《傷寒論》保胃氣學(xué)術(shù)思想研究

《傷寒論》保胃氣學(xué)術(shù)思想研究

包胃氣的學(xué)術(shù)思想來自《內(nèi)經(jīng)》。張仲景將《傷寒論》升華為具體的理論、方法和處方藥，方便后世科學(xué)家更多地關(guān)注包胃氣的重要性，形成學(xué)術(shù)體系。筆者研讀《傷寒論》,從中醫(yī)四診、治則治法、用藥調(diào)護(hù)等方面對(duì)其保胃氣學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了系統(tǒng)的整理,并結(jié)合臨床治療消渴病的實(shí)踐,闡述如下。1保胃氣為疾病之機(jī)制:胃氣多為基礎(chǔ),胃氣好,諸病分氣胃氣為水谷之氣,一是脾胃對(duì)飲食水谷的消化及吸收功能,二是維持整個(gè)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)來源之氣,三是胃主受納、脾主運(yùn)化、脾升胃降的生理功能活動(dòng)的反映?！鹅`樞·五味》指出:“水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈吩?“平人之常氣稟于胃,胃者,平人之常氣也。人無胃氣曰逆,逆者死?！艘运葹楸?故人絕水谷則死,脈無胃氣亦死?！薄督饏T要略》載:“四季脾旺,不受邪?！币陨险撌鼍f明胃氣直接關(guān)系著人體正氣的強(qiáng)弱,決定著疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸,是維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)。人以胃氣為本,有胃氣則生,無胃氣則死。脾胃為后天之本,氣血生化之源,人體的水谷精微之氣有賴于“胃氣”的作用而化生。胃氣充足,則脾胃運(yùn)化功能正常,人體水谷精微之氣化源充足,則對(duì)機(jī)體起著輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、濡養(yǎng)臟腑百骸,保護(hù)體表、抗御外邪侵襲的作用。若胃氣損傷,中州陽氣虧虛,則一身之氣虛弱,臟腑功能失常,防御功能減退,百病叢生,變證疊起。故保胃氣對(duì)扶助正氣、調(diào)整臟腑功能、抵御外邪、祛除外邪、維持人體正常生命活動(dòng)有著十分重要的意義。機(jī)體發(fā)病的原因主要是由外感、內(nèi)傷、七情等引起,而機(jī)體發(fā)病后往往又影響脾胃的功能。張仲景在《傷寒論》中十分強(qiáng)調(diào)了胃氣在疾病的發(fā)生與傳變過程中的重要性。保胃氣的機(jī)理可概括為以下2點(diǎn):①胃氣的充實(shí)反映于太陽營(yíng)衛(wèi)。《傷寒論》認(rèn)為脾胃為中州,升騰心肺之陽,提防肝腎之陰,是六經(jīng)發(fā)病的內(nèi)在根據(jù),病邪外襲,必犯太陽,營(yíng)衛(wèi)首當(dāng)其沖,營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而罹病。《傷寒明理論》曰:“營(yíng)衛(wèi)皆生化于水谷,發(fā)源于脾胃,胃合衛(wèi)氣,脾合營(yíng)氣。”脾胃為營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源,故脾胃功能盛衰與疾病之發(fā)生和發(fā)展有著密切的關(guān)系,營(yíng)衛(wèi)和暢,腠理固秘則五臟元真通暢,人即安和。太陽受邪與否,脾胃的盛衰實(shí)為關(guān)鍵之所在,是為決定因素。②胃氣的強(qiáng)弱決定六經(jīng)的傳變與預(yù)后。感邪后太陽病不解,即為內(nèi)傳,或入陽明、少陽,或直陷三陰。太陽病的傳變與否取決于3個(gè)方面:一為感邪的輕重,二為正氣(胃氣)的盛衰,三為治療的當(dāng)否。后兩者均與脾胃之氣的強(qiáng)弱息息相關(guān)。脾胃之氣盛,營(yíng)衛(wèi)方能抗邪有力,則邪祛于太陽,不致內(nèi)傳;反之,脾胃氣弱,營(yíng)衛(wèi)之氣抗邪不力,則病邪深入,發(fā)生傳變。脾胃不僅為御邪衛(wèi)外之本,而且是抗病康復(fù)之源。2《傷寒論》保胃氣學(xué)術(shù)思想2.1第四診斷，觀察胃氣仲景運(yùn)用四診技巧,通過問飲食、切脈搏、按腹部、審二便、結(jié)合嘔吐等癥狀綜合判斷胃氣的盛衰,預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸。2.1.1“胃不和則胃也不和”一般說來,能食者,胃氣強(qiáng);不能食者,胃氣弱。如《傷寒論》215條:“陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承氣湯下之?！标柮鞑?證見潮熱譫語,則胃有實(shí)熱,本應(yīng)消谷善饑,但“反不能食”,說明燥屎阻滯于里。若能食,但大便硬,說明胃氣強(qiáng),胃熱傷津,應(yīng)用大承氣湯攻之,使胃氣下行。如《傷寒論》191條:“陽明病,若中寒者,不能食,小便不利……。所以然者,以胃中冷,水谷不別故也。”又如《傷寒論》226條:“若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦?！闭f明胃中虛寒,陽微不能腐化水谷,故“不能食”。2.1.2“必自發(fā)”脈無胃氣脈有胃氣,病雖重,尚能轉(zhuǎn)愈。如《傷寒論》287條:“少陰病,脈緊,至七八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也。雖煩,下利必自愈?！泵}緊反去,說明陰寒消退,已出現(xiàn)從容和緩之胃氣脈,故“必自愈”。脈無胃氣,證雖不重,預(yù)后差。如《傷寒論》369條:“傷寒下利,日十余行,脈反實(shí)者,死?！眰吕竺}當(dāng)虛弱,今反實(shí),可見脈無胃氣,真臟脈現(xiàn),故必死。2.1.3胃硬則大有燥病大便稀溏者,多為脾胃氣虛。如“自利益甚”“自利不渴”的太陰虛寒證。大便硬者,多為胃氣亢盛,如陽明實(shí)熱的“大便必硬”“大便當(dāng)硬”“此有燥屎”。大便初硬后溏者,多為胃陽不足、胃中冷。如《傷寒論》191條:“必大便初硬后溏,所以然者,以胃中冷,水谷不別故也?！贝蟊愠蹁绾笥舱?多為胃陽來復(fù)。2.1.4質(zhì)氣虛虛,則數(shù)據(jù)庫(kù)廣,喜溫喜按陽明腑實(shí)的腹痛,腹痛拒按,為胃氣亢盛;太陰虛寒,則腹痛綿綿,喜溫喜按,為脾氣虛弱;陽明實(shí)證的腹?jié)M,腹?jié)M不減,減不足言,太陰脾虛腹?jié)M,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚。2.2治療方法是保護(hù)胃氣2.2.1保證治療體中胃《傷寒論》多處可見“微和胃氣”“當(dāng)和胃氣”“以調(diào)胃氣”等字句,并主張“祛邪不傷胃氣”“發(fā)汗必滋化源”“辨病謹(jǐn)察中焦”等,充分體現(xiàn)了張仲景在辨證論治中處處保胃氣的學(xué)術(shù)思想。《傷寒論》保胃氣的治療大法具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①健脾養(yǎng)胃法,以小建中湯為代表;②顧護(hù)脾胃法,每在攻伐之劑中加入炙甘草、大棗;③溫胃散寒法,如甘草干姜湯等;④溫降痰飲法,如旋覆代赭湯、苓桂術(shù)甘湯等;⑤和胃祛邪法,如半夏瀉心湯等;⑥通胃法,如寒下用三承氣湯和麻子仁丸;⑦清胃法,辛寒清胃用白虎湯,苦寒清胃用大黃黃連瀉心湯;⑧滋陰養(yǎng)胃法,如竹葉石膏湯和麥門冬湯;⑨飲食護(hù)胃法,包括食藥共用,既可緩藥之烈性以制其害,又可扶助正氣使邪氣易除,如白虎湯中的粳米,給予三物白散或十棗湯時(shí)要求藥食共用或藥后速以食自養(yǎng)等;⑩急下存陰法,六腑以通為用,以通為補(bǔ),如陽明三急下,少陰三急下,均以大承氣湯蕩滌胃腸積熱,急下存胃津,急下存腎液。2.2.2小柴胡湯治療小柴胡湯的臨床功效仲景在《傷寒論》六經(jīng)病治療用藥中非常重視顧護(hù)胃氣。常用保胃氣藥物有:炙甘草、干姜、生姜、人參、大棗、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、半夏、粳米等,在總計(jì)300多首方中,應(yīng)用上述藥物的方劑占有大多數(shù),如小柴胡湯中配伍參、草、棗一組甘補(bǔ)之品,即為“顧護(hù)胃氣”“防邪內(nèi)入”;調(diào)胃承氣湯,于瀉下劑中獨(dú)用甘草,即為“甘緩和中”而設(shè),諸如上述藥物具有顧護(hù)胃氣、調(diào)和陰陽的作用。2.2.3因汗之法,立“偏”而“疏”仲景在治療外感病運(yùn)用汗、吐、下三法時(shí),還有“用之不當(dāng),誅伐無度,禍不旋踵”的告誡,強(qiáng)調(diào)既病之后要排除損傷胃氣的有關(guān)因素。如汗法的桂枝湯有“微似有汗者益佳,不可令如水流漓”,吐法的瓜蒂散有“得快吐乃止”,下法的承氣湯有“得下余勿服”等告誡,以防汗、吐、下太過,損傷胃氣。制陷胸諸方,用藥多屬苦寒清熱瀉下之品,量大而力峻易傷胃氣。仲景對(duì)其用之甚慎,方后皆有“得快利,止后服”“白蜜二合”“強(qiáng)人半錢匕,贏者減之,不利進(jìn)熱粥一杯,利不止進(jìn)冷粥一杯”等告誡,以防苦寒瀉下,損傷胃氣。2.3制備藥物的方法是注重對(duì)胃的保護(hù)仲景在《內(nèi)經(jīng)》重視脾胃后天之本的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,在選方用藥,煎法服法及藥后禁忌諸多方面,都體現(xiàn)出了保胃氣的重要性。2.3.1使米熟湯成活保胃氣①米熟湯成。在白虎湯、桃花湯、竹葉石膏湯等方中均有粳米,煎法中均有“煮米熟”的要求。粳米一藥,味甘,入脾胃二經(jīng),不但為日常食餌,還可調(diào)和胃氣,保持胃中津液?！秱摗饭灿?個(gè)方劑應(yīng)用了粳米,意在補(bǔ)脾益胃,滋后天之化源,益氣調(diào)中,補(bǔ)養(yǎng)胃津,使病去而不傷胃。但粳米保胃氣必須要求米熟湯成才能發(fā)揮作用。②先煎。十棗湯為攻逐水飲之峻劑,甘遂、大戟、芫花蕩滌水邪,三味藥合用,藥力猛烈,能直決水邪,但又能大傷胃氣。故方中用大棗“預(yù)培脾土之虛,且治水勢(shì)之橫,又和諸藥之毒”。因而將上三味藥搗成散,先煎甘溫和中的大棗,再納入藥末,可達(dá)保胃存津,顧護(hù)胃氣的目的。③去滓重煎?！秱摗窞a心湯、柴胡湯類方從適應(yīng)證來看,均有胃氣不和引起的嘔吐之癥,因而去滓重煎濃縮藥液,可減少患者的服藥量,避免損傷胃氣,這也是保胃存津的一個(gè)方面。2.3.2“少少加”服法①少少服之?！秱摗?2條云:“欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。”此為汗后津傷耗氣,胃氣虛弱。故仲景不用藥物治療,而讓病人少少飲水,使津液慢慢恢復(fù),待胃氣自然調(diào)和,證可自愈。瓜蒂散為催吐之劑:“取汁合散,溫頓服之。不吐者少少加,得快吐乃止”。也反映出仲景在服法上囑“少少加”中病即止,保胃存津的特點(diǎn)?！吧偕俜闭{(diào)胃承氣湯治療胃氣不和,胃腸燥熱、譫語之證。方中甘草緩和大黃苦寒、芒硝咸寒之力,作用在于潤(rùn)下燥實(shí),調(diào)和胃氣,同時(shí),仲景在本方服法上要求“少少溫服”分次少量服用,意在潤(rùn)胃燥而調(diào)胃氣,不致峻瀉傷陰,損傷胃氣。②借粥補(bǔ)養(yǎng)。喝粥是仲景針對(duì)胃氣不和、津液不足的一種用藥方法。喝粥既能和胃,又利于津液補(bǔ)給。桂枝湯在服藥后“啜熱稀粥一升余”一則借谷氣充汗源、補(bǔ)津液,二則鼓舞衛(wèi)陽驅(qū)邪外出。五苓散等4種散劑在服法上有“白飲和服”均有桂枝湯啜粥之意。③藥后宜忌。桂枝湯后,凡生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物,均當(dāng)禁用,以防損傷胃氣;還有許多方后均有與桂枝湯類似的藥后宜忌,充分體現(xiàn)了調(diào)護(hù)保胃氣的學(xué)術(shù)思想。2.4胃氣衰弱,則病后省仲景還從觀胃氣有無,預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后,在疾病的治療中,無論病情輕重,只要胃氣來復(fù),預(yù)后較佳;若胃氣逐漸衰敗,則預(yù)后不良。同時(shí)十分注意病后飲食調(diào)攝,如《傷寒論》398條:“病人脈已解,而日暮微煩,以病新差,人強(qiáng)與谷,脾胃氣尚弱,不能消谷,故令微煩,損谷則愈。”總之,仲景在轉(zhuǎn)歸預(yù)后方面保胃氣、重后天的學(xué)術(shù)思想對(duì)后世醫(yī)家有很大啟迪。3治情感以養(yǎng)胃張仲景保胃氣的學(xué)術(shù)思想對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn),并形成了學(xué)術(shù)流派。金元四大家之一李東垣在繼承張仲景保胃氣學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,獨(dú)重脾胃,被后世稱為“補(bǔ)土派”的鼻祖。他認(rèn)為:“脾胃為元?dú)庵尽?脾胃功能正常,元?dú)饩统渑?臟腑組織功能健旺,人體就健康。脾胃為人體精氣升降的樞紐,病理上“內(nèi)傷脾胃,百病由生,”治療則強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾胃“升陽益氣”“甘溫除熱”等法。張錫純精究醫(yī)理,深明藥性,臨證制方,講求實(shí)效,融眾家之長(zhǎng),又不拘泥成說,每多創(chuàng)制新方,療效確切。在其名著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中,對(duì)辨證論治,遣方用藥,建樹頗多,尤其對(duì)脾胃病的論治,守法而能創(chuàng)新,思路開闊,見解獨(dú)特。治療脾胃病注重升降,使之升降相因。補(bǔ)益脾胃主張補(bǔ)中寓通,以求補(bǔ)不致壅;陰陽平補(bǔ),剛?cè)嵯酀?jì),使之臟腑相助。善用藥膳,便于服食,又利藥效發(fā)揮。清代溫病大家薛生白踵事增華,治虛勞尤注重脾胃,其臨床經(jīng)驗(yàn)蘊(yùn)藏在《掃葉莊醫(yī)案》一書中,就虛勞的治療而言,脾與腎相比較,當(dāng)以脾更為重要。除此之外還有很多醫(yī)家繼仲景推崇重視保胃氣的學(xué)術(shù)思想,其頗多獨(dú)到見解,豐富了中醫(yī)理論,拓寬了思路,在臨床上具有極寶貴的參考價(jià)值。4病中重視胃筆者通過整理《傷寒論》保胃氣的學(xué)術(shù)思想,繼承張仲景及后世醫(yī)家重視脾胃的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn),臨床診療疾病中十分重視脾胃。筆者認(rèn)為,治療重視脾胃并不等于補(bǔ)益脾胃,治療脾胃仍要遵循熱者清之、寒者溫之、實(shí)者瀉之、虛者補(bǔ)之的原則。在補(bǔ)虛方面,善用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、建中湯類方劑,在調(diào)理脾胃氣機(jī)升降方面,善用半夏瀉心湯類方劑,對(duì)于胃腸實(shí)熱,多用承氣輩通腑瀉熱,尤其在消渴病的診治中,更加重視脾胃功能。4.1情感異常的病機(jī)縱觀中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的研究,病機(jī)上多以陰虛燥熱立論,研究臟腑重在肺燥胃熱腎虛,多遵循上消治肺、中消治胃、下消治腎三消分治的原則。而以滋陰清熱為主要治法。然而,通過對(duì)2型糖尿病證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn),相當(dāng)一部分患者陰虛燥熱癥狀不明顯,而表現(xiàn)為倦怠乏力、肢體酸軟、形體消瘦等脾虛的癥狀。脾主運(yùn)化,脾氣散精,上輸于肺,脾失健運(yùn),散精失常,津液不能上輸,機(jī)體乏津,故消渴病病人常見有口干、口渴、多飲等癥。脾氣下陷,膏汁下流,則尿頻數(shù)而量多、尿濁而甜。脾陰不足,不能滋養(yǎng)胃陰,胃中燥熱偏亢,故見善饑多食。脾主肌肉,脾虛不能輸布精微于四肢肌肉,故見肌肉消瘦、四肢倦怠乏力、下肢酸軟。脾主運(yùn)化,胃主受納,脾失健運(yùn),脾胃升降功能失常,故見大便不調(diào)、腹脹、便溏或便秘腹瀉交替出現(xiàn)。胃氣上逆,則胃脘不舒、惡心嘔吐等表現(xiàn)。脾腎虧虛,水液代謝受阻,水濕內(nèi)停,泛于肌膚,而為水腫。脾失健運(yùn),濕聚生痰,痰濕阻絡(luò),影響氣血的運(yùn)行,而致瘀血阻滯。痰濕郁久化熱,導(dǎo)致痰熱內(nèi)阻。總之,脾虛在消渴病的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用,諸多癥狀的發(fā)生都與脾虛有關(guān),因此,脾虛為消渴病重要的病理基礎(chǔ)。4.2氣陰兩虛,陰血之神針對(duì)消渴病脾虛的病機(jī),治療上以健脾益氣為主。脾氣虛弱,癥見神疲乏力、身體倦怠、納少、便溏、腹脹,治以參苓白術(shù)散或七味白術(shù)散加味以健脾益氣。若脾氣陰兩虛,癥見神疲乏力、口干、便干、舌淡紅少苔,治以生脈散加黃芪、山藥、玄參、麥冬以益氣養(yǎng)陰。脾虛痰濕,癥見神疲乏力、形體肥胖、身重倦怠、舌胖、苔膩、脈滑,治以健脾益氣,化痰利濕,五苓散和六君子湯加味。脾虛濕熱中阻,治以健脾益氣,清熱化濕,甘露消毒飲加味。脾腎兩虛,水濕泛濫,治以溫腎健脾,利水消腫,以真武湯和五苓散加減。脾虛血瘀,以益氣健脾,活血化瘀,四君子湯和血府逐瘀湯加減。5從四診察胃氣學(xué)術(shù)思想中分析胃氣理論源于《內(nèi)經(jīng)》,《傷