中醫(yī)：傷寒學(xué)-結(jié)胸證、痞證

《傷寒學(xué)》第三節(jié)太陽病變證一、變證治則及辨證要點(diǎn)二、熱證三、虛證四、太陽蓄水證五、太陽蓄血證六、結(jié)胸證七、痞證八、上熱下寒證九、火逆證十、欲愈候六、結(jié)胸證概念：無形之寒、熱+有形的痰、水互結(jié)于胸膈、脘腹，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。病因病機(jī)：“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸”“結(jié)胸?zé)釋?shí)”“熱結(jié)在里”“寒實(shí)結(jié)胸”辨證要點(diǎn)：疼痛；病變部位相關(guān)臟腑、經(jīng)絡(luò)的癥狀；脈沉緊、脈浮滑治法：實(shí)則瀉之：瀉（清）熱、散寒、逐水、滌痰大結(jié)胸（熱＋水）小結(jié)胸（熱＋痰）結(jié)胸證分類熱實(shí)結(jié)胸（熱＋痰水）寒實(shí)結(jié)胸（寒＋痰水）三物白散證小陷胸湯證（正在心下）1.大陷胸湯證（胸膈、心下、胸脅、心下至少腹）2.大陷胸丸證（胸膈病勢偏上）多見六、結(jié)胸證(一)結(jié)胸辨證(二)熱實(shí)結(jié)胸證(三)寒實(shí)結(jié)胸證(四)結(jié)胸證預(yù)后附：臟結(jié)證

(一)結(jié)胸辨證（P108）[原文128條]

問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。[提要]論結(jié)胸的證候特點(diǎn)。

[講析]按之痛－－（實(shí)證）寸脈浮－－熱盛關(guān)脈沉－－有形痰水內(nèi)停邪熱與痰水互結(jié)于中、上二焦（胸膈、心下）

結(jié)胸證的證候特點(diǎn)脈象意義：闡釋“熱與痰水互結(jié)于中、上二焦”病機(jī)臨床脈象：脈沉緊、脈浮滑結(jié)胸129條：

何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治。130條：藏結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。167條：病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名藏結(jié)，死。

臟結(jié)證（P117）臟結(jié)：證候名。“藏”亦作“臟”。指由臟氣虛衰，陰寒凝結(jié)，氣血阻滯而形成的病證。臟結(jié)證臨床表現(xiàn)：疼痛；見虛象病機(jī)特點(diǎn)：因虛致實(shí)，虛實(shí)并重預(yù)后：難治，死

(一)結(jié)胸辨證（P108）[原文131條]

病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。[提要]論述結(jié)胸證與痞證的成因[講析]“陽”、“陰”的認(rèn)識（1）表為陽，里為陰。病發(fā)于陽，指病發(fā)于表；病發(fā)于陰，指病發(fā)于里。

（2）病人體質(zhì)。病發(fā)于陽是陽熱體質(zhì)患者經(jīng)誤下，病發(fā)于陰是陰寒體質(zhì)經(jīng)誤下。（3）指病邪的有形與無形。病發(fā)于陽是素體有痰水之實(shí)邪內(nèi)停；病發(fā)于陰是素體無有形之痰水內(nèi)蓄。大結(jié)胸（熱＋水）小結(jié)胸（熱＋痰）結(jié)胸證分類熱實(shí)結(jié)胸（熱＋痰水）寒實(shí)結(jié)胸（寒＋痰水）三物白散證小陷胸湯證（正在心下）1.大陷胸湯證（胸膈、心下、胸脅、心下至少腹）2.大陷胸丸證（胸膈病勢偏上）多見（二）熱實(shí)結(jié)胸證1.大陷胸湯證2．大陷胸丸證3．小陷胸湯證大結(jié)胸證小結(jié)胸病1.大陷胸湯證（P109-110）134條：太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。135條：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。137條：太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。1.大陷胸湯證（大結(jié)胸證）

水熱互結(jié)胸膈、心下心下胸脅心下至少腹！疼痛！原文134條134條：太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑項(xiàng)而還，小便不利，身必發(fā)黃。134條思考題？？？1、本證太陽病的特點(diǎn)，是單純的“太陽病”嗎？2、本證初得病時應(yīng)如何治療？3、誤治導(dǎo)致了幾種病理變化的產(chǎn)生？4、如何治療？原文135條135條：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。典型熱實(shí)結(jié)胸的證候表現(xiàn)及治療結(jié)胸三證：“脈沉而緊”“心下痛”“按之石硬”原文136條136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。原文136條熱結(jié)在里傷寒十余日胸脅往來寒熱煩、嘔逆心下痞但結(jié)胸?zé)o大熱但頭微汗出大柴胡湯大陷胸湯熱邪郁結(jié)樞機(jī)不利熱與水結(jié)影響樞機(jī)原文137條137條：太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。原文137條熱結(jié)在里太陽病不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱大承氣湯大陷胸湯熱結(jié)陽明熱與水結(jié)影響陽明不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至少腹硬滿而痛不可近總結(jié)病機(jī)：邪熱內(nèi)陷與有形之水飲相結(jié)于胸腹（水熱互結(jié)）病位：胸膈、心下、胸脅、心下至少腹主證：硬滿疼痛，按之痛甚主脈：沉而緊或見證：心中懊憹，短氣躁煩；往來寒熱，但頭微汗出；不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱病勢：病重勢急總結(jié)甘遂1錢匕：辛苦寒，瀉水逐飲長于瀉胸腹積水大黃6兩、芒硝1升：瀉熱散結(jié)治法：瀉熱散結(jié)，攻逐水飲方藥：大陷胸湯瀉熱逐水峻劑得快利，止后服某日，狂風(fēng)大作，余因事外出，當(dāng)時冒風(fēng)，腹中暴疼，服當(dāng)歸芍藥湯加生軍一劑，不應(yīng)。時已初更，疼忽加劇，至午夜，疼如刀絞，轉(zhuǎn)側(cè)床頭，號痛欲絕。無何，乃飲自己小便一盅，始稍安。已而復(fù)作，狀如前。黎明，延醫(yī)針刺中脘以及各穴，凡七針，行針歷五小時，痛始止。該醫(yī)云，腹部堅(jiān)硬如石，針雖止疼一時，而破堅(jiān)開結(jié)，非藥不可奏功。因擬順氣消導(dǎo)之方，服一劑，不效。翌日，余謂：腹堅(jiān)硬如石，唯大承氣或可見功，因自擬生軍3錢，枳實(shí)2錢，厚樸3錢，芒硝5分。服后時許，下積物甚多，胸腹稍暢。次日，胸腹仍覺滿悶硬疼，又進(jìn)二劑，復(fù)下陳積數(shù)次。元?dú)忸D行不支，因改服六君子湯三劑。同是瀉藥：王季寅醫(yī)話后元?dú)馍詮?fù)，而胸腹?jié)M痛仍自若也。更服大承氣二劑，不惟疼痛絲毫不減，腹中滿硬如故，而精神衰憊，大有奄奄欲斃之勢。因念攻既不任，補(bǔ)又不可，先攻后補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，其效又復(fù)如此，生命至是，蓋以絕望矣。忽憶傷寒小結(jié)胸病，正在心下，按之始痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹堅(jiān)硬如石，號痛欲絕者，得毋類是？惟大結(jié)胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝、黃余已頻服之矣，其結(jié)果即如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶？同是瀉藥：王季寅醫(yī)話興念及此，益彷徨無以自主。既思病勢至此，不服藥即死，服之或可幸免，遂決計(jì)一試，方用生軍2錢，芒硝5分，甘遂末1分，藥既煎成，親友群相勸助，余力排眾議，一飲而盡。服后，頓覺此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下咽即覺藥力直達(dá)少腹，以硝黃之性下行最速故也。今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之間，一若尋病者然。逾時，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。四五劑后，飲食倍進(jìn)，精神煥發(fā)。古人謂用之得當(dāng)，雖硝黃亦稱補(bǔ)劑者，于斯益信。惟此湯與大承氣湯，只一二味出入，其主治與效力有天淵之別，經(jīng)方神妙，竟有令人不可思議者矣。

同是瀉藥：王季寅醫(yī)話王某，女，29歲，農(nóng)民，1986年6月21日診。因患急性胰腺炎，住院中西醫(yī)結(jié)合治療3天，癥狀不減，邀余診視。證見：從心下及少腹硬滿而痛，手不可觸近，惡嘔時作，納食不進(jìn)，下午潮熱（38.5℃），大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈象沉緊?；?yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18500／mm3，血清淀粉酶Somogyi氏法測定800單位。X線胸透見左肺底有炎癥病灶，左胸腔有少量積液。B超提示：胰腺膿腫，腹膜炎（抽出血性滲出液），膽管壁炎性水腫。辨證屬大結(jié)胸證，里熱壅實(shí)，結(jié)于中焦，予大陷胸湯瀉熱破結(jié)，藥用：大黃16克，芒硝12克(沖)，甘遂末2克(沖)。1次服盡，便下3次，腹部柔軟，又進(jìn)1劑，疼痛緩解，以上方合復(fù)元活血湯加減再服，藥用：大黃12克，芒硝10克(沖)，甘遂末1.5克(沖)，柴胡12克，栝樓20克，當(dāng)歸12克，桃仁10克，紅花10克，穿山甲8克，赤芍15克，公英20克，丹皮10克，竹茹6克。服用10劑，腹痛不作，熱勢已去，納食增進(jìn)，化驗(yàn)室檢查及B超復(fù)查，均已正常，隨訪年余，未再復(fù)發(fā)。1.大陷胸湯證（大結(jié)胸證）水熱互結(jié)胸膈、心下（134條）心下（135條）胸脅（136條）心下至少腹（137條）：膈內(nèi)拒痛，心下因硬兼見：短氣躁煩，心中懊憹：脈沉而緊，心下痛，按之石硬：但結(jié)胸，水結(jié)在胸脅兼見：無大熱，往來寒熱，但頭微汗出：從心下至少腹硬滿而痛不可近兼見：不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱（二）熱實(shí)結(jié)胸證1.大陷胸湯證2．大陷胸丸證3．小陷胸湯證大結(jié)胸證小結(jié)胸病2．大陷胸丸證（P112）[原文131條]結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。[提要]熱實(shí)結(jié)胸邪結(jié)部位偏上的證治[講析]總結(jié)病機(jī)：水熱互結(jié)病位：胸膈，部位偏上主證：疼痛，項(xiàng)強(qiáng)，如柔痙狀（輕度角弓反張，發(fā)熱汗出），呼吸不利或見證：胸膈心下硬滿疼痛，身熱，短氣總結(jié)甘遂1錢匕：辛苦寒，瀉水逐飲長于瀉胸膛積水大黃半斤、芒硝半升：瀉熱散結(jié)葶藶子、杏仁：瀉肺行水通利肺氣

白蜜：甘緩小劑，以攻為和治法：瀉熱逐水，破結(jié)緩下方藥：大陷胸丸瀉熱逐水峻劑取下為效，不下更服天津羅某某，素有茶癖，每口把壺長飲，習(xí)以為常。身體碩胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受風(fēng)寒后，自服青寧丸與救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，項(xiàng)背拘急，俯仰為難。經(jīng)人介紹，乃請余診。其脈弦而有力，舌苔白厚而膩。劉渡舟醫(yī)案辨為伏飲踞于胸膈，而風(fēng)寒之邪又化熱入里，熱與水結(jié)于上。乃大陷胸丸證。為疏：大黃6克，芒硝6克，葶藶子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1劑，大便瀉下兩次，而胸中頓爽快。又服1劑，瀉下4次此病告愈，而飲茶之嗜亦淡。3．小陷胸湯證[原文138條]小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。[提要]小結(jié)胸病的證治[講析]小結(jié)胸病脈證正在心下：不在胸中，正在心下按之則痛：證情較輕，不按則不痛脈浮滑：浮為陽邪，滑為有痰，熱與痰結(jié)

治療→小陷胸湯主之：清熱、滌痰、開結(jié)小陷胸湯黃連：苦寒，清泄心下之熱結(jié)半夏：辛溫，化痰滌飲，消痞散結(jié)瓜蔞實(shí)：甘寒滑潤，助黃連清熱瀉火助半夏化痰開結(jié)潤便導(dǎo)下劉某，男，67歲。于1982年元月14日住某市醫(yī)院觀察室。適余與其親屬相識，言其住院5日，病情內(nèi)無轉(zhuǎn)機(jī)，飲食幾廢，欲求中藥治療，余遂前往探望。見患者急性病容，呈半臥位，問診及檢驗(yàn)診斷為急性膽囊炎。因多日注射青、鏈霉素，兩側(cè)臀部已疼痛不堪，故換用紅霉素合糖鹽水靜滴。醫(yī)生并主張手術(shù)治療，只是患者顧慮，且行觀察。按之心下偏右側(cè)有饅頭大一硬物，痛不可近，胸脘痞悶，口苦欲嘔，大便6日未行。舌苔黃厚而膩，脈浮而滑。辨為小結(jié)胸病，遂疏方：黃連(后下)6g，半夏10g，栝樓實(shí)30g，大黃(后下)6g，柴胡12g，川楝子10g，3劑，水煎服。越5日，其親屬趨車40里來余家，患者亦隨之下車，見狀實(shí)有意外之感。問其故，言藥中肯肇，服第1劑藥即瀉下黃涎許多，胸脘結(jié)消痛止，3劑服完，已食增神爽。惟心下重按有算盤珠大一塊酸沉，故特來復(fù)診，以求除根。效不更方，再服5劑。1月后見其家屬，喜言節(jié)日愉快，全賴中醫(yī)中藥之功。（三）寒實(shí)結(jié)胸證[原文141條]寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。

[提要]寒實(shí)結(jié)胸的證治[講析]證型病機(jī)證候表現(xiàn)治法方劑大結(jié)胸證水熱互結(jié)于心下、胸膈、脘腹等部位胸膈、脘腹等部位劇烈疼痛拒按為主證，病重勢急瀉熱逐水峻下破結(jié)大陷胸湯水熱互結(jié)于、胸膈，部位偏高胸膈心下硬滿疼痛，身熱，頭汗出，頸項(xiàng)強(qiáng)，短氣。瀉熱逐水破結(jié)緩下大陷胸丸小結(jié)胸證痰熱互結(jié)于心下正在心下，按之則痛，脈浮滑心下痞硬，胸悶喘滿，咳吐黃痰，苔黃膩清熱滌痰開結(jié)小陷胸湯寒實(shí)結(jié)胸證寒痰水飲結(jié)聚胸脘胸中或心下硬滿疼痛，或胸部悶痛，喘息咳唾不發(fā)熱，口不渴，大便秘結(jié)，苔白滑，脈沉弦。溫寒逐水滌痰破結(jié)三物小白散結(jié)胸證（四）結(jié)胸證預(yù)后[原文132條]

結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。[原文133條]

結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。[講析]附：臟結(jié)證

[原文129條]

何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治。[原文130條]

藏結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。[原文167條]

病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。七、痞證概念：無形邪氣內(nèi)陷心下，氣機(jī)痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔軟（濡），不硬不痛為特征的一類病證。

“痞”的含義【唐韻】符鄙切【韻會】部鄙切，音否?！菊f文】痛也?！拘煸弧坑植〗Y(jié)也?！驹鲰崱繗飧舨煌ā！居衿扛箖?nèi)結(jié)病?！緩V韻】腹內(nèi)結(jié)痛?！菊滞ā糠綍?，不痛者為痞滿，痛者為結(jié)胷。胷痹，有因下而結(jié)者，從虛及陽氣下陷治之。有不因下而痞者，從上虛及痰飲食郁濕熱治之?！緩V韻】方美切【集韻】補(bǔ)美切，音鄙。義同?！炯崱扛┚徘校趔?。病也?！緩V韻】芳杯切，音肧。弱也?！炯崱筷蚊肚校魲G。弦病。痞證主證：病人自覺心下窒塞（不通）感（心下痞）按之柔軟，不硬不痛（按之自濡）成因：表寒證誤下，損傷正氣，病邪由表入里，邪氣化熱或部分化熱而成?；蚺c飲食及情志有關(guān)。病機(jī)：氣機(jī)痞塞（但氣痞耳）分類：熱痞、寒熱錯雜痞——常見水痞、痰氣痞——痞證類證七、痞證

(一)痞證的成因及證候特點(diǎn)(二)熱痞證(三)寒熱錯雜痞證(四)痰氣痞證(五)水痞證(六)痞證誤下后下利的辨治(一)痞證的成因及證候特點(diǎn)[原文151條]脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

[提要]論述痞證的成因與證候特點(diǎn)

[講析]脈浮而緊復(fù)下之緊反入里按之柔軟不硬不痛作痞氣機(jī)痞塞（但氣痞耳）按之自濡：

(一)痞證的成因及證候特點(diǎn)邪氣心下通“軟”。柔順羔裘如濡：《詩·鄭風(fēng)·羔裘》(二)熱痞證

1．大黃黃連瀉心湯證

2.附子瀉心湯證1．大黃黃連瀉心湯證154條：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。164條：傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。[提要]154條：熱痞的證候特征與治法。

164條：熱痞兼表證的治法。[講析]熱痞大黃黃連瀉心湯證證候心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮心煩，口渴，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)病機(jī)胃熱氣滯

治法瀉熱消痞

方藥大黃黃連（黃芩）煎法以麻沸湯浸泡少頃，去滓溫服（取其輕揚(yáng)之氣，薄其重濁之味，使利于清心下熱結(jié)而消痞，而不在于瀉下燥結(jié)以蕩實(shí)。）

1．大黃黃連瀉心湯證

2.附子瀉心湯證[原文]155條：心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。[提要]熱痞兼陽虛的證治[講析]

熱痞大黃黃連