何正教授運(yùn)用四逆散經(jīng)驗(yàn)

何正教授運(yùn)用四逆散經(jīng)驗(yàn)

1胃不和則胃也不和,胃氣上逆也以苦為本,胃趙，45歲，女性。有胃痛病史,近日胃脘部不舒,食后反酸,燒心,時(shí)而反食,胸骨后灼痛,西醫(yī)確診為“慢性胃炎,胃食管反流病”,經(jīng)西藥治療收效不佳?，F(xiàn)中脘脹滿不舒,食欲不振,從咽喉部至胃部疼痛,燒灼感,吞酸噯腐,舌苔薄白,脈弦滑。《臨證指南醫(yī)案》云:“肝為傳病之源,胃為受病之所”。本案便為肝之疏泄失暢,脾胃升降功能失常,肝胃不和,郁久化熱之證,宗“治肝安胃”之意,擬疏肝理氣,清熱和胃,方以清降四逆散加減,藥用:柴胡10g,炒白芍15g,枳殼10g,炙甘草6g,川連6g,蒲公英30g,炙枇杷葉10g,淡芩15g,制半夏12g,煅瓦楞子12g,烏賊骨12g,水煎服。服藥3劑,反酸好轉(zhuǎn),食納亦有所增加,在此基礎(chǔ)上加生麥芽15g,再服5劑,病情穩(wěn)定,燒灼疼痛感得到控制。按胃食管反流病是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管導(dǎo)致的一系列慢性癥狀和食管黏膜損害的一種疾病。《血證論·臟腑病機(jī)論》曰:“食谷入于胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化?！痹诎l(fā)病過程中,肝氣失于疏泄,氣機(jī)郁滯也是關(guān)鍵因素。無論為濕、痰、或?yàn)槭?皆可因郁而從陽化熱為酸,故患者胃脘不舒,食后吞酸,從咽喉部至胃部疼痛,燒灼感,正如高鼓峰《四明心法》所說:“凡為吞酸盡屬肝木,曲直作酸也?！比~天士認(rèn)為“脾宜升則健,胃宜降則和”。在正常生理情況下,“木生于水而長于土,土氣沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降?！庇捎谖覆∪站?飲食難消,生化乏源,導(dǎo)致脾氣不足,脾之運(yùn)化升清功能受到影響;脾病日長,運(yùn)化水谷精微不足,無以養(yǎng)胃,胃氣自然不能保持其和降之功,出現(xiàn)胃脘脹滿不舒,食欲不振,噯腐吞酸等證。諸嘔吐酸,緣于肝胃郁熱;中焦或郁之發(fā),責(zé)之肝失疏泄。若憂思惱怒,肝氣郁結(jié),疏泄失常,可導(dǎo)致脾胃云化失權(quán),脾無以升,胃無以降,胃氣上逆而發(fā)病,出現(xiàn)嘔逆吞酸之象;由于脾虛土不疏木,清濁不分,升降失常同樣可導(dǎo)致氣郁氣逆,形成脾虛肝郁之證。本案發(fā)病屬于后者,病機(jī)為肝胃郁熱,胃氣上逆。全方以蒲公英為君,清胃定痛。清·周澍《本經(jīng)疏證》謂仲景用黃芩有三耦(偶):氣分熱結(jié)者與柴胡為耦,如大、小柴胡湯等;血分熱結(jié)者與芍藥為耦,如王不留行散、黃芩湯等;濕熱中阻者與黃連為耦,如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯等。故本方用淡芩清胃熱,與黃連配伍解熱中之濕,協(xié)芍藥能泄血中之熱,協(xié)柴胡能清氣分之熱,共為臣藥。醫(yī)家如能調(diào)配得當(dāng),便左右逢源矣。選用枇杷葉,味苦,性涼,歸肺、胃經(jīng),善清肺和胃,降氣化痰,《本草綱目》中有:“枇杷葉,治肺胃之病,大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順,而逆者不逆,嘔者不嘔,渴者不渴,咳者不咳也”的記載。制半夏能降中焦上升治逆氣并有燥濕之功;氣滯在胸膈宜枳殼,氣滯在胸下宜枳實(shí),故用枳殼寬胸利氣,與柴胡相配伍更能突出此方升多于降,無升則無降,無降亦無升,臟腑陰陽表里相合,亦是升降互制互助,如《素問·五常正大論篇》曰:“用之升降,不能相無也?！逼浯问且蜩凌巳~、制半夏和枳殼三藥皆歸于上中焦,與本病位相符,藥性更易達(dá)至病所,以降為主,降中有升,升中寓降,則中焦脾胃升降適度,氣機(jī)和順調(diào)暢,氣順郁火自消。并合制酸之藥瓦楞子、烏賊骨共為佐藥。炙甘草為使,緩中調(diào)胃。清降四逆散把升降平調(diào)法貫穿于整個(gè)治療過程中,以降上逆之胃氣,升脾之清氣,故能使病情達(dá)到良好的治愈標(biāo)準(zhǔn)。2治“則”文戴某,女,44歲?；颊呤叨嗄?西醫(yī)按神經(jīng)衰弱治療,曾服用多種鎮(zhèn)靜安眠藥物,收效甚微。自訴:多年前自產(chǎn)后思慮過度入夜則心神不寧,脅肋部隱隱作痛,五心煩熱,難以入寐,寐而易醒,煩躁多夢。晝則頭痛而眩,神疲乏力,咽干口燥,經(jīng)行量少不爽,大便時(shí)秘,視其舌紅無苔,切其脈眩細(xì)而數(shù)。脈證合參,此乃肝陰血不足,心火亢盛,血府瘀阻,陰不涵陽之證。治以補(bǔ)母瀉子之法,宜清心降火,滋養(yǎng)肝血,交通心腎,擬方棗仁四逆散加減,藥用:炒棗仁30g,川芎15g,茯神15g,知母10g,炙甘草15g,柴胡10g,枳實(shí)12g,赤芍15g,浮小麥30g,龍齒30g,合歡皮15g,生地30g,當(dāng)歸15g,患者二診口述服藥后失眠略有好轉(zhuǎn),無其它不舒,在原方基礎(chǔ)上加郁金、夜交藤15g。三診時(shí)睡眠基本正常,又以原方鞏固治療。按失眠,《內(nèi)經(jīng)》謂之“不寐”、“不得臥”。本案病程較長,為經(jīng)年不愈的頑固性失眠?！妒?jì)總錄》指出婦女:“以血為本,以氣為用”的論點(diǎn),患者產(chǎn)后血虛,又因思慮暗傷心神,故至夜則心神不寧,脅肋部隱隱作痛,難以入寐,此乃肝血不足,肝火旺盛所致;因肝腎為乙癸同源,皆內(nèi)藏相火,今氣郁于肝,必火動(dòng)于腎,相火封藏不固,使精血暗耗,故可見經(jīng)行量少,咽干口燥,五心煩熱等癥;可見本案病位在心肝腎,而病理因素涉及氣滯、郁火、痰熱、血瘀,陰虛,病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,何師常說:“肝陰肝血常不足,肝氣肝陽常有余”,對此證遂擬棗仁四逆散治療。因心藏神,肝藏魂,故重用酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神;藥用龍齒平肝潛陽,重鎮(zhèn)安神;浮小麥養(yǎng)心除煩;與茯神合用共助寧心安神之功。知母滋陰潤燥,清熱除煩;生地養(yǎng)陰生津,交通心腎以助上藥安神之功;合歡皮善解肝郁,能使五臟安和,心志歡悅,有安神解郁之效;正如李冠仙在《知醫(yī)必辨》中云:“五臟之病,肝氣居多,……治病能治肝氣,則思過半矣”。張三錫在《醫(yī)學(xué)六要》中指出:“芎歸入于氣藥,可愈難已之氣疾?！弊粢匝兄畾馑幋ㄜ荷闲蓄^目、中開郁結(jié)、下調(diào)經(jīng)水,配伍當(dāng)歸、芍藥疏肝行氣,活血調(diào)經(jīng),具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙;再以四逆散調(diào)理氣血,當(dāng)有緩則治其本之意。又《雜病廣要·失眠》說“凡病后及婦人產(chǎn)后不得眠者,此皆血?dú)馓摱钠⒍K不足,雖有痰火,亦不宜攻治,仍當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)為君,而略作以清痰火之藥,……”,又說“不得眠,屬心血虛有熱,忌升、辛燥、熱,宜斂、養(yǎng)陰血、清熱”?？v觀全方,以酸棗仁湯重用安神藥治標(biāo),配伍四逆散以治本,以瀉心清熱,活血化瘀瀉實(shí)為主,兼以滋養(yǎng)心陰,注重調(diào)肝,融疏肝、養(yǎng)肝、瀉肝、平肝、斂肝、鎮(zhèn)肝為一爐,用藥思路清晰,療效突出,堪稱合方中的經(jīng)典示例。關(guān)鍵在于因勢利導(dǎo),條暢氣血,謹(jǐn)守病機(jī),方隨證變。這就是仲景學(xué)術(shù)思想的精華所在!3以“痰濕”治肝以和胃張某,男,50歲。曾有脂肪肝病史?；颊咝误w偏胖,現(xiàn)伴有高血壓,血脂異常。肝功檢查:轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。近日以來右脅時(shí)作脹滿隱痛,身重頭暈,胃脹便溏,伴有精神抑郁不舒,腰膝酸軟無力,心悸氣短,舌淡體胖邊有齒痕,舌苔厚膩,脈沉細(xì)滑?？v觀其證,患者病情極為復(fù)雜,集脂肪肝、高脂血癥于一身,何師首抓主證,辨證為陰虛血熱、肝郁脾虛。治擬疏肝健脾、養(yǎng)陰清熱。擬方四君子湯合四逆散加減,藥用:柴胡10g,赤芍15g,白芍15g,枳實(shí)10g,炙甘草6g,生芪30g,白術(shù)15g,黨參15g,茯苓12g全瓜蔞20g,丹參30g,桑葉30g,龜板15g,青蒿12g,山楂30g?；颊邎?jiān)持服藥1個(gè)月后復(fù)診,諸證已基本穩(wěn)定,B超示:輕度脂肪肝?；颊吒螀^(qū)無不適,血壓亦得到控制,大便正常,自覺良好,苔薄膩,脈弦滑,守原方繼進(jìn)。去龜板、青蒿、加澤瀉、決明子、枸杞子、制何首烏補(bǔ)腎活血,協(xié)助扶正降脂。按脂肪肝屬中醫(yī)“脅痛”、“積聚”、“癥瘕”范疇?；颊咭蜷L期進(jìn)食肥甘厚味,傷及脾胃,致使氣機(jī)不暢,出入升降失常,聚濕成痰;濕邪久郁化熱,熱傷陰血,灼津成痰,由于濕熱互結(jié),阻滯血脈,血液行澀而痰瘀交阻,終成痞塊。故此病多以“痰濕”論治。因患者陰陽失調(diào),正氣虧虛,體內(nèi)所蘊(yùn)積化生的內(nèi)生之毒,傷陰耗氣,陰損及陽,致肝脾腎三臟功能失調(diào)、陰陽氣血虧虛?！督饏T要略》說:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說:“欲治肝者,原當(dāng)生脾降胃,培養(yǎng)中宮,使中宮氣化敦厚,以聽肝木之自理”。故方中以黃芪為君大補(bǔ)脾氣,降血壓,又以黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草(四君子湯)調(diào)理脾胃,以建中州;《丹溪心法》說:“痞塊在中為痰飲,在右為食積,在左為血塊。氣不能作塊成聚,塊乃有形之物也。痰與食積死血而成也。治塊當(dāng)降火消食積,食積即痰也”。故以山楂為臣祛瘀消積;丹參入肝而涼血活血,二者合用能降低血脂;用全瓜蔞有治肝之意,《重慶堂隨筆》對其闡述最為精辟,“瓜蔞實(shí)潤燥開結(jié),蕩熱滌痰,夫人知之,而不知其舒肝郁、潤肝燥平肝逆、緩肝急之功有獨(dú)擅也?！弊粢圆窈⒊喟咨?、枳實(shí)、炙甘草(四逆散)疏肝理氣,宗“氣順則痰消,氣暢瘀也祛”之意。青蒿養(yǎng)陰清熱;桑葉配合青蒿疏理透達(dá)內(nèi)伏之濕熱。龜板沉降,以收滋陰潛陽之功。全方慎用理氣之香燥藥,于養(yǎng)陰之中涼血透邪,清利之中滋陰化痰,養(yǎng)肝和肝健脾護(hù)中,正氣得復(fù),濕熱痰清除,則脾胃健運(yùn),脅痛得止,諸癥好轉(zhuǎn)。經(jīng)試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),柴胡、甘草恢復(fù)肝臟功能效果肯定。經(jīng)山西醫(yī)學(xué)院用甘柴合劑對實(shí)驗(yàn)性肝硬化防治作用的觀察,證明該合劑具有明顯的抗肝損傷作用,可阻止脂肪在肝內(nèi)蓄積,抑制纖維增生和促進(jìn)纖維重吸收。何師臨證用柴胡往往與當(dāng)歸、白芍、地黃、麥冬、沙參等毓陰養(yǎng)血之品相伍,而非單用柴胡一味治病,故不必顧慮“柴胡劫肝陰”之說。4血乃滯,陰血之文清·周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·證治類》中云:“醫(yī)者善于調(diào)肝,乃善治百病?！彼哪嫔⒆鳛槭韪沃娣?頗受醫(yī)家喜用。何師認(rèn)為,陰遏氣郁乃四逆散病機(jī)之本,因氣血功能密切相關(guān),氣病易及血,氣郁則血亦滯,則病機(jī)解釋為氣血郁滯,陽氣郁阻更為全面。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為四逆散為調(diào)和肝脾方,多運(yùn)用于婦科病以及內(nèi)科病。當(dāng)對四逆散其病因病機(jī)進(jìn)一