呼吸系統(tǒng)疾病分析

呼吸系統(tǒng)病例分析

臨床學(xué)院

內(nèi)容一、病例分析的技巧二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析四、練習(xí)題一、病例分析的技巧

【病例分析模板】(一)診斷及診斷依據(jù)1．初步診斷：2．診斷依據(jù)：按癥狀、體征、和各項支持診斷的輔助檢查順序列出。(二)鑒別診斷（同系統(tǒng)或同癥狀）(三)進(jìn)一步檢查(四)治療原則

可以歸納為一般治療，內(nèi)科治療和外科治療。病例分析的技巧一、診斷及診斷依據(jù)①診斷這是最關(guān)鍵的第一步。應(yīng)根據(jù)病例涉及的主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查給出患者的可能診斷。②診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出。二、鑒別診斷將病例分析過程中曾疑及并排除，或還不完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需鑒別的原因和可初步排除的理由。

一般寫3-5種病名三、進(jìn)一步檢查為明確診斷和鑒別診斷以及后續(xù)治療所需做的檢查。例如，疑似肺癌患者，還需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。四、治療原則一般治療病因治療對癥治療手術(shù)治療放、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)呼吸系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)：咳嗽cough：刺激樣咳嗽－－肺癌，異物，氣管炎

慢性咳嗽（>８周）－－結(jié)核，哮喘，ＣＯＰＤ

咳痰expecteration：性狀，顏色，量，氣味咯血hemoptysis：色，量（小量－中等－大量）呼吸困難dyspnea：頻率，深度，節(jié)律，吸氣性，呼氣性，混合性胸痛chestpain：胸膜性胸痛肺血栓栓塞：胸痛，咯血，呼吸困難三聯(lián)癥體征哮鳴音、濕性羅音、語顫改變、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感和摩擦音呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強度的改變，大面積炎變可呈實變氣管移位和患側(cè)的呼吸音消失身體的其它部位：杵狀指(趾)、皮疹、表淺淋巴結(jié)腫大等。實驗室和器械檢查１血液檢查：血常規(guī)，抗體檢測，細(xì)菌學(xué)２抗原皮膚實驗：ＰＰＤ，過敏原，真菌，病原蟲３痰液檢查：合格的痰液：采集方式，時機(jī)，滯留期，鏡檢采集途徑：誘導(dǎo)咳痰，纖支鏡吸引，肺泡灌洗，防污染毛刷采樣，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引４胸腔積液：５影像學(xué)檢查：胸片，ＣＴ，ＭＲＩ等6支氣管鏡和胸腔鏡７放射性核素掃描肺通通氣／灌注顯像ＰＥＴＳＰＥＣＴ８肺活體組織檢查經(jīng)纖支鏡經(jīng)胸腔鏡經(jīng)皮肺穿刺

9呼吸功能測定一）呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式1.肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎=受涼＋高熱＋咳鐵銹色痰+叩診濁音（2）支原體肺炎=兒童＋刺激性干咳＋關(guān)節(jié)痛+常規(guī)抗生素?zé)o效(3)支氣管肺炎=嬰幼兒＋發(fā)熱＋呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征陽性）（4)金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影2.結(jié)核?。?）肺結(jié)核=青年＋咯血＋午后低熱＋夜間盜汗+抗生素?zé)o明顯療效（2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語顫消失+叩診實音/呼吸音消失）（3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+心界向兩側(cè)擴(kuò)大+心音遙遠(yuǎn)+頸靜脈怒張）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實質(zhì)變薄并有破壞3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶狀胸）4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫等）

演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血氣分析指標(biāo)I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常→重癥肺炎誘發(fā)II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg→慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞）8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱）9.支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咯血10.肺膿腫=咳膿臭痰＋高熱+X線片/CT顯示液平二）呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查1.一般常規(guī)檢查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常規(guī)、電解質(zhì)（3）肝腎功能2.特殊檢查（1）PPD、血沉、痰找結(jié)核桿菌（2）痰培養(yǎng)+藥敏實驗（3）肺功能（4）血氣分析（5）纖維支氣管鏡、胸腔鏡（6）痰液脫落細(xì)胞檢查（7）淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢（8）超聲心動圖、心電圖（9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查三）治療原則1.一般治療：休息，加強營養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧2.對癥治療/藥物治療(1)抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用(2)抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程(3)抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物(4)控制咯血：垂體后葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調(diào)3.特殊治療

（1）呼吸支持：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療。(2)通暢呼吸道：靜脈點滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。(3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療（4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報制度。三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析【考題舉例】

男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天。患者于10余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個月左右。近2年自覺活動耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。查體：T36.7°C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血氣分析pH7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L?？荚囈螅焊鶕?jù)以上病例摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”）2.II型呼吸衰竭3.失代償性呼吸性酸中毒

（二）診斷依據(jù)（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。長期大量吸煙史。2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過清音），雙肺干濕性啰音。4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。二、鑒別診斷（4分）1.支氣管哮喘：表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難伴哮鳴音。2.心力衰竭：一般咳痰為粉紅色泡沫樣痰。3.支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰、咯血和反復(fù)肺部感染，聽診在支擴(kuò)局部有持久存在的濕啰音4.支氣管肺癌：一般表現(xiàn)為咳嗽、咳血，伴消瘦。三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸部X線片（正側(cè)位）。2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片染色。3.肝腎功能、電解質(zhì)。4.心電圖、超聲心動圖。5.復(fù)查血氣分析、肺功能檢查。四、治療原則（5分）1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時無創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。5.積極治療并發(fā)癥。6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑。7.健康教育。Case1:Medicalhistory:

A17-year-oldmalepresentsforevaluationofshortnessofbreath.Hehasepisodeswherehewillaudiblywheezeandhavechesttightness.Hissymptomsworsenifhetriestoexercise,especiallywhenitiscold.HehasusedanOTCinhalerwithgoodreliefofhissymptoms,buthefindsthathissymptomsareworsening.Henowhasepisodesofwheezingonadailybasisandwillhavenighttimewheezingandcoughing,onaverage,fiveorsixtimesamonth.Questions:1.Whatisyourprimarydiagnosis?2.Andyourdiagnosisbasis?3.Ifyourdiagnosisareright,what'syourfurtherexamination?4.Givesometreatmentprinciple.1.Primarydiagnosis:Asthma.2.Diagnosisbasis:1)episodes;2)wheezeandhavechesttightness;3)reliefbyOTCinhaler

3.Furtherexamination:respiratoryfunctiontestsforexample:ventilationfunctiontest,bronchialprovocationtest,bronchialdilationtest.4.Treatmentprinciple:1)keepawayfromallergy,2)Drugs:Bronchodilators;Antiinflammatorydrugs.Case2A48-year-oldwomanpresentsforevaluationofprogressivelyworseningdyspnea.Sherelatestheonsetofsymptomstoa"walkingpneumonia"thatshehadayearago.Herbreathinghasworsenedprogressivelysincethattime.Shehasa"smoker'scough"productiveofsomeclearorwhitephlegm,forwhichshefrequentlysucksoncoughdrops.Shestartedsmokingregularlyattheageof18.Shecurrentlysmokesaboutapackofcigarettesaday,downfromasmuchastwopacksperday.Sheisnotonanymedicationsregularly.Shehasnohistoryofheartdiseaseandhasalwayshadnormalbloodpressure.WhichofthefollowingismostlikelytobefoundonaCXR?A.cardiomegalyB.residualinfiltratefrominadequatelytreatedpneumoniaC.apulmonarymasswithhilaradenopathyD.hyperinflationofthelungsE.KerleyBlinesCase3Chiefcompliance:Haveafeverfor10days,coughfor3daysSex:femaleage:15yearsoldMarriagestatus:singleAdmissiondate:2013.5.2Historyofpresentillness:3daysagothepatienthadafeveraftercaughtcold(thetemperaturewasbetween38~39.5℃),awithoutcoldintolerance,hemoptysis,andchestpain.Shewasgivenfebrifuge，butthetemperaturedidnotdescended.Soshewenttothelocalhospitalfordiagnosisandtreatment.Bloodroutinewasnormal.ChestX-rayindicatedpneumoniainlowerlobeofrightlung.Shewasinfusedwithmoxifloxcin.thetemperaturewasstillaround39℃,and1daysagoproductivecoughappearedgradually.Forfurtherdiagnosisandtreatmentshewasadmittedtoourhospital.Sinceillness,herspiritandappetitewasdeterioratedandherurineandstoolwasnormal.Herbodyweighdidnotchange.PersonalhistoryShebornedinSichuan.Shehadnotthehabitofconsumingalcohol.andcigarette.5daysagoshehadcontactedwithawomanwhoalsogotafever.FamilyhistoryHerfatherandmotherwerehealthy.PhysicalexaminationT39.5℃,P100bpm,R28tpm,BP110/70mmHgAcuteillface,tachypnea,Consciouswasclear.Cyanosiscannotbeseen.Bothtonsilsenlarge.Superficiallymphnodescannotbepalpated.Breathsounddecreasedinthelowerlobeofrightlung.Wheezeandralescouldnotbeheardinbothlungs.Heartandabdomenisnormal.Bloodroutinetest:WBC12.5*109/L,HGB120g/L,PLT120*109/L,N0.85,L0.35.CRP660mg/LChestradiograph:infiltrationcanbeseeninlowerlobeofrightlung.Questions:1.Whatisyourprimarydiagnosis?2.Andyourdiagnosisbasis?3.Ifyourdiagnosisareright,what'syourfurtherexamination?4.Givesometreatmentprinciple.1.primarydiagnosisc：pneumonia肺炎。2.diagnosisbasis：symptom:fever,coughaftercaughtcoldbodysign:T39.5℃,Acuteillface,tachypnea,Breathsounddecreasedinthelowerlobeofrightlung.Bloodroutinetest:WBC12.5*109/L,N0.85,L0.35.CRP660mg/LChestradiograph:infiltrationcanbeseeninlowerlobeofrightlung3.需要進(jìn)一步檢查：sputumculture痰培養(yǎng)。（以確定致病菌及選用有效抗生素）4.Treatment(1）Firstkeepbodywarm、rest、takemorenutrition，preventcomplications。（2）symptomatictreatment對癥治療：relievingcoughdrinkwater1-2Ldailytoreducethetemperatureforphysicalmethodordrugs（3）Antibacterialdrugtherapy抗菌藥物治療：如痰涂片確診為肺炎球菌肺炎，則青霉素G為首選。若需痰培養(yǎng)，則在培養(yǎng)結(jié)果出來之前應(yīng)立即應(yīng)用廣譜抗菌藥（因已確定細(xì)菌感染）。

男性，24歲，發(fā)熱、咳嗽2周。2周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動于37．6～38．4℃，午后明顯，可自行降至正常?？诜翱股亍敝委煙o效。3天來咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來食欲差、二便正常，夜間睡眠尚可，有盜汗，2周體重下降2kg。既往體健，來京打工2個月。查體：T37．5℃，P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形成，無液平。血WBC8．2×109/L，N68%，Hb132g/L。病例1：問題：根據(jù)以上病例摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、

治療原則。初步診斷：右下肺結(jié)核診斷依據(jù)：1．青年男性，起病相對較慢。咳嗽、咯血。2．有低熱、盜汗、體重下降等結(jié)核中毒癥狀。3．右下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位，且有空洞形成。4．血WBC及中性粒細(xì)胞正常，抗感染治療效果欠佳。鑒別診斷1．肺膿腫：可有發(fā)熱、咯血，空洞形成。但常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。WBC常升高。2．支氣管肺癌：多見于中老年患者，常常有大量吸煙史。痰找瘤細(xì)胞或組織病理學(xué)可明確診斷。3．支氣管擴(kuò)張：多有長期大量咳嗽、咳膿痰病史，可有咯血。胸片常?？梢姸喟l(fā)囊狀陰影。4．肺囊腫合并感染：可表現(xiàn)為單發(fā)空洞。感染時常有液平。外周血WBC常升高。進(jìn)一步檢查1．痰找結(jié)核菌或痰結(jié)核菌培養(yǎng)、PPD。2．痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找瘤細(xì)胞。3．胸部CT。4．必要時支氣管鏡檢查可明確病變性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查。治療原則1．抗結(jié)核治療(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)。2．加強營養(yǎng)支持。

男性，60歲，咳嗽、間斷痰中帶血2個月。患者2個月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量白痰，有時有痰中帶血。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。口服“頭孢菌素”及止咳化痰藥物效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙30余年，1～2包/天。查體：T36．6℃，P84次/分，R18次/分，BP100/60mmHg，一般情況可，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸無抵抗，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常。可見杵狀指。輔助檢查：胸部X線片：右肺門上方可見直徑約3cm的團(tuán)塊狀陰影。病例2：問題：根據(jù)以上病例摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。初步診斷：支氣管肺癌。診斷依據(jù)：1．老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中帶血。2．長期大量吸煙史。3．杵狀指(可能為肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病)4．X線檢查：肺部團(tuán)塊狀陰影。鑒別診斷1．結(jié)核瘤：可表現(xiàn)為肺部團(tuán)快狀陰影，需要和肺癌進(jìn)行鑒別。但結(jié)核瘤以上肺尖后段多見，病灶內(nèi)可見鈣化，多有衛(wèi)星灶。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診斷。2．肺部良性腫瘤：多呈圓形，邊緣清楚，增長較緩慢。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診斷。3．肺囊腫繼發(fā)感染：多有發(fā)熱，WBC升高。胸部CT可見團(tuán)塊中為液性成分。進(jìn)一步檢查1．胸部CT(增強CT)：了解病變性質(zhì)以及有無淋巴結(jié)腫大。2．支氣管鏡檢查：有助于明確診斷并了解其病理類型。3．腫瘤標(biāo)志物檢查。4．痰找瘤細(xì)胞。5．若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描、腹部B超(CT)、頭顱CT等以明確腫瘤的分期。治療原則1．根據(jù)病理檢查結(jié)果確定治療方案。NSCLC首選手術(shù)治療。SCLC首選化療。2．可聯(lián)合其他治療方式。

男性，36歲，高熱、咳嗽、氣促4天。

4天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達(dá)40℃，伴寒戰(zhàn)。痰為膿性，并有少量痰中帶血，伴氣促。靜脈點滴“頭孢菌素”無明顯效果。近1天咳嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意識模糊。發(fā)病以來食欲差，尿量減少。既往體健，發(fā)病前2天從外地旅游歸來。查體：T39．5℃，P89次/分，R30次/分，BP100/75mmHg，急性病容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問題。皮膚黏膜未見出血點，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診濁音，右下肺明顯，并有語顫增強，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少量濕性啰音。心界不大，心率89次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺片狀陰影，右下肺為著，未見積液征象。血WBC14．5×109/L，N90%。動脈血氣分析pH7．48，PaCO231mnlHg，PaO248mmHg，HCO219mmol/L。病例3：問題：根據(jù)以上病例摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。初步診斷：雙下肺肺炎，I型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：雙下肺肺炎1．急性起病，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿血痰。2．右下肺實變體征，雙下肺濕性啰音。3．血WBC及中性粒細(xì)胞比例增高。4．胸片示雙下肺片狀陰影。I型呼吸衰竭：根據(jù)血氣分析診斷。鑒別診斷1．不同病原所致肺炎的鑒別：包括肺炎球菌、非典型病原(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。可進(jìn)行痰的病原學(xué)檢測和血清學(xué)檢查。2．急性肺膿腫：常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。3．干酪性肺炎：常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。胸片的片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結(jié)核桿菌常陽性。4．非感染性肺病：抗感染治療無效時，應(yīng)考慮該類疾病的可能。需行進(jìn)一步檢查明確。進(jìn)一步檢查1．痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。2．血培養(yǎng)+藥敏。3．非典型病原的血清學(xué)檢查。4．電解質(zhì)、肝腎功能檢查。5．必要時考慮胸部CT和支氣管鏡檢查除外非感染性疾病。治療原則1．休息、吸氧、退熱治療。2．聯(lián)合使用抗菌藥物。3．糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。4．機(jī)械通氣治療。病例4：

李××，男性，65歲。主訴咳嗽、咳痰20年，加重1周。20年來每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白色黏狀，伴有氣短，無咯血、無低熱、納差、盜汗。1周前受涼，上述癥狀加重，氣急明顯，痰呈黃色膿性，不易咯出，無胸痛、咯血和嘔吐、腹瀉等，為求進(jìn)一步診治來院。

既往史及家族史：吸煙史20年，每日10支，飲酒史20年，每日飲黃酒半斤。其父因“肺氣腫”病故，余家族史無特殊。

體格檢查：T37℃，P104次/分，R26次/分,Bp120/75mmHg。營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，無發(fā)紺，咽部略充血，胸廓正常，兩側(cè)呼吸運動對稱，叩診兩肺清音，雙肺可聞及哮鳴音和濕音，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及，無杵狀指（趾）。輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白146g/L，紅細(xì)胞4.2×109/L,白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.84,淋巴細(xì)胞0.16。X線胸片：兩肺紋理紊亂、增多。問題1.根據(jù)病歷摘要作出初步診斷。2.作出上述初步診斷的依據(jù)是什么？3.是否需要進(jìn)一步檢查？如需要，請寫出檢查內(nèi)容。4.假設(shè)初步診斷正確，請寫出治療原則。初步診斷：慢性支氣管炎，急性發(fā)作期。診斷依據(jù)：本病例有20年反復(fù)咳嗽、咳痰病史，排除其他疾病后，可診斷為慢性支氣管炎。有氣喘癥狀，肺部可聞及哮鳴音，近1周咳嗽、咳痰、氣短加重，處于急性發(fā)作期。進(jìn)一步檢查：肺功能測定、心電圖、超聲心動圖治療原則：①控制急性發(fā)作以控制感染、化痰和平喘為主。②防止復(fù)發(fā)患者病情緩解后應(yīng)提高機(jī)體抗病能力，預(yù)防急性發(fā)作。病例5：

男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。

既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)，胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)

化驗：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4.23×1012/L，WBC11.0×109/L，分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常

診斷：支氣管肺炎：心力衰竭診斷依據(jù)1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+)，三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分)，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高鑒別診斷1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎進(jìn)一步檢查1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）2.血氣分析、X線胸片3.肝腎功能、血電解質(zhì)4.心電圖、超聲心動圖治療原則病原治療：抗生素心衰治療：強心、利尿、擴(kuò)血管對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙

病例6：

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb110g/L，WBC4.5?109/L，