從氣、血、痰、火論豬場與忘膈

從氣、血、痰、火論豬場與忘膈

“胃”這個名字最早出現(xiàn)在《黃帝內經》中。《素問·陰陽別論》曰:“三陽結,謂之隔。”《素問·通評虛實論》曰:“隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也。”“噎”的名稱較早見于《諸病源候論》,曰:“夫陰陽不和則三焦隔絕。三焦隔絕則津液不利,故令氣塞不調,是以成噎?！币匆?是指食物下咽時哽噎不順;膈為格拒,指食管阻塞,飲食格拒不能下咽入胃而食入即吐。噎屬噎膈之輕證,可以單獨出現(xiàn),亦可為膈的前驅表現(xiàn),故臨床統(tǒng)稱為噎膈。在歷代眾多醫(yī)家關于噎膈的論述中,以元朝朱丹溪和明朝張景岳的論述詳細且具有代表性。1窒息和收縮的病因的理解1.1臨診時期:有3個階段在朱丹溪的著作中,噎膈與膈噎這2個名詞是通用的。朱丹溪在《脈因證治》中對噎膈進行了明確定義,即文中所述“澀小,血不足;大而弱,氣不足。血虛,臟腑之火起,氣虛,臟腑之火熾。而或因金水二氣不養(yǎng),或陰血不生,腸胃津涸,傳化失宜;或因痰膈妨礙升降,氣不交通,皆食入復出,謂之膈噎?！闭J為噎膈的病機與氣、血、痰、火密切相關,即“氣血虧虛致陰虛火旺,痰阻升降致氣不交通”。朱丹溪認為,噎膈的發(fā)病可以劃分為3個階段:其一,噎膈發(fā)病之初與飲食不節(jié)、外受風邪、七情內傷等因素密切相關。認為這些因素常可導致人體氣機運行不暢,久則郁而化熱,熱邪耗傷津液導致清濁不分而始生此病。他在《局方發(fā)揮》說:“夫氣之初病也,其端甚微?；蛞蛐┥亠嬍巢恢?或外冒風雨,或內感七情,或食味過濃,偏助陽氣,積成膈熱。或資稟充實,表密無汗?；蛐约币着?肝火上炎,以致津液不行,清濁相干?！逼涠?噎膈的進展與醫(yī)生辨證失誤,用藥不當有很大關系。朱丹溪認為,當時很多醫(yī)生深受《太平惠民和劑局方》影響,面對病人,不詳審證,認熱為寒,并濫用辛香燥烈之藥,使得人體中痰濁瘀血互結,以致病情延誤甚至進展。他在《局方發(fā)揮》中就指出,“不求原本,便認為寒,遂以辛香燥烈之劑投之”“良工未遇,謬藥又行,痰夾瘀血,遂成窠囊”“今久得香熱之偏助,氣血沸騰。其始也,胃液凝聚,無所容受;其久也,脾氣耗散,傳化延遲”。其三,噎膈的形成最終是因為人體血液枯耗,胃脘干枯。他在《局方發(fā)揮》指出,“夫噎病,生于血干”“積而久也,血液俱耗,胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水飲可行,食物難入,間或可入亦不多,名之曰噎。其槁在下,與胃為近,食雖可入,難盡入胃,良久復出,名之曰膈”。1.2對重要病機的認識張景岳認為,噎膈的病因主要多見于七情內傷、飲食不節(jié)、年老體衰3個方面。《景岳全書》指出,“噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積郁,或酒色過度,損傷而成”“矧少年少見此證,而惟中衰耗傷者多有之”。張景岳認為,噎膈的病機是“氣機運行不暢致脾胃運化失職,陰陽虧損乃至精血耗竭?！薄毒霸廊珪氛f:“蓋憂思過度則氣結,氣結則施化不行,酒色過度則傷陰,陰傷則精血枯涸,氣不行則噎膈病于上,精血枯涸則燥結病于下?！逼⒅鬟\化、腎主封藏,人體施化不行、精血枯涸正是脾腎二臟功能失調的結果,認為噎膈的發(fā)生與脾腎功能失調有很大關系。如《景岳全書》指出:“且凡人之臟氣,胃司受納,脾主運化,而腎為水火之宅,化生之本。今既食飲停膈不行,或大便燥結不通,豈非運化失職,血脈不通之為病乎?而營運血脈之權,其在上者,非脾而何?其在下者,非腎而何?”同時,張景岳還認為噎膈以寒證、虛證居多。如《景岳全書》指出:“蓋陰結者,正以命門無火,氣不化精,所以凝結于下,而治節(jié)不行。此惟內傷血氣,敗及真陰者乃有之,即噎膈之屬是也?！?反胃與合胃,有異病證在朱丹溪著作中,噎膈、膈噎、翻胃、反胃是同義的。朱丹溪認為,翻胃與噎膈名雖不同但病出一體,證型與治療用藥都是相同的。如《丹溪治法心要》《丹溪心法》均有提及“翻胃即膈噎也,膈噎乃翻胃之漸”“大約有四:血虛、氣虛、有熱、有痰,又有兼病者”《丹溪心法》說:“氣虛,入四君子湯,右手脈無力。血虛,入四物湯加童便,左手脈無力?！倍鴱埦霸绖t認為,反胃與噎膈是2種不同的病證,并對反胃與噎膈進行了鑒別診斷,指出二者在癥狀、病位、病勢、治法上均有明顯差別。如《景岳全書》載:“反胃者,食猶能入,入而反出,故曰反胃;噎膈者,隔塞不通,食不能下,故曰噎膈。食入反出者,以陽虛不能化也,可補可溫,其治猶易;食不得下者,以氣結不能行也,或開或助,治有兩難,此其輕重之有不同也。且凡病反胃者多能食,病噎膈者不能食。故噎膈之病,病于胸臆上焦,而反胃之病,則病于中下二焦,此其見證之有不同也?！?治宜潤血降火朱丹溪認為噎膈的基本證型有4:血虛、氣虛、有熱、有痰,并依據(jù)“氣血虧虛致陰虛火旺,痰阻升降致氣不交通”的病機,提出應以“養(yǎng)血生津、降火化結”為主要治法。如《局方發(fā)揮》提出:“夫噎病生于血干夫血,陰氣也,陰主靜,內外兩靜,則臟腑之火不起而金水二氣有養(yǎng),陰血自生,腸胃津潤,傳化合宜,何噎之有?”《脈因證治》指出:“宜潤養(yǎng)生津,降火散結,萬藥萬全。”《丹溪手鏡》也強調“治宜潤血降火散結?！辈⒄J為牛羊乳、韭汁、竹瀝、童便、蜜、姜汁、甘蔗汁等是必用之藥。此外,朱丹溪還認為治療時應先審證、辨體質后再選方用藥,如《丹溪心法》載,“氣虛,入四君子湯,右手脈無力。血虛,入四物湯加童便,左手脈無力……有痰,二陳湯為主,寸關脈沉或伏而大。有氣結,宜開滯導氣為主,寸關脈沉澀。有內虛陰火上炎而反胃者,作陰火治之”“年少者,四物湯清胃脘,血燥不潤便故澀……年老雖不治,亦用參術,關防氣虛胃虛”。張景岳則認為,噎膈發(fā)病根本在于脾腎虧虛,因此認為治療噎膈應以“補脾、滋腎”為主。在《景岳全書》提出:“凡治噎膈,大法當以脾腎為主。蓋脾主運化,而脾之大絡布于胸膈,腎主津液,而腎之氣化主乎二陰。故上焦之噎膈,其責在脾;下焦之閉結,其責在腎。治脾者,宜從溫養(yǎng);治腎者,宜從滋潤。舍此二法,他無捷徑矣?！睆埦霸劳瑫r也強調應詳加辨證后再選方用藥,如《景岳全書》所說:“治噎膈之法,凡氣血俱虛者,宜五福飲及十全大補湯。脾虛于上者,宜四君子湯。脾虛兼寒者,宜五君子煎。脾肺營虛血燥者,宜生姜汁煎。陰虛于下者,宜左歸飲、大營煎。陰中之陽虛者,宜右歸飲加當歸,或右歸丸、八味地黃丸之類,皆治本之法也?！贝送?張景岳還明確提出治療噎膈應以溫補為治療原則,強調不可濫用寒涼攻伐之藥。4糞如羊瞳者不可治,基肥無血也朱丹溪認為,噎膈的預后與年齡、氣血津液等密切相關。他在《丹溪心法》中指出:“翻胃即膈噎也,膈噎乃翻胃之漸……年高者不治。糞如羊屎者,斷不可治,大腸無血故也?！睆埦霸勒J為,噎膈的預后除與年齡、氣血津液有關外,還與脾胃功能有關。他在《景岳全書》指出:“凡年高患此者多不可治,以血氣虛敗故也。糞如羊矢者不可治,大腸無血也。吐痰如蟹沫者不可治,脾氣敗也。腹中疼痛,雜如刀割者不可治,營虛之極,血竭于中也?！?中醫(yī)藥對嘴唇合氣養(yǎng)血治療至展望朱丹溪和張景岳分別作為我國古代“滋陰派”和“溫補派”的代表人物,為中醫(yī)學的發(fā)展做出了重要貢獻,對后世醫(yī)家影響甚遠。朱丹溪深受河間學說影響,認為自《局方》盛行后當時許多醫(yī)生開始濫用辛燥之劑,以致人體精血津液虧虛。朱丹溪對噎膈的認識也是基于這一點,認為噎膈的病機在于“血液俱耗,胃脘干槁”,強調治療應以“潤養(yǎng)津血,降火散結”為主。而張景岳則認為,當時眾多醫(yī)家遵循河間、丹溪寒涼之說,濫用苦寒瀉火之藥使陽氣衰敗從而導致人體陰陽氣血皆虛,指出噎膈的病機在于“內傷血氣,敗及真陰”“命門無火,氣不化精”,提出了“凡治噎膈,大法當以脾腎為主”“治脾者,宜從溫養(yǎng),治腎者,宜從滋潤”的基本治療原則和方法。雖然2位醫(yī)家在關于噎膈的病因病機及治法用藥的觀點上有很大不同,但他們治療噎膈的療效都獲得了當時的認可?，F(xiàn)代醫(yī)學中食管癌的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學中的噎膈相似,但兩者又不是完全相同,一般認為食管癌屬于噎膈的范疇。而對于食管癌的治療,雖然西醫(yī)治療見效較快,但還會出現(xiàn)一些不良反應,損害臟腑器官。中醫(yī)藥在治療食管癌方面體現(xiàn)了一定的優(yōu)