妊娠高血壓綜合征的診斷和治療1課件

子宮內(nèi)膜異位癥

Endometriosis上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科9/27/20231子宮內(nèi)膜異位癥

Endometriosis上海中醫(yī)藥大學(xué)附1、定義

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,

EM）

1、具有生長(zhǎng)功能2、子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）3、出現(xiàn)在子宮腔黏膜以外部位

9/27/202321、定義子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,2、發(fā)病率3%～10%的育齡婦女患有此病1、婦科剖腹手術(shù)中，約5％-15％2、不孕腹腔鏡檢患者，12％—48％3、生育年齡婦女，25—45歲

與卵巢的周期性變化有關(guān)與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳9/27/202332、發(fā)病率3%～10%的育齡婦女患有此病8/6/202333、發(fā)生部位身體內(nèi)幾乎無(wú)所不及，依次是：卵巢、子宮直腸窩、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宮頸、輸卵管、腸壁、外陰陰道、其他

9/27/202343、發(fā)生部位身體內(nèi)幾乎無(wú)所不及，依次是：卵巢、子宮直4、主要類型三種類型：卵巢型腹膜型深部結(jié)節(jié)型三期表現(xiàn)早期--紅色病變中期--棕色病變晚期--白色病變形態(tài)多樣斑塊、結(jié)節(jié)、濾泡、囊腫、缺損、粘連9/27/202354、主要類型三種類型：8/6/20235卵巢型9/27/20236卵巢型8/6/20236腹膜型火焰狀紅色病變9/27/20237腹膜型火焰狀紅色病變8/6/20237深部結(jié)節(jié)型9/27/20238深部結(jié)節(jié)型8/6/20238早期濾泡、紅色病變9/27/20239早期濾泡、紅色病變8/6/20239中期棕色結(jié)節(jié)狀病變9/27/202310中期棕色結(jié)節(jié)狀病變8/6/202310晚期腹膜缺損、白色病變9/27/202311晚期腹膜缺損、白色病變8/6/2023115、發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)體腔上皮化生學(xué)說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)遺傳9/27/2023125、發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)8/6/202312子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)經(jīng)血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄→經(jīng)血逆流剖宮取胎術(shù)后→腹壁切口分娩后→會(huì)陰切口醫(yī)源性播散9/27/202313子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)經(jīng)血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜醫(yī)源性經(jīng)血逆流種植學(xué)說(shuō)9/27/202314經(jīng)血逆流種植學(xué)說(shuō)8/6/202314淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織如肺、手或大腿的皮膚和肌肉ＥＭ9/27/202315淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)8/6/202315體腔上皮化生學(xué)說(shuō)體腔上皮分化的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織。無(wú)充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)9/27/202316體腔上皮化生學(xué)說(shuō)8/6/202316免疫學(xué)說(shuō)大部分女性經(jīng)期有經(jīng)血逆流，而只有少數(shù)人發(fā)生本病，因而認(rèn)為免疫紊亂時(shí)發(fā)生本病。血IgG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體↑子宮內(nèi)膜IgG、補(bǔ)體C3沉積率↑巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞9/27/202317免疫學(xué)說(shuō)大部分女性經(jīng)期有經(jīng)血逆流，而只有少數(shù)人發(fā)生本病，因而6、高危因素年齡：26-40歲月經(jīng)情況：初潮早，周期小于27天，經(jīng)期大于8天，伴原發(fā)性痛經(jīng)（經(jīng)期負(fù)擔(dān)重、經(jīng)期性交亦是誘發(fā)因素）生育少、生育晚或不孕：妊娠有保護(hù)作用。盆腔手術(shù)史：刮宮，剖宮取胎，剖宮產(chǎn)，肌瘤剝出術(shù)等家族史，家族傾向性9/27/2023186、高危因素年齡：26-40歲8/6/2023187、病理特點(diǎn)特點(diǎn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力基本病理變化異位內(nèi)膜→卵巢激素的變化→周期性出血周圍纖維組織增生和周圍組織緊密粘連形成病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊卵巢巧克力囊腫(ChocolateCyst)9/27/2023197、病理特點(diǎn)特點(diǎn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力8/6/20231

巨檢卵巢：巧克力囊腫(ChocolateCyst)。約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，其中50％同時(shí)波及雙側(cè)卵巢。腹膜：早期有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶輸卵管：粘連甚至扭曲,傘端閉鎖。宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段早期:紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)晚期:Douglas陷凹變淺，甚至完全消失宮頸：較少。位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。9/27/202320巨檢8/6/202320正常盆腔結(jié)構(gòu)9/27/202321正常盆腔結(jié)構(gòu)8/6/202321卵巢巧克力囊腫9/27/202322卵巢巧克力囊腫8/6/202322盆腔粘連9/27/202323盆腔粘連8/6/202323宮骶韌帶處水泡狀病變子宮直腸陷凹封閉9/27/202324宮骶韌帶處水泡狀病變8/6/202324宮頸6點(diǎn)處藍(lán)色結(jié)節(jié)位9/27/202325宮頸6點(diǎn)處藍(lán)色結(jié)節(jié)位8/6/202325鏡下子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)。

9/27/202326鏡下8/6/2023268、臨床表現(xiàn)癥狀（SYMPTOM）繼發(fā)性痛經(jīng)--典型癥狀進(jìn)行性加重程度與病灶大小不一定成正比慢性盆腔痛性交痛不孕--高達(dá)40％組織廣泛粘連和輸卵管蠕動(dòng)減弱黃體期功能不足、LUFS、自身免疫反應(yīng)9/27/2023278、臨床表現(xiàn)癥狀（SYMPTOM）8/6/202327月經(jīng)失調(diào)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血與卵巢無(wú)排卵、黃體功能不足有關(guān)其他特殊癥狀腹瀉或便秘尿痛和尿頻肛門墜脹9/27/202328月經(jīng)失調(diào)8/6/202328體征（SIGN）子宮多后傾固定痛性結(jié)節(jié)多位于直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位附件增厚或囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊9/27/202329體征（SIGN）8/6/2023299、診斷育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)的囊性包塊B型超聲檢查：卵巢內(nèi)膜異位囊腫CA125值測(cè)定：一般在200u/ml以下腹腔鏡檢查

是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法

9/27/2023309、診斷育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史8/6/202StageI(Minimal)StageII(Mild)StageIII(Moderate)StageIV(Severe)4*911429*RevisedAFSScoreEM分期（R-AFS評(píng)分）9/27/202331StageI(Minimal)StageII(MilRevisedAFS1985StageI(minimal)1–5.StageII(mild)6–15.StageIII(moderate)16–40.StageIV(severe)>40.9/27/202332RevisedAFS1985StageI(minim10、鑒別診斷

卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示包塊以實(shí)性或混合性居多盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期。子宮腺肌病

9/27/20233310、鑒別診斷卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速，腹痛、腹11、治療根據(jù)年齡、癥狀、病變部位和范圍、生育要求綜合考慮，提倡個(gè)體化治療9/27/20233411、治療根據(jù)年齡、癥狀、病變部位和范圍、生育要求綜合考慮，治療原則期待療法癥狀輕微者，定期隨訪藥物治療：內(nèi)分泌治療目的：控制癥狀、解決生育。適于：病情輕無(wú)明顯卵巢異位囊腫者。療程：3～9個(gè)月。手術(shù)治療9/27/202335治療原則8/6/202335藥物治療抑制卵巢功能對(duì)抗雌激素異位內(nèi)膜增殖停止作用機(jī)制9/27/202336藥物治療抑制卵巢功能對(duì)抗雌激素異位內(nèi)膜增殖停止作用機(jī)制8/6假孕療法：高效孕激素抑制GnRh，使內(nèi)膜萎縮及至閉經(jīng)甲羥孕酮20～50mg/日，連續(xù)6個(gè)月。假絕經(jīng)療法：使體內(nèi)E2下降，內(nèi)膜萎縮致閉經(jīng)。丹那唑600mg/日，分3次口服，從月經(jīng)第2天開始，連續(xù)6～9個(gè)月。有肝功能損害者不宜服用9/27/202337假孕療法：高效孕激素8/6/202337短效避孕藥

適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無(wú)生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者三苯氧胺：抗雌激素藥物米非司酮：孕激素的抑制劑藥物性卵巢切除：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）9/27/202338短效避孕藥8/6/202338GnRH-a可逆的藥物去勢(shì)消耗下丘腦－垂體傳導(dǎo)的突觸前物質(zhì)，產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，抑制垂體促性腺激素釋放，LH↓FSH↓，抑制卵巢E2，P釋放，使體內(nèi)雌激素水平處于絕經(jīng)狀態(tài)。更年期提前，骨質(zhì)疏松，代謝失常停藥3-6個(gè)月后復(fù)發(fā)常用藥名：諾雷德、抑那通、達(dá)菲林、達(dá)必佳9/27/202339GnRH-a可逆的藥物去勢(shì)8/6/202339手術(shù)治療保留生育功能手術(shù)腹腔鏡或剖腹直視下進(jìn)行保留卵巢功能手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無(wú)生育要求的重癥患者。根治性手術(shù)適用于年齡在45歲以上，近絕經(jīng)期的重癥患者。9/27/202340手術(shù)治療保留生育功能手術(shù)腹腔鏡或剖腹直視下進(jìn)行8/6腹腔鏡手術(shù)9/27/202341腹腔鏡手術(shù)8/6/202341保守性手術(shù)（保留生育功能）適應(yīng)證：年輕、有生育要求的輕中度病變患者目的：去除病灶，恢復(fù)正常解剖，緩解盆腔疼痛保留生育功能術(shù)式：病灶破壞，粘連分解，囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)率：15％－45％；再次手術(shù)率：10％－25％；有效率：80％－90％。9/27/202342保守性手術(shù)（保留生育功能）適應(yīng)證：年輕、有生育要求的輕中度病內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)輸卵管卵巢切開卵巢剝除囊壁手術(shù)結(jié)束9/27/202343內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)輸卵管卵巢切開卵巢剝除囊壁手術(shù)結(jié)束8/6/20半根治性手術(shù)（保留卵巢功能）適應(yīng)證：較年輕、無(wú)生育要求的中重度患者。術(shù)式：切除子宮，保留卵巢或切除一側(cè)附件有效率：80％。術(shù)后3－5年復(fù)發(fā)率：13％－40％。再次手術(shù)率：20％。9/27/202344半根治性手術(shù)（保留卵巢功能）適應(yīng)證：較年輕、無(wú)生育要求的中重根治性手術(shù)適應(yīng)證：年齡較大、無(wú)生育要求的重度患者。術(shù)式：全子宮＋雙附件切除，所有病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)率：極少，僅1.1％。卵巢切除后，即使體內(nèi)有部分異位病灶殘留亦將逐漸萎縮退化以至消失。9/27/202345根治性手術(shù)適應(yīng)證：年齡較大、無(wú)生育要求的重度患者。卵巢切除后藥物與手術(shù)聯(lián)合治療先用藥物治療2-3個(gè)月，使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)操作。術(shù)后亦可藥物治療2—3個(gè)月，以使殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)。9/27/202346藥物與手術(shù)聯(lián)合治療先用藥物治療2-3個(gè)月，使內(nèi)膜異位灶縮小、中醫(yī)藥治療EM基本病機(jī)：瘀血阻滯胞宮沖任外感內(nèi)傷臟腑失調(diào)沖任損傷離經(jīng)之血致經(jīng)亂氣血失調(diào)致不孕脈絡(luò)不通致痛經(jīng)瘀血日久成癥瘕血瘀于內(nèi)血不歸經(jīng)治療原則：活血化瘀9/27/202347中醫(yī)藥治療EM基本病機(jī)：瘀血阻滯胞宮沖任外感內(nèi)傷離經(jīng)之血致經(jīng)氣滯血瘀

主證：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹或刺痛，疼痛拒按，經(jīng)行不暢，塊下痛減胸悶乳脹，肛門墜脹。

治法：理氣行滯，活血化瘀。

方藥：膈下逐瘀湯加減當(dāng)歸川芎赤芍桃仁紅花枳殼延胡索五靈脂丹皮香附烏藥甘草9/27/202348氣滯血瘀8/6/202348寒凝血瘀

主證：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷或絞痛，拒按，得溫痛減，月經(jīng)延后，色黯有塊。治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀方藥：少腹逐瘀湯加減小茴香干姜延胡索沒(méi)藥當(dāng)歸川芎肉桂赤芍蒲黃五靈脂9/27/202349寒凝血瘀8/6/202349熱郁血瘀

主證：經(jīng)前或經(jīng)期發(fā)熱，腹痛拒按，月經(jīng)提前，量多色深，質(zhì)稠有塊，煩躁易怒。

治法：清熱涼血，活血化瘀

方藥：小柴胡湯合桃仁承氣湯加丹皮、紅藤、敗醬草。柴胡黃芩半夏人參甘草生姜大棗9/27/202350熱郁血瘀8/6/202350氣虛血瘀

主證：經(jīng)前或經(jīng)后小腹墜痛，喜揉喜按，量或多量多色深，質(zhì)稀有塊，氣短神疲。

治法：溫陽(yáng)益氣，活血化瘀

方藥：舉元煎合桃紅四物湯加減黃芪人參