妊娠期梅毒的規(guī)范治療

妊娠期梅毒的規(guī)范治療常德市婦幼保健院張菲2012.07.17內(nèi)容梅毒螺旋體的生物學(xué)特性及危害梅毒的典型臨床分期梅毒的診斷和治療妊娠梅毒的隨訪和管理一、梅毒螺旋體生物學(xué)特性及危害1905年發(fā)現(xiàn)蒼白螺旋體生物學(xué)特性：定義：梅毒是由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性性傳播疾病。屬乙類(lèi)傳染病。感染途徑：主要通過(guò)性交感染，少數(shù)為其他途徑（接吻、哺乳、手術(shù)、輸血）。分類(lèi)：獲得性梅毒、先天性梅毒。外觀：常用染料不著色，暗視野顯微鏡可見(jiàn)免疫性：但此抗體無(wú)保護(hù)性2周后產(chǎn)生特異性IgM抗體（不通過(guò)胎盤(pán)）4周后出現(xiàn)特異性IgG抗體（可通過(guò)胎盤(pán)）抵抗力：人體外存活力低耐低溫：（40℃失去傳染力，煮沸立即死亡）不耐干燥：潮濕的生活用品上可存活數(shù)小時(shí)對(duì)肥皂水和常用消毒劑敏感。不同人群梅毒的感染率

（血清感染率）孕婦：0.3-0.6%婚檢：0.31-1.4%暗娼：6-18%嫖客：3-6%吸毒：5-12%男同性戀：11-19%孕婦篩查梅毒的重要性：垂直傳播：早期梅毒100%感染胎兒治療有效：正規(guī)治療后治愈率高達(dá)95%以上發(fā)病率高：孕婦梅毒患病率0.3~0.6%，其中潛伏梅毒占89%易被忽視，血清學(xué)檢查（+），有傳染性，可感染胎兒。衛(wèi)生部擬出臺(tái)《梅毒防治指南》：要求為梅毒感染婦女提供有效的避孕指導(dǎo)和妊娠指導(dǎo)，對(duì)所有梅毒感染婦女進(jìn)行HIV咨詢與檢測(cè)梅毒螺旋體進(jìn)入胎兒的兩條途徑：1、胎盤(pán)及臍靜脈：主要在肝、肺、脾、腎上腺2、直接感染胎盤(pán)：一般發(fā)生在妊娠4個(gè)月后，發(fā)生小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，形成多處梗死灶，導(dǎo)致胎盤(pán)功能?chē)?yán)重障礙。大而蒼白（胎盤(pán)﹕胎兒1﹕4），“杵狀”絨毛，間質(zhì)增生，間質(zhì)中血管呈內(nèi)膜炎及周?chē)赘淖儭?/p>

注意：經(jīng)產(chǎn)道感染的不屬先天梅毒兒！

妊娠梅毒的傳染性：1、妊娠前感染梅毒：母親梅毒處于早期：傳染給胎兒機(jī)會(huì)大母親梅毒處于早期的后期或晚期：傳染機(jī)會(huì)小2、妊娠期感染梅毒：妊娠早期感染梅毒：多數(shù)導(dǎo)致死胎妊娠晚期感染梅毒：多數(shù)胎兒受到感染，并不表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，部分可致胎兒生長(zhǎng)遲緩或早產(chǎn)先天梅毒兒占死胎的30%（特別是中孕）妊娠期梅毒和妊娠結(jié)局的關(guān)系胎兒及新生兒結(jié)局一、二期梅毒早期潛伏晚期潛伏健康人早產(chǎn)502098圍產(chǎn)期死亡020111先天梅毒5040100健康兒童0207090二、梅毒的典型臨床分期：傳染源：梅毒病人是唯一的。傳染性：未經(jīng)治療患者一年內(nèi)再感染傳染性最大，病期延長(zhǎng)傳染性逐漸減弱，超過(guò)4年基本無(wú)。垂直傳播：梅毒孕婦即使病期超過(guò)4年，仍有可能通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒。Ⅰ期：（硬下疳期）局部皮損：3周后局部出現(xiàn)暗紅色小紅疹或丘疹浸潤(rùn)，再經(jīng)1周形成1cm直徑的硬結(jié)，表面潰爛一般僅一個(gè)，不痛，創(chuàng)面清潔，分泌物醬色，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，不經(jīng)治療2~8周下疳自行消失，不留痕跡或遺留淺表瘢痕淋巴結(jié)腫大：硬下疳出現(xiàn)后1周內(nèi)同側(cè)近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大（不粘連，質(zhì)地硬，無(wú)紅腫壓痛）血清反應(yīng)（+）：硬下疳出現(xiàn)6~8周后Ⅱ期：感染后2月-2年皮膚粘膜損害皮疹：對(duì)稱性、多樣性、癥狀輕時(shí)間：硬下疳出現(xiàn)2~12周或感染后6~12周表現(xiàn)：斑疹、斑丘疹、銀屑性梅毒皮疹及膿皰疹部位：常見(jiàn)于軀干、四肢、面部、前額扁平濕疣多見(jiàn)于外陰及肛周特點(diǎn)：皮疹持續(xù)2~3周可自行消退梅毒性白斑：多見(jiàn)于頸部梅毒性脫發(fā)：呈蟲(chóng)蝕狀，多見(jiàn)于顳部血清反應(yīng)：100%（+）Ⅲ期（晚期）：病期2年以上

各器官系統(tǒng)永久性受損皮膚粘膜：萎縮性疤痕，結(jié)節(jié)性梅毒疹，梅毒性樹(shù)膠、、、、、骨：骨膜炎，關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫狀體炎，視網(wǎng)膜炎，角膜炎心血管：主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤神經(jīng)：梅毒性腦膜炎，腦血管梅毒，麻痹性癡呆，脊髓癆，視神經(jīng)萎縮隱性梅毒（潛伏梅毒）：原因：多為感染后未治療或未規(guī)范治療表現(xiàn)：各器官無(wú)梅毒表現(xiàn)僅RPR（+）、PTHA（+）病程：感染2年以內(nèi)：早期潛伏梅毒感染2年后：晚期潛伏梅毒，一般不傳染注意：如不治療可發(fā)展為晚期梅毒胎傳（先天）梅毒：產(chǎn)道感染除外早期胎傳梅毒：在出生-3周出現(xiàn)二期梅毒表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，貌似老人皮膚大瘡、皮疹、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困難晚期先天梅毒：2歲以后表現(xiàn)為楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性感染等，其病死率及致殘率高。先天潛伏梅毒：同成人三、梅毒的診斷與治療：診斷：提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查提醒：對(duì)所有孕婦的早期篩查很重要！新生兒先天梅毒的診斷：(國(guó)內(nèi))母親梅毒史并具備以下情況者：有臨床癥狀和體征，且皮損、鼻分泌物或胎盤(pán)、臍帶查到梅毒螺旋體有臨床癥狀或出生時(shí)RPR/TRUST滴度是母親的4倍或以上19-S-IgM陽(yáng)性（螺旋體單一成分的特異性抗體）梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷方法：1、病原學(xué)診斷：

（不常用）優(yōu)點(diǎn)：證實(shí)病原體，用于確診方法：暗視野顯微鏡檢查、PCR、直接熒光抗體染色試驗(yàn)標(biāo)本：皮膚粘膜損害處滲出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴結(jié)、羊水等適用：僅用于1期、2期梅毒2、血清學(xué)診斷：常用

（檢測(cè)梅毒特異性抗體、反應(yīng)素）方法1：非特異性血清試驗(yàn)——檢測(cè)反應(yīng)素優(yōu)點(diǎn)：證明疾病的活性，用于篩查和作為療效觀察指標(biāo)VDRL：性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片實(shí)驗(yàn)：RPR：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn)USR：不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)缺點(diǎn)：有假陽(yáng)性和假陰性鋁率不適應(yīng)于1期梅毒早期和3期梅毒，對(duì)潛伏和神經(jīng)梅毒不敏感方法2：梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)——檢測(cè)梅毒螺旋體抗體（特異性血清試驗(yàn)）對(duì)象：對(duì)非特異性試驗(yàn)陽(yáng)性者的確診FTA-ABS：改良螺旋體抗體吸收實(shí)驗(yàn)——金標(biāo)準(zhǔn)TPHA：梅毒螺旋體血球凝集實(shí)驗(yàn)TPPA：梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集實(shí)驗(yàn)TP-ELISA：梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（正常值0-1）注意：少數(shù)一但感染終身陽(yáng)性（約5-10%血清固定）治療目的：早期梅毒：控制炎癥，消除損害，防止性傳播和發(fā)展為晚期梅毒，爭(zhēng)取達(dá)到臨床和血清學(xué)痊愈。潛伏期梅毒：防止晚期梅毒和并發(fā)癥的發(fā)生，避免對(duì)性伴的傳染和減少傳染源。晚期梅毒：可阻止器質(zhì)性病變的進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展，對(duì)已產(chǎn)生破壞和功能喪失是不可逆的生殖器潰瘍的治療：可降低HIV感染的危險(xiǎn)性梅毒治療原則：必須明確診斷：治療越早越好：強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療：首選青霉素：規(guī)則足量（不規(guī)則治療復(fù)發(fā)率高并促使晚期梅毒損害提前發(fā)生）性伴檢查和治療：充分的隨訪：3年以上早期梅毒（一期、二期、早期潛伏）我國(guó)2000＜2年美國(guó)2002＜1年WHO2001＜2年歐洲2001＜1年芐星青霉素G240萬(wàn)U，IM，qw，共2—3次芐星青霉素G240萬(wàn)U，IM，單次給藥普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U，IM，qd，10—15天普魯芐因青霉素G，120萬(wàn)U，IM，qd，10天普魯卡因青霉素G，60萬(wàn)U,IM,qd，10—14天早期梅毒（對(duì)青霉素過(guò)敏）我國(guó)2000美國(guó)2002WHO2001歐洲2001多西環(huán)素100mg，Bid，14天或15天多西環(huán)素200mg，qd，或200mg，Bid，14天四環(huán)素500mg，qid，14天或15天紅霉素500mg，qid，15天*紅霉素，500mg，qid，14天*有專家建議頭孢曲松1g，IM或IV，qd，8—10天阿奇霉素500mg，qd，10天頭孢曲松250—500mg，IM，qd，10天晚期梅毒（三期，晚期潛伏，未定期）我國(guó)衛(wèi)生部美國(guó)CDCWHO歐洲芐星青霉素G240萬(wàn)U，IM，qw，共3次普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)U，IM，qd，20天.2周后可給第2個(gè)療程普魯卡因青霉素G，120萬(wàn)U，IM，qd，20天普魯卡因青霉素G，60萬(wàn)U，IM，qd，17—20天水劑青霉素G100萬(wàn)U，IM，qd,21天二）妊娠期梅毒的治療：目的：治療梅毒孕婦有效阻斷垂直傳播藥物：首選芐星青霉素G可通過(guò)胎盤(pán)，預(yù)防98%以上的先天梅毒對(duì)胎兒無(wú)明顯的毒副作用妊娠梅毒的治療：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)芐星青霉素：240萬(wàn)Ｕ肌注，1次/周，連續(xù)3次為1療程普魯卡因青霉素：80萬(wàn)Ｕ/ｄ，肌注，連續(xù)15ｄ為1個(gè)療程妊娠初3個(gè)月與末3個(gè)月各注射一療程兩種治療先天性梅毒發(fā)生率分別為26.0%及26.7%妊娠期梅毒（青霉素過(guò)敏孕婦）我國(guó)2000美國(guó)2002WHO2001歐洲2001紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2個(gè)療程*嬰兒補(bǔ)治作青霉素脫敏，用青霉素治療紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)作青霉素脫敏阿奇霉素500mg，qd，10天，頭孢曲松250—500mg，IM，10天，分娩后再用多西環(huán)素先天性梅毒兒的治療我國(guó)2000美國(guó)2002WHO2001歐洲2001水劑青霉素10—15萬(wàn)U/kg/d，<7天，5萬(wàn)U/kg，IV，q12h，10—14天>7天，5萬(wàn)U/kg，IV，q8h，10—14天普魯卡因青霉素G5萬(wàn)U/kg，IM，qd，10天妊娠期神經(jīng)梅毒的治療：普魯卡因青霉素200-400萬(wàn)Ｕ/ｄ靜滴,Q4h一次，連續(xù)10-14ｄ為1個(gè)療程替代方