2型糖尿病常見(jiàn)證候分布特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制分析

2型糖尿病常見(jiàn)證候分布特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制分析

2010年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布了一篇關(guān)于中國(guó)糖尿病發(fā)病率的調(diào)查報(bào)告。結(jié)果表明，20歲以上的中國(guó)男性和女性糖尿病患者的發(fā)病率為10.6%。8.8%，全球發(fā)病率為9.7%。同期糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%。根據(jù)這次調(diào)查結(jié)果所做出的推算顯示我國(guó)總糖尿病患病人數(shù)達(dá)9200萬(wàn)以上,糖尿病前期人數(shù)達(dá)14800萬(wàn)以上。2型糖尿病是一組以慢性的血漿葡萄糖升高為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病,以胰島β細(xì)胞胰島素的分泌缺陷和機(jī)體對(duì)胰島素的利用率減低為主要特點(diǎn)。胰島β細(xì)胞分泌功能缺陷和胰島素抵抗既相互影響,又相互促進(jìn),二者之間存在著密切聯(lián)系。如何從中醫(yī)角度看待和認(rèn)識(shí)兩者之間的關(guān)系?進(jìn)而能否從中尋找防治2型糖尿病的方法呢?本文通過(guò)對(duì)2735例2型糖尿病住院患者中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,探求2型糖尿病主要本虛和標(biāo)實(shí)證候類(lèi)型,嘗試分析其相關(guān)性,以進(jìn)一步探討2型糖尿病發(fā)病的病機(jī)過(guò)程,探索可能的治療途徑。1研究對(duì)象和方法1.1建立2型糖尿病中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫(kù)本研究基于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院2003-2010年所有住院病歷首頁(yè),建立與之相對(duì)應(yīng)的2型糖尿病中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫(kù),本研究對(duì)象為此中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫(kù)。1.2資料來(lái)源及提取內(nèi)容數(shù)據(jù)來(lái)源于北京中醫(yī)藥大學(xué)的電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)(納入時(shí)間為2003-2010年)。提取的主要信息內(nèi)容為患者的病歷號(hào)、性別、出院日期、出院科室、西醫(yī)主要診斷、中醫(yī)病名診斷及證候診斷等信息。共獲得糖尿病病歷2735例。1.3血糖及糖耐量實(shí)驗(yàn)1)所選病歷必須為完整的病歷,同時(shí)具有西醫(yī)診斷名稱(chēng)和中醫(yī)的病名診斷及證候診斷。2)必須符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO在1999年所指定的診斷標(biāo)準(zhǔn):具有糖尿病的癥狀,且在任何時(shí)間血漿葡萄糖的水平≥11.1mmol/L;空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L;糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)OG-TT2hPG水平≥11.1mmol/L;滿足以上一個(gè)條件即可。如果能符合以上標(biāo)準(zhǔn),需要再一次測(cè)量結(jié)果。3)必須滿足出院西醫(yī)診斷名稱(chēng)為2型糖尿病(或者非胰島素依賴(lài)型糖尿病)和(或)其并發(fā)癥。1.4不符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病歷1)不同時(shí)具有西醫(yī)病名診斷,中醫(yī)病名診斷,中醫(yī)證候診斷的病歷。2)不符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病歷(包括空腹血糖受損、糖耐量異常、反復(fù)發(fā)作低血糖的病歷)。3)西醫(yī)診斷為妊娠糖尿病病歷、1型糖尿病病歷、其他特殊類(lèi)型糖尿病的病歷。1.6電子病歷錄入在所選的2003-2010年的所有糖尿病患者的住院病歷首頁(yè)均由主治醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)。所有病歷均由上級(jí)主任醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)量控制辦公室工作人員審核。所有病歷提交病案室后,有專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行電子病歷錄入。電子病歷按照衛(wèi)生部的并按管理規(guī)定錄入。病案首頁(yè)填寫(xiě)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(文件號(hào):衛(wèi)醫(yī)發(fā)286號(hào))。1.7wsd-dzm數(shù)據(jù)庫(kù)的建立采用EXCEL表格的方法建立。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS12.0軟件(授權(quán)號(hào):wsd-dzm-5054)。對(duì)所有資料采用一般的描述分析,對(duì)于西醫(yī)診斷名稱(chēng),中醫(yī)診斷名稱(chēng)以及中醫(yī)證候名稱(chēng)的頻數(shù)和所占百分比進(jìn)行分析。2并發(fā)癥及其預(yù)防在所選的2735例2型糖尿病患者中共具有47種規(guī)范的診斷名稱(chēng),其中涵蓋了2型糖尿病以及2型糖尿病腎病,2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變,2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變,2型糖尿病神經(jīng)病變,2型糖尿病周?chē)懿∽?2型糖尿病性足部壞疽以及2型糖尿病酮癥和(或)酸中毒等7種常見(jiàn)并發(fā)癥。西醫(yī)診斷第一診斷的排名前五位的依次是非胰島素依賴(lài)型糖尿病(885例)、2型糖尿病(375例)、2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變(286例)、2型糖尿病性腎病(腎小球硬化癥)(154例)、2型糖尿病性視網(wǎng)膜增厚性視網(wǎng)膜病(116例)。2.12單一證素的提取對(duì)所選的2735例2型糖尿病患者的病例進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì),所有的中醫(yī)證候共有220個(gè)。對(duì)其進(jìn)行單一證素提取分析,排在前五位的依次是:陰虛證1903例,所占的百分比為69.58%;氣虛證1744例,所占的百分比為63.77%;內(nèi)熱證341例,所占的百分比為12.47%;血瘀證279例,所占的百分比為10.20%;痰濕證136例,所占的百分比為4.97%。(見(jiàn)表1)2.2虛證、氣虛證比例對(duì)所選的1458例無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的2型糖尿病病例進(jìn)行單證提取分析,排在前五位的依次是:陰虛證1141例,所占的百分比為78.26%;氣虛證1008例,所占的百分比為69.14%;火熱證163例,所占的百分比為11.18%;血瘀證95例,所占的百分比為6.52%;痰濕證78例,所占的百分比為5.35%。(見(jiàn)表2)3討論3.12中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的一致性和準(zhǔn)確性在所選的2735例2型糖尿病病例中,中醫(yī)辨證是十分復(fù)雜和多樣的,共計(jì)220個(gè)辨證類(lèi)型。造成這種復(fù)雜現(xiàn)象的原因既有2型糖尿病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病機(jī)復(fù)雜的因素,也有臨床辨證角度不同、描述語(yǔ)言缺乏一致性的因素。其中,有依據(jù)病因進(jìn)行辨證的,如:痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱蘊(yùn)毒、濕熱下注、寒凝血瘀、濕毒內(nèi)蘊(yùn)等;有以陰陽(yáng)氣血津液為辨證依據(jù)的,如:氣陰兩虛、氣血陰陽(yáng)俱虛、痰瘀互阻、氣血虧虛等;有以臟腑病位為辨證依據(jù)的,如:脾腎虧虛、肝腎陰虛、腎氣虛弱、腎陽(yáng)虛衰、肺熱津傷等。在所有的中醫(yī)辨證分型中,有許多名稱(chēng)不同,但所表達(dá)的意義卻相似,在臨床上區(qū)分意義不大的分型方法,如氣陰兩虛、氣陰兩虧、氣陰兩虛證等;又如痰瘀互阻、痰瘀互結(jié)、痰瘀互結(jié)證等。這些既提示我們對(duì)2型糖尿病中醫(yī)辨證分型應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,又提示我們可以將上述復(fù)合證候類(lèi)型進(jìn)行拆分、標(biāo)引,用標(biāo)準(zhǔn)單一證素分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。3.2型糖尿病證素類(lèi)型分布在所選的2735例2型糖尿病中醫(yī)單證分析中,陰虛證、氣虛證、火熱證、血瘀證4個(gè)單證分別占總體的比例均超過(guò)10%,可以認(rèn)為:氣虛、陰虛、火熱、血瘀是2型糖尿病重要的證素類(lèi)型。虛證中氣虛、陰虛占總病例數(shù)均超過(guò)50%,提示氣虛和陰虛代表了2型糖尿病正氣虛損的主要方面,而火熱、血瘀證素則可以看做是邪氣盛則實(shí)的重要致病因素。3.3型糖尿病的形成原因在對(duì)所觀察的全部2型糖尿病患者和無(wú)并發(fā)癥的2型糖尿病患者進(jìn)行單一證素分析時(shí),我們發(fā)現(xiàn)氣虛、陰虛、火熱單證所占比例基本一致,而血瘀證在無(wú)并發(fā)癥2型糖尿病患者中所占比例相當(dāng)于血瘀證占全部病例比例的63.92%。推測(cè)其形成原因,可能與無(wú)并發(fā)癥患者血瘀程度輕于有并發(fā)癥患者,提示血瘀病機(jī)可能在2型糖尿病早期不顯著,而到了并發(fā)癥階段有所加重。著名中醫(yī)專(zhuān)家呂仁和教授主張對(duì)2型糖尿病分期辨證治療,強(qiáng)調(diào)治分標(biāo)本,重視疾病發(fā)展過(guò)程中本虛與標(biāo)實(shí)之間相互影響、相互作用的關(guān)系。另一方面,氣虛、陰虛、火熱病機(jī)可能貫穿2型糖尿病過(guò)程的始終,是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的根本因素。那么,氣虛、陰虛、火熱三者之間又是什么關(guān)系呢?是陰虛生內(nèi)熱?還是火熱傷氣陰?后一種解釋能夠很好的解釋氣虛、陰虛占有相似的比例,但不足之處是不能直接說(shuō)明為什么火熱證所占比例低于氣虛和陰虛任何一種單證。3.4熱傷陰兩虛之證,則為人類(lèi)健康之本質(zhì),這也是《主動(dòng)》關(guān)于前一個(gè)問(wèn)題,有一種情況是能夠給出合理解釋的,那就是在2型糖尿病的前期,也就是糖調(diào)節(jié)受損而又未導(dǎo)致糖尿病發(fā)病階段,患者存在火熱內(nèi)盛病機(jī),由于火為陽(yáng)邪,耗氣傷陰,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體氣陰耗傷,隨著病程進(jìn)展,出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛,火熱漸弱,氣陰耗傷積重難返情況。這種推測(cè)是否真實(shí)存在呢?關(guān)于糖尿病的火熱致病病機(jī)理論,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載?！端貑?wèn)·奇病論》曰:“此肥美之發(fā)也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！泵鞔_指出消渴病的一個(gè)重要病因是因?yàn)轱嬍巢还?jié),過(guò)食肥甘厚膩,內(nèi)生濕熱,耗傷正氣,出現(xiàn)消渴癥狀的?！鹅`樞·五變》記載:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！碧岢鲆蚯橹静徽{(diào),郁而化火,耗傷氣陰,導(dǎo)致消癉?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》還指出“二陽(yáng)結(jié),謂之消?！薄岸?yáng)”應(yīng)理解為手陽(yáng)明大腸和足陽(yáng)明胃兩經(jīng),經(jīng)文是指胃腸結(jié)熱,耗傷津液,導(dǎo)致消渴病證。至唐宋時(shí)期,孫思邈在《備急千金要方》中提出:“凡積久飲酒,未有不成消渴……”明確提出積久飲酒、內(nèi)生濕熱引發(fā)消渴病。金元時(shí)期,劉完素提出“六氣皆可化火”之說(shuō),其在《三消論》云:“五志過(guò)極皆從火化,熱盛傷陰,致令消渴”,在《內(nèi)經(jīng)》郁而化火致消之說(shuō)基礎(chǔ)上,指出五志過(guò)極皆可致令消渴。清代的葉天士在《臨證指南醫(yī)案·三消》中亦云:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消渴大病?！蓖瑫r(shí)葉氏還指出“三消一證,雖有上中下之分,其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢,津涸熱淫而已。”綜觀古代醫(yī)家對(duì)消渴病內(nèi)熱病機(jī)的論述,不難看出,火熱致消渴的發(fā)病觀點(diǎn)早已有所推論,并且先賢們還總結(jié)出火熱的不同表現(xiàn)形式:常以火熱、濕熱、熱結(jié)、郁熱為主。我們?cè)鴮?duì)2003-2007年北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院住院2型糖尿病患者1611例中醫(yī)證候類(lèi)型做過(guò)統(tǒng)計(jì)分析,與本次研究結(jié)果基本一致,都提示火熱證候在標(biāo)實(shí)證候中占有重要比例。“壯火食氣”出自《內(nèi)經(jīng)》。在人體陰陽(yáng)平衡之時(shí),人體處于正氣十分旺盛的階段,則機(jī)體即處于健康正常的穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)由于外感邪毒,或飲食失調(diào),或情志內(nèi)傷之后,人體陰陽(yáng)失調(diào),導(dǎo)致體內(nèi)陰不制陽(yáng),陽(yáng)氣在體內(nèi)亢而化火,故在體內(nèi)出現(xiàn)火熱內(nèi)盛,此即“壯火”。“食氣”即為耗傷人體之正氣之意。故內(nèi)熱在體內(nèi)傷陰耗氣,故出現(xiàn)人體之氣陰兩虛,即而發(fā)病。趙進(jìn)喜教授等認(rèn)為2型糖尿病胰島素抵抗所致的高血糖、高游離脂肪酸、高水平炎癥因子導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷的過(guò)程與《內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”病機(jī)理論十分相似,由此提出2型糖尿病胰島β細(xì)胞損傷“壯火食氣”病機(jī)假說(shuō),制定清熱益氣藥物治療2型糖尿病方案,于2004年承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金課題,選用黃