病理生理學(xué)-腎功能不全

第十六章腎功能不全RenalInsufficiency腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥4目錄概述腎的生理功能排泄功能代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能腎素、EPO；

近曲小管重吸收模式

髓袢重吸收功能遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收

NH3腎功能不全的概念(Conceptofrenalfailure)腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙一、腎功能障礙的原因◆原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾病：濾過(guò)受損－高血壓、水腫

腎小管疾病：重吸收、濃縮受損－糖尿、尿崩等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、腎動(dòng)脈硬化、血栓

自身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、RA等

代謝性疾?。禾悄虿∧I病

多種疾病發(fā)展的后期二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia三、主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙

腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙

腎素、內(nèi)皮素生成增多

KKS系統(tǒng)障礙、AA代謝失衡

EPO、1-α羥化酶生成減少◆GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數(shù)KF×有效濾過(guò)壓◆

KF＝對(duì)水的通透性×濾膜面積◆有效濾過(guò)壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)1、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫2、腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔腎小球?yàn)V過(guò)膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和腎小球囊臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）組成（二）腎小管的功能障礙重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對(duì)氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD3（VitD3活性形式，促進(jìn)鈣磷吸收）4、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素的滅活腎性貧血。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。第二節(jié)急性腎功能衰竭◆

急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)

各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。一、病因和分類◆腎前性

病因：腎血流量下降特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥尿量減少；腎小管無(wú)損傷◆腎性

病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病特點(diǎn)：低比重尿，尿鈉高

尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無(wú)尿腎后性氮質(zhì)血癥(一)

腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害(三)

腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻腎缺血或腎毒物腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)↓腎血流↓腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎小球有效濾過(guò)壓↓少尿（一）腎小球因素1、腎血流減少（腎缺血）腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)

GFR不變BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮二、發(fā)病機(jī)制腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓ET↑腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血

血液粘度增高，纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP增多內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常（二）腎小管損傷◆腎小管阻塞◆原尿回漏◆管-球反饋機(jī)制失調(diào)◆原尿返漏學(xué)說(shuō)

原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)◆阻塞學(xué)說(shuō)

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔管-球反饋機(jī)制失調(diào)管-球反饋是在腎單位水平上的自身調(diào)節(jié)，當(dāng)腎小管液中的溶質(zhì)濃度和流量改變時(shí)，其信號(hào)通過(guò)致密斑和球旁器感受、放大和傳遞，改變腎小球的灌流和GFR,達(dá)到平衡。如：ATN時(shí)，遠(yuǎn)曲小管NaCl升高，管-球反饋異常激活，GFR下降。（三）腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低◆腎小球?yàn)V過(guò)率=濾過(guò)系數(shù)有效濾過(guò)壓◆濾過(guò)系數(shù)的降低與腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、足細(xì)胞足突結(jié)構(gòu)變化、濾過(guò)膜窗孔大小及密度減少有關(guān)。三、臨床經(jīng)過(guò)和表現(xiàn)少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無(wú)尿(<400or100ml/d)低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞管型尿類型少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高氮質(zhì)血癥(azotemia)腎功能衰竭時(shí)，由于GFR

降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥概念

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr

)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血漿肌酐含量

血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr成人80～120ml/min少尿期－水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫少尿期－高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過(guò)多少尿期－代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿◆

由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起◆病理?yè)p害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化(一)

治療原發(fā)病(二)

對(duì)癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)第三節(jié)慢性腎功能不全各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙一、病因腎疾?。郝阅I小球腎炎繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞全身性疾?。焊哐獕海悄虿?55075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無(wú)癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過(guò)程三、發(fā)病機(jī)制

健存腎單位學(xué)說(shuō)

矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)(一)健存腎單位學(xué)說(shuō)(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

(二)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)(Glomerular

hyperfiltrationhypothesis)失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放(三)矯枉失衡學(xué)說(shuō)(Trade-offhypothesis)四、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙

尿量

尿比重和滲透壓

尿液成分慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.

尿液成分蛋白尿血尿膿尿(二)氮質(zhì)血癥(三)

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙脫水（限制水的攝入）水潴留（水?dāng)z入增加）2.

鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)4.

鈣磷代謝障礙血磷↑

血鈣↓

矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨

血鈣降低

①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成減少③毒性物質(zhì)的滯留5.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣（六）出血傾向（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放

促紅細(xì)胞生成素減少

血中毒性物質(zhì)蓄積

紅細(xì)胞破壞增多

出血腎功能不全的發(fā)生機(jī)制中原尿“回漏”是由于A.腎血管收縮B.原尿流速過(guò)慢C.腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落D.腎間質(zhì)水腫E.腎小球?yàn)V過(guò)率下降C功能性急性腎功能不全時(shí)尿改變的特征是A．尿比重高，尿鈉含量低B．尿比重高，尿鈉含量高C．尿比重低，尿鈉含量低D．尿比重低，尿鈉含量高E．尿比重正常，尿鈉含量低A下列哪項(xiàng)不是急性腎功能不全的臨床表現(xiàn)A．高鈣血癥B．高鉀血癥C.代謝性酸中毒D．氮質(zhì)血癥E．少尿A各種慢性腎臟疾病產(chǎn)生慢性腎功能不全的共同發(fā)病環(huán)節(jié)是A．腎缺血B．腎血管梗塞C．腎單位廣泛破壞D．腎小管阻塞E．GFR減少C慢性腎功能衰竭晚期鈣磷代謝障礙表現(xiàn)為A．血鈣降低、血磷降低B．血鈣降低、血磷升高C．血鈣升高、血磷降低D．血鈣升高、血磷升高E．血鈣降低、血磷可正常B第三節(jié)尿毒癥尿毒癥的概念

急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。發(fā)病機(jī)制--尿毒癥毒素的作用

尿毒癥毒素的種類和作用

PTH胍類化合物尿素多胺中分子物質(zhì)其他物質(zhì)機(jī)能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變機(jī)制：