2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU中血液凈化的應(yīng)用指南

ICU中血液凈化的應(yīng)用指南

第一頁，共四十七頁。一、血液凈化的相關(guān)概念第二頁，共四十七頁。本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療〔RRT〕RRT是利用血液凈化技術(shù)去除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法第三頁，共四十七頁。RRT的適應(yīng)癥主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過度炎癥反響(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效。第四頁，共四十七頁。根本模式血液透析〔hemodialysis，HD〕：主要通過彌散機(jī)制去除物質(zhì)，小分子物質(zhì)去除效率較高；血液濾過〔hemofiltration，HF〕：主要通過對(duì)流機(jī)制去除溶質(zhì)和水分，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的去除效率優(yōu)于透析；血液透析濾過〔hemodiafiltration，HDF〕：可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制去除溶質(zhì)。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)去除機(jī)制，局部炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作用去除。第五頁，共四十七頁。對(duì)流〔對(duì)流作用使溶質(zhì)隨血流移動(dòng)，即“溶劑拖移〞〕跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動(dòng)隨溶劑移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)第六頁，共四十七頁。彌散作用的原理濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止第七頁，共四十七頁。間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)：單次治療持續(xù)時(shí)間<24h；包括間斷血液透析(IHD〕、間斷血液透析濾過〔IHDF〕、緩慢低效血液透析〔SLED〕、脈沖式高流量血液濾過〔PHVHF〕及短時(shí)血液濾過(SVVH)等；連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT。包括持續(xù)血液透析〔CHD〕、持續(xù)血液濾過〔CHF〕、持續(xù)血液透析濾過〔CHDF〕及緩慢連續(xù)超濾〔SCUF〕等。第八頁，共四十七頁。幾種常用方式的比較方式原理補(bǔ)充液體去除物質(zhì)CVVH對(duì)流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)為驅(qū)動(dòng)力釋法)CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)濃度梯度(同置換為驅(qū)動(dòng)力液成分〕CVVHDF對(duì)流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)去除能力

置換液<CVVHD+CVVH第九頁，共四十七頁。CRRT的機(jī)理：

連續(xù)性腎臟替代治療是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術(shù)之一，是模仿腎小球的濾過原理。通過兩種方式即對(duì)流和彌散來到達(dá)去除溶質(zhì)的目的，將動(dòng)脈血或靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過器中，血漿內(nèi)的水分和溶于其中的中小分子量的溶質(zhì)以對(duì)流的方式被去除，亦即靠半透膜兩側(cè)的壓力梯度〔跨膜壓力〕到達(dá)去除水分及溶質(zhì)的目的。小于濾過膜孔的物質(zhì)被濾出〔包括機(jī)體需要的物質(zhì)與不需要的物質(zhì)〕，同時(shí)又以置換液的形式將機(jī)體需要的物質(zhì)輸入體內(nèi)，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定第十頁，共四十七頁。二、CRRT的主要元素第十一頁，共四十七頁。股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導(dǎo)管相關(guān)感染〔CRBI〕的發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B級(jí)]

血管通路的建立：第十二頁，共四十七頁。置換液配方選擇碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見2

重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級(jí)]

第十三頁，共四十七頁。濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。血濾器的通透性：高通透性利于去除炎癥介質(zhì)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)去除。[C級(jí)]

第十四頁，共四十七頁。管路的預(yù)沖與維護(hù)推薦意見4

應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級(jí)]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無顯著差異。反復(fù)屢次管路沖洗可能增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。第十五頁，共四十七頁。置換液輸注方式置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)去除無差異第十六頁，共四十七頁。置換液的輸入-前稀釋置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路超濾液置換液第十七頁，共四十七頁。置換液的輸入-后稀釋置換液在濾器后靜脈管路輸入超濾液置換液第十八頁，共四十七頁。RRT的抗凝問題如無出血風(fēng)險(xiǎn)者，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者〔如存在活動(dòng)性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí))，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法。第十九頁，共四十七頁。㈠普通肝素抗凝首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/〔kg·h〕的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。推薦意見5無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)根本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量[E級(jí)]第二十頁，共四十七頁。㈠普通肝素抗凝對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU〔魚精蛋白：肝素〕比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s第二十一頁，共四十七頁。㈡低分子量肝素出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL第二十二頁，共四十七頁。包括持續(xù)血液透析〔CHD〕、持續(xù)血液濾過〔CHF〕、持續(xù)血液透析濾過〔CHDF〕及緩慢連續(xù)超濾〔SCUF〕等。5mmol/L)疑心與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對(duì)利尿劑無反響的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫>39.可為ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈二是非腎臟疾病或腎功損害的重病癥態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反響。嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。置換液在濾器后靜脈管路輸入血液濾過〔hemofiltration，HF〕：主要通過對(duì)流機(jī)制去除溶質(zhì)和水分，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的去除效率優(yōu)于透析；第三十九頁，共四十七頁。連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效?？蔀镮CU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導(dǎo)管相關(guān)感染〔CRBI〕的發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；血透開始采取低血流速率㈢前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)[Ⅱ級(jí)]第二十三頁，共四十七頁?！菜摹硻幟仕徕c采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前參加鈣離子以拮抗其抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應(yīng)保持在0.25～0.4mmol/L文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。推薦意見6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。[A級(jí)]第二十四頁，共四十七頁?！参濉碂o抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無抗凝劑CRRT，應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量〔200～300mL/min〕，以減少凝血可能。推薦意見7高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級(jí)]第二十五頁，共四十七頁。第三局部CRRT治療決策：

治療時(shí)機(jī)、模式第二十六頁，共四十七頁。治療指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重病癥態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等第二十七頁，共四十七頁。㈠急性腎功能衰竭1.治療時(shí)機(jī)：ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、無尿(UO<50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH<7.1)、氮質(zhì)血癥(BUN>30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析去除、高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)疑心與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對(duì)利尿劑無反響的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫>39.5℃)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開始CRRT，而符合2項(xiàng)時(shí)必須開始CRRT。第二十八頁，共四十七頁。2.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速去除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT[D級(jí)]第二十九頁，共四十七頁。(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者[I級(jí)]第三十頁，共四十七頁。㈡全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對(duì)改善預(yù)后是有益的可以去除過多的炎癥介質(zhì)，顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]第三十一頁，共四十七頁。㈢全身炎癥反響綜合征重癥急性胰腺炎〔SAP〕早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕的常見病因血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反響。第三十二頁，共四十七頁。⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時(shí)機(jī)與指征距發(fā)病時(shí)間72小時(shí)內(nèi)明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級(jí)]第三十三頁，共四十七頁。⑵模式CVVH更適用于爆發(fā)性胰腺炎〔FAP〕，治愈率顯著高于SVVH推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療[C級(jí)]第三十四頁，共四十七頁。㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導(dǎo)致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂第三十五頁，共四十七頁。㈤重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定急性低鈉血癥〔48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下〕，假設(shè)有癲癇發(fā)作，那么應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi)，以防止腦水腫和顱內(nèi)高壓。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意第三十六頁，共四十七頁。㈥頑固性心力衰竭血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。[Ⅱ級(jí)]血濾組的體重降低和液體凈喪失量顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無差異。[Ⅰ級(jí)]推薦意見15

頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級(jí)]第三十七頁，共四十七頁。一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；連續(xù)性腎臟替代治療是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術(shù)之一，是模仿腎小球的濾過原理?；蜇?fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/〔kg·h〕的速度持續(xù)靜脈輸注。第三十九頁，共四十七頁。嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)置換液在濾器后靜脈管路輸入采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；可為ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。血液透析〔hemodialysis，HD〕：主要通過彌散機(jī)制去除物質(zhì)，小分子物質(zhì)去除效率較高；第十一頁，共四十七頁。④治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；重癥急性胰腺炎〔SAP〕早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕的常見病因㈦橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。血液濾過可加快肌紅蛋白去除推薦意見16

橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。[C級(jí)]第三十八頁，共四十七頁。㈧中毒植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。第三十九頁，共四十七頁。第四局部治療過程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理第四十頁，共四十七頁。一、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：IHD出現(xiàn)低血壓機(jī)率較大；保持適度負(fù)平衡體液量監(jiān)測(cè)：正水平衡病人