。如雷氏、徐氏、吳氏提出“系統(tǒng)辨證”;雷氏提出“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”;蔡氏等提出“機(jī)能形態(tài)”辨證,從不同角度上發(fā)展了傳統(tǒng)的辨證論治體系。2.2.1認(rèn)識(shí)機(jī)體的本質(zhì)為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)辨證方法弱于規(guī)范化的不足,有學(xué)者從微觀層面上發(fā)展了辨證論治體系。1986年,沈自尹首次明確提出“微觀辨證”的概念,并定義:微觀辨證在臨床收集辨證素材過(guò)程中,引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué),特別是西醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù),發(fā)揮它們長(zhǎng)于在較深入的層次上微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn),更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ),從而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)?？锸险J(rèn)為所謂微觀辨證,實(shí)際上是企圖用某種或某些生理生化指標(biāo)作為描述證候的內(nèi)在依據(jù)的一種方法。郭氏認(rèn)為微觀辨證是以中醫(yī)經(jīng)典辨證為向?qū)?四診“司外揣內(nèi)”宏觀辨證,結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)代新科技,深入到細(xì)胞化學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素、免疫乃至基因調(diào)節(jié),以闡明病癥傳變規(guī)律的一種辨證方法。可見(jiàn),諸位學(xué)者對(duì)于“微觀辨證”的理解大致上是一致的,都認(rèn)為:①“微觀辨證”不可能獨(dú)立于“宏觀辨證”而存在,都應(yīng)該在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行。②“微觀辨證”吸收了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的檢測(cè)手段,是中醫(yī)宏觀四診的深化和擴(kuò)展,對(duì)“證”的診斷起輔助作用。2.2.2證候因素與證素的關(guān)系由于證候具有動(dòng)態(tài)的、多變的、復(fù)雜的特點(diǎn),用線性研究的辦法無(wú)法真正來(lái)規(guī)范它。為了解決這個(gè)問(wèn)題,近些年來(lái)臨床常見(jiàn)疾病的證候研究中,呈現(xiàn)出一種將疾病可能出現(xiàn)的證候進(jìn)行簡(jiǎn)化分解,使用時(shí)再實(shí)行組合的研究方法。因此,“證候因素”(或稱“證素”)的設(shè)想便被提出來(lái)了。例如:歐陽(yáng)氏將證候要素分為3型21個(gè)要素,其中五氣為病有5項(xiàng),肝腑主病計(jì)10項(xiàng),邪留發(fā)病有6項(xiàng);體現(xiàn)著病因,病位以及病勢(shì)的辨證內(nèi)容;朱氏將證候要素分為病位與病性兩大類,其中辨病性的具體內(nèi)容主要有:風(fēng)、寒、暑等,辨病位可分為空間性病位和層次(時(shí)間)性病位;張氏等將證候因素共分為29個(gè)因素,并認(rèn)為不僅是各因素之間可以相互組合,而且各種辨證方法均可與這29個(gè)因素進(jìn)行交叉。王氏也提出,提取證候因素,建立辨證方法新體系,尋找證候的生物特征及其組合規(guī)律,探索證候多因素信息處理的方法,建立證候的復(fù)雜系統(tǒng)模型,是研究的重要內(nèi)容及必須解決的關(guān)鍵問(wèn)題。3中醫(yī)辨證論治“宏觀辨證”是當(dāng)前中醫(yī)臨床最常用的辨證論治形式,其特點(diǎn)是對(duì)疾病能因人、因時(shí)、因地制宜,注意局部與整體的關(guān)系,治療時(shí)既注意祛邪也重視扶正,在宏觀、定性、動(dòng)態(tài)方面的研究有獨(dú)到之處,基本把握住了疾病的本質(zhì),因此有著其他診療方法無(wú)法比擬的優(yōu)越性。但是,隨著現(xiàn)代疾病譜的發(fā)展,宏觀辨證日益暴露其應(yīng)用范圍的不規(guī)范性、臨床辨證的不全面性、指導(dǎo)用藥的非特異性、疾病診斷的宏觀化、急癥處理療效的不確定性等局限性。因此,中醫(yī)辨證論治體系隨著辨證方法的變化而發(fā)展。結(jié)合西醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段不僅拓寬和加深了傳統(tǒng)四診的視野,而且在某種程度上的確能提高中醫(yī)臨床診治水平。中醫(yī)臨床療效的判斷不僅只