勞動(dòng)人事爭議仲裁申請(qǐng)書

勞動(dòng)人事爭議仲裁申請(qǐng)書（填寫樣本）申請(qǐng)人被申請(qǐng)人姓名張三名稱深圳市有限公司身份證號(hào)碼法定代表人或主要負(fù)責(zé)人王職務(wù)董事長住址深圳市福田區(qū)村棟號(hào)注冊地址深圳市深南路號(hào)實(shí)際經(jīng)營地址深圳市深南路號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系電話一、請(qǐng)求事項(xiàng)（簡明扼要，爭議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確）、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（年月日至年月日）元5、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（ 年月日至年月日）元；TOC\o"1-5"\h\z、要求被申請(qǐng)人支付 年未休年休假工資 元;、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金 元;5要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元.合計(jì)：1930元0二、基本事實(shí)：（一）員工入職時(shí)間：2012年1月_二日。（二）勞動(dòng)合同簽訂情況：有無簽訂書面勞動(dòng)合同：國有口無最后一份勞動(dòng)合同的期限：岡從2012年1月1日起至2014年12月31日止的固定期限勞動(dòng)合同；口從年月日起的無固定期限勞動(dòng)合同；□其他 （三）員工工作崗位： 鉗工 （四）員工工資情況：實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額： 2175元。工資發(fā)放形式：口現(xiàn)金發(fā)放岡銀行轉(zhuǎn)賬口部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬□其他3員實(shí)工離職前十二個(gè)月的月平均工資（不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算）： 2175元。（五）員工離職情況：是否已離職：田已離職口未離職離職時(shí)間：2014年2月16日；最后正常工作日： 2014 年J月 15日。離職原因：申請(qǐng)人工傷治療出院后，于 2014年2月16日回到被申請(qǐng)人處要求上班， 但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間， 并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。三、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計(jì)算方式（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：訴求1:.事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在 2013年12月1日至2014年1月15日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。.證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。.計(jì)算方式： 2175元/月口2175元/月口21.75天口11天=3275元口訴求2：.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制， 2013年12月1日至2014年1月15日期間，申請(qǐng)人每周六加班 1天，每天加班8小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。.證據(jù)：考勤表 口.計(jì)算方式： 2175元/月口21.75天口6天口200%=1200元；訴求3：.事實(shí)及理由：申請(qǐng)人2013年可享受5天年休假，但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假，根據(jù)《職工帶薪年休假條例》 的相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。.證據(jù)：考勤表 、工資條等。.計(jì)算方式： 2175元/月口21.75天口5天口200%=1000元；訴求4：.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條、四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。.證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等.計(jì)算方式： 2175元/月口2.5個(gè)月口2倍=10875元。訴求5：.事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于2014年1月15日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘， 被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人購買社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。.證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等.計(jì)算方式： 4918元/月□60%口1個(gè)□=2950.8元。四、需要說明的其他事項(xiàng)（如沒有需要說明的事項(xiàng)，請(qǐng)寫明“無”）：無。附件： 加班工資請(qǐng)求計(jì)算明細(xì)表團(tuán)基本事實(shí)之工傷待遇相關(guān)情況兇此致深圳市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：張三 （須本人簽名）XXXX年XX月XX日注：1.申請(qǐng)書除提交正本外，還應(yīng)按被申請(qǐng)