內(nèi)科大查房課件綜合醫(yī)院抑郁的診療-包頭

綜合醫(yī)院患者的軀體化癥狀與抑郁癥北方醫(yī)院心理康復(fù)科張集慧綜合醫(yī)院軀體化癥狀的識別與診療策略綜合醫(yī)院診療的現(xiàn)狀——抑郁焦慮之困綜合醫(yī)院常見的抑郁焦慮問題及表現(xiàn)形式治療抑郁焦慮對綜合醫(yī)院疾病診療的作用綜合醫(yī)院診療中如何識別與診療抑郁焦慮綜合醫(yī)院抑郁焦慮的識別綜合醫(yī)院抑郁焦慮的診療綜合醫(yī)院抑郁焦慮的常用藥物治療說明目錄您是否常被煩雜的軀體情緒表現(xiàn)-糾纏的病人所困擾？患者A常常唉聲嘆氣，恐慌患癌，四處診治，無用—無能力,無力—疲乏感,無價(jià)值—低自尊,對一切悲觀絕望，多項(xiàng)檢查無異常，真的有那么嚴(yán)重嗎？患者B今天來看頭痛，昨天來看背痛，上周來看胸痛……但所有的檢查都沒有器質(zhì)性病變，疑慮患病,難道漏診、誤診、疏忽了什么？患者C的胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，服用多種消化系統(tǒng)藥物，療效不顯，為什么久治不愈？患者D慢性發(fā)作性的心慌、氣急、胸悶、驚恐、頻死感，陰性體征，ECG正常，冠脈造影無異常，擔(dān)心是否冠心?。炕颊逧總是煩惱，抱怨疲乏衰弱，反復(fù)聯(lián)想，經(jīng)常頭痛、失眠、注意力不集中···是否患?。俊?綜合醫(yī)院常見的主要心理問題：抑郁焦慮綜合醫(yī)院抑郁/焦慮患病率高：30%~50%綜合醫(yī)院抑郁障礙的流行病學(xué)在綜合醫(yī)院中，

器質(zhì)性疾病伴發(fā)抑郁也很常見抑郁焦慮患者主要就診于綜合醫(yī)院80%20%精神?？漆t(yī)院綜合醫(yī)院醫(yī)院分布科室分布約80%的抑郁患者首診選擇綜合醫(yī)院約70%的抑郁患者在非精神科就診，且轉(zhuǎn)診率低全球共有超過3.5億人患抑郁癥，中國現(xiàn)終身患病率約為17%，約有8000萬患者1全球發(fā)病率3.1%，女性終生患病率10~25%，男性終生患病率5~12%，是全球的首要致殘?jiān)?最嚴(yán)重的后果是自殺，約15％患者最終死于自殺！預(yù)計(jì)到2020年，抑郁癥將成為全球第二大疾病負(fù)擔(dān)31.WHO健康主題，20122.Yi-JuPan,MartinKnapp.JournalofAffectiveDisorders[J]139(2012)113–123.抑郁防治指南.2007門診患者中具有抑郁的比例達(dá)到20-30%住院患者中多達(dá)30%的患者伴有抑郁癥狀全球抑郁疾病負(fù)擔(dān)沉重抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)在同一個(gè)2周時(shí)期內(nèi)，出現(xiàn)5個(gè)以上的下列癥狀，表現(xiàn)與先前功能相比不同的變化，其中至少1項(xiàng)是（1）心境抑郁或（2）傷失興趣或樂趣。1、幾乎每天大多數(shù)時(shí)間都心境抑郁；2、明顯的傷失興趣或樂趣；3、顯著的體重下降或增加；4、失眠或嗜睡；5、精神激越或遲滯；6、虛弱或精力不足；7、感覺沒有價(jià)值感或過度自責(zé)；8、思考能力減弱；9、反復(fù)想到死亡。這些癥狀產(chǎn)生了臨床的明顯痛苦和煩惱，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。抑郁動(dòng)力缺乏癥狀焦慮癥狀軀體癥狀缺乏精力遲滯缺乏興趣無樂趣絕望無助無價(jià)值自罪感激越焦慮緊張不安恐懼強(qiáng)迫責(zé)備他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙抑郁的癥狀分布1.SimonGE,etal.NEnglJMed1999;341:1329-1335.2.KirmayerLJ,etal.AmJPsychiatry1993;150:734-741.69%主訴只有軀體癥狀31%主訴軀體癥狀和心理癥狀綜合醫(yī)院抑郁患者主訴軀體癥狀很常見一項(xiàng)國際性研究顯示，1146例抑郁癥患者中，軀體癥狀是

69%患者自訴的唯一就診原因1另一項(xiàng)研究顯示，76%抑郁癥或焦慮癥患者具有“軀體表現(xiàn)”(軀體主訴)2發(fā)病率(%)17-2730-504-7520-553-926922-295-2030-5420-3010.314-19心臟病腦血管病阿爾茨海默病帕金森氏病癲癇復(fù)發(fā)癲癇已控制糖尿病(自測)糖尿病(診斷)腫瘤HIV/AIDS

疼痛肥胖總體人群綜合醫(yī)院軀體疾病共病抑郁障礙發(fā)病率高抑郁和焦慮共同癥狀抑郁

焦慮抑郁情緒愉快感喪失食欲障礙無價(jià)值感自殺想法睡眠障礙精神運(yùn)動(dòng)性激越注意困難易激惹疲乏擔(dān)心焦慮肌肉緊張心悸多汗口干惡心伴焦慮癥狀的抑郁癥患者特點(diǎn)FavaM,etal.AmJPsychiatry.2008Mar;165(3):342-51.抑郁、焦慮與軀體疾病互為因果抑郁焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果抑郁焦慮可能誘發(fā)或促發(fā)軀體疾病軀體疾病可以抑郁焦慮等精神癥狀表現(xiàn)抑郁焦慮亦可表現(xiàn)為各種軀體不適的癥狀抑郁焦慮加重了軀體疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情緒而延誤了軀體疾病的治療甚至導(dǎo)致療效不佳特殊人群醫(yī)患關(guān)系的變化綜合醫(yī)院抑郁焦慮的識別與診療策略綜合醫(yī)院診療的現(xiàn)狀——抑郁焦慮之困綜合醫(yī)院常見的抑郁焦慮問題及表現(xiàn)形式治療抑郁焦慮對綜合醫(yī)院疾病診療的作用綜合醫(yī)院診療中如何識別與診療抑郁焦慮綜合醫(yī)院抑郁焦慮的識別綜合醫(yī)院抑郁焦慮的診療綜合醫(yī)院抑郁焦慮的常用藥物治療說明目錄抑郁癥的識別診斷率低識別率20世紀(jì)90年代，WHO組織全球5大洲15個(gè)國家和地區(qū)，對綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者中的心理障礙進(jìn)行調(diào)查，中國上海也參加了該項(xiàng)研究。調(diào)查26969例綜合內(nèi)科門診患者，結(jié)果顯示，內(nèi)科醫(yī)師對抑郁癥識別率平均為55.6%，上海內(nèi)科醫(yī)師對心理和精神障礙的識別率僅為21%WHO多中心合作資料顯示：我國醫(yī)師對抑郁的識別率低于國外水平中華醫(yī)學(xué)會(huì).抑郁障礙防治指南.2006.造成抑郁癥低識別率的原因綜合醫(yī)院常見的抑郁表現(xiàn)形式神經(jīng)衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復(fù)多次內(nèi)科檢查、治療無效者綜合醫(yī)院常見的焦慮表現(xiàn)形式現(xiàn)實(shí)焦慮（境遇性焦慮）手術(shù)前焦慮等（嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)化為病理性焦慮）軀體疾病所致（伴發(fā)）焦慮腦卒中—焦慮狀態(tài)—器質(zhì)性焦慮障礙抑郁伴發(fā)的焦慮驚恐發(fā)作（心血管門診多見）廣泛焦慮GAD（心理門診多見）臨床各科對抑郁性軀體癥狀的處理方式醫(yī)學(xué)心理學(xué)——綜合醫(yī)院常見心理問題臨床各科對焦慮性軀體癥狀的處理方式醫(yī)學(xué)心理學(xué)——綜合醫(yī)院常見心理問題未被識別的抑郁患者的轉(zhuǎn)歸/結(jié)局反復(fù)就診由于繼發(fā)于情緒問題的軀體癥狀和原發(fā)性軀體疾病所致癥狀非常相似，導(dǎo)致這些患者往往在臨床各科如神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、皮膚科、中醫(yī)科等科室反復(fù)就診。強(qiáng)化”病人”角色反復(fù)的就醫(yī)、檢查和治療的過程也會(huì)強(qiáng)化患者對軀體疾病的認(rèn)可，強(qiáng)化這些患者罹患“嚴(yán)重疾病”的信念，患者陷入四處查病的惡性循環(huán)。貽誤診斷綜合性醫(yī)院以軀體主訴為表現(xiàn)的情緒問題患者在首次就診后的1～2年，甚至數(shù)年內(nèi)得不到確診和治療加重疾病負(fù)擔(dān)由于原發(fā)的情緒問題未能得到處理,患者的軀體癥狀持續(xù)存在,影響各類社會(huì)功能,并使疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重醫(yī)學(xué)心理學(xué)——綜合醫(yī)院常見心理問題抑郁障礙的篩查步驟以上問題回答皆是，可能存在抑郁癥狀，可以進(jìn)一步精神檢查吳文源,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181.

綜合醫(yī)院抑郁的簡易篩查——90秒4問法敏感性為96%，特異性為57%-67%過去幾周（或幾月）你是否感到無精打采、傷感，或?qū)ι畹臉啡ぽ^少了？回答“是”為陽性除了不開心之外，是否比平時(shí)更悲觀或想哭？回答“是”為陽性Q1Q2Q3你經(jīng)常有早醒嗎（事實(shí)上你并不需要那么早醒來）回答每月超過1次為陽性Q4你近來是否經(jīng)常想到活著沒意思？回答“經(jīng)?！被颉笆恰睘殛栃詥栴}判斷標(biāo)準(zhǔn)序號吳文源,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181.

綜合醫(yī)院焦慮的簡易篩查——90秒4問法你認(rèn)為你是一個(gè)容易焦慮或緊張的人嗎？是（了解是否有焦慮性人格或特質(zhì)）最近一段時(shí)間，你是否比平時(shí)更感到焦慮或忐忑不安？是（了解是否有廣泛性焦慮）Q1Q2Q3是否有一些特殊場合或情景更容易使得你緊張、焦慮？是（了解是否有恐懼）Q4你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強(qiáng)烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀？有（了解是否有驚恐）問題判斷標(biāo)準(zhǔn)序號綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)HAD——TheHospitalAnxietyandDepressionScale自評量表，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查

廣泛用于心身疾病研究，信度和效度較好

焦慮和抑郁的篩查量表不宜作為流行學(xué)調(diào)查或臨床研究中的診斷工具HAD自評量表量表包括兩部分:焦慮亞量表[HAD(a)]和抑郁亞量表[HAD(b)]，分別有7個(gè)條目，合計(jì)共14條。每條分4級(0,1,2,3分)計(jì)分，分別計(jì)算[HAD(a)]和[HAD(b)]的分值。按原作者推薦標(biāo)準(zhǔn)，亞量表分:0-7分為無表現(xiàn);8-10分為可疑;11-21分為有反應(yīng)。各科醫(yī)生處理原因不明的軀體癥狀符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)應(yīng)與精神心理科聯(lián)絡(luò)會(huì)診或轉(zhuǎn)診（滿足越多，越應(yīng)進(jìn)行）：

1.癥狀很多且涉及幾個(gè)不同的器官系統(tǒng)。

2.與精神障礙如重癥抑郁或驚恐障礙共病。

3.癥狀與創(chuàng)傷性事件關(guān)系緊密。

4.癥狀引發(fā)心理學(xué)的滿足（繼發(fā)性獲益）

5.癥狀提示與其人格有關(guān)。

6.癥狀持久化，出現(xiàn)其他癥狀或癥狀群，并且有過度使用醫(yī)療服務(wù)和對服務(wù)的不滿。臨床各科會(huì)診指南早識別，早干預(yù)。等級診斷制、排除器質(zhì)性疾病，明確共病診斷。確定是否需要會(huì)診、轉(zhuǎn)診，住院或轉(zhuǎn)院治療確定是否需要繼續(xù)工作學(xué)習(xí)。注重溝通交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?整合多種診療方法，靈活運(yùn)用。注重溝通交流、心理咨詢治療的運(yùn)用支持性心理治療壓力調(diào)節(jié)與管理認(rèn)知行為治療CBTRET心理動(dòng)力學(xué)治療森田療法-東方心理動(dòng)力療法避免沖突－學(xué)會(huì)放棄抗焦慮／抑郁藥物的規(guī)范選用，足量，全程，要充分隨時(shí)監(jiān)測治療效果。注意預(yù)防自殺的發(fā)生。抑郁癥的診療原則軀體形式障礙認(rèn)知行為治療原則目標(biāo)是幫助病人認(rèn)識問題的性質(zhì)。注意：病人多相信自己問題是軀體性的，常常拒絕探討心理問題，因此，認(rèn)識問題性質(zhì)以評估、詢問方式進(jìn)行的。醫(yī)生應(yīng)認(rèn)同患者確有癥狀存在，表達(dá)醫(yī)生對患者的關(guān)心，力求設(shè)身處地的理解其痛苦感受。同病人討論：對健康的焦慮如何維持著身體癥狀。

維持癥狀的因素有：

①生理激活增強(qiáng)。

②對身體感知方面注意聚焦。

③反復(fù)檢查、尋求保證、避開危險(xiǎn)的信念。治療會(huì)談決不可變成爭論。

心理與藥物整合治療控制靶癥狀起效較快，早期與心療合用；緩解癥狀、增進(jìn)信心，促進(jìn)心療效果與遵醫(yī)行為；預(yù)先告之常見副作用，心理準(zhǔn)備、堅(jiān)持治療；用藥原則：STEPS（安全、耐受、療效、價(jià)格、簡便）5D（診斷、醫(yī)生、藥物、劑量、周期）臨床治愈是抑郁的治療目標(biāo)抗抑郁藥物治療生物學(xué)治療心理治療物理治療電休克治療睡眠剝奪治療光照治療etc認(rèn)知行為人際關(guān)系治療社會(huì)學(xué)治療社會(huì)化環(huán)境治療抑郁治療手段以抗抑郁藥物為主藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%。

急性期治療：控制癥狀鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā)推薦6~8周足量足療程藥物治療一般2~4周起效若用藥4~6周無效，可改用同類其他藥物或作用機(jī)制不同的藥物治療至少4~6個(gè)月繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，維持劑量不變，防止復(fù)燃首次發(fā)作需維持治療6~8個(gè)月2次以上復(fù)發(fā)者應(yīng)長期維持治療使用急性期劑量維持治療，能更有效防止復(fù)發(fā)如需終止，應(yīng)緩慢（數(shù)周）減量抗抑郁藥物治療的策略