人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動的原因及處理

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動的原因及處理

經(jīng)過100多年的發(fā)展，全關(guān)節(jié)置換術(shù)成為成熟的外科手術(shù)之一。大部分髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于65歲以上的患者。隨著我國人口的老齡化,預(yù)計該手術(shù)的數(shù)量將逐漸增加。假體松動是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。1999~2009年,本院共收治人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動患者39例(45髖)?，F(xiàn)結(jié)合其臨床資料分析假體松動的原因及處理方法。1數(shù)據(jù)和方法1.1人工膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)材料本組39例(45髖)中,男27例,女18例;年齡60~76歲。實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的原因分別為股骨頭壞死13髖、股骨頸骨折27髖、股骨上端腫瘤4髖、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1髖。置換的人工髖關(guān)節(jié)為骨水泥型28髖、非骨水泥型17髖,國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)20髖、進口人工關(guān)節(jié)25髖。發(fā)現(xiàn)假體松動的時間為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2a6個月~19a7個月。假體柄松動25髖,假體臼松動20髖。1.2格局內(nèi)骨水泥復(fù)合結(jié)構(gòu)的制備39例均行手術(shù)治療。從原手術(shù)切口進入,切除關(guān)節(jié)囊和瘢痕組織,顯露并脫出關(guān)節(jié),取出松動的股骨側(cè)假體和髖臼假體。如果取出有困難,對頭頸固定型假體,用打拔器套在頭下拔除;對套頸式假體,可將骨鑿置于頸領(lǐng)下方輕輕打擊;骨水泥型則需要用長鉆頭和髓腔擴大器清除殘留在遠端髓腔內(nèi)的骨水泥。假體和骨水泥去除后,局部反復(fù)沖洗,刮出髓腔內(nèi)的骨水泥顆粒、碎塊、纖維界膜、肉芽組織和凝血塊,依次用髓腔擴大器和髓腔銼擴髓。重新置入新的髖臼及股骨頭假體,局部沖洗,放置引流管1根,依次縫合各層組織。2材料的利用術(shù)中假體取出后,發(fā)現(xiàn)13例骨水泥假體的金屬股骨頭表面有明顯的磨損,金屬股骨柄也出現(xiàn)多個區(qū)域的拋光現(xiàn)象,骨水泥與骨床間均有不同厚度的界膜組織形成。術(shù)中取出的軟組織光鏡下可見大量的骨水泥顆粒;9例非骨水泥假體的表層鈷鉻小珠脫落;其中3例取出的假體可見分層脫落的金屬片嵌入聚乙烯杯內(nèi)表面。39例重新置入新的髖臼及股骨頭假體后,康復(fù)順利;19例髖關(guān)節(jié)疼痛消失、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意;腫瘤患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛仍然存在,需要扶拐行走,X線片未見假體松動。3人工關(guān)節(jié)磨損主要發(fā)生在腰椎表面,及在體表面出現(xiàn)硬脆材料的表面織構(gòu)目前,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動的診斷尚無金標(biāo)準。X線片上假體松動的征象主要是假體位移、下沉或假體及周圍出現(xiàn)骨水泥斷裂,如果假體周圍出現(xiàn)透亮區(qū)則為可能假體松動。血清骨保護素(OPG)、RANKL、白細胞介素、Ⅰ型膠原N端肽(NTx)、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(ICTP)、脫氧吡啶啉(DPYD)、吡啶啉(PYD)等反應(yīng)機體骨吸收和炎癥指標(biāo)的檢測對假體松動的診斷和預(yù)測有參考價值。導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)假體松動的原因很多,可以歸納為以下幾點:①磨屑引起的溶骨性假體松動:假體界面有磨耗碎屑,碎屑進入假體各部分之間的界面,并從一點到一片,引起生物學(xué)磨屑反應(yīng)。②感染引起的炎癥性假體松動。③骨水泥安裝不當(dāng)致假體不穩(wěn)或由于髖臼磨銼規(guī)格及使用不當(dāng)而引起假體松動。④外傷性機械松動:由于跌倒、墜落、撞擊、車禍等原因,引起髖假體插入、松動、陷落、骨折、變形、彎曲、折斷、移位、翻轉(zhuǎn)等。⑤患者自身骨質(zhì)結(jié)構(gòu)衰變。其中假體磨屑是人工髖關(guān)節(jié)遠期松動的主要原因。其臨床意義不僅在于假體本身破壞所引起的機械性損傷,還在于磨損可產(chǎn)生大量具有誘導(dǎo)假體周圍骨溶解生物反應(yīng)的顆粒物質(zhì)。另外,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部生物力學(xué)發(fā)生了改變。在自然狀態(tài)下,壓應(yīng)力分布在股骨的整個截面上,主要的負重模式是彎曲力和軸向壓縮力。全髖置換后,股骨近端的應(yīng)力方式發(fā)生很大的改變:一部分負荷通過剪力的形式傳遞到骨、骨水泥或假體界面,大部分載荷沿假體柄傳向股骨遠端。這種改變使股骨遠端界面上的應(yīng)力負荷增加,卻減小了股骨近端上的應(yīng)力。根據(jù)Wolff定律,股骨近端受力減小的部位將會發(fā)生骨吸收,骨吸收可以引起或加劇假體的松動。而如果由于患者運動負荷過大或其他原因使股骨遠端應(yīng)力過大,則會加大此處微動的可能,最終導(dǎo)致股骨遠端的溶骨和假體松動。髖關(guān)節(jié)假體松動部位與手術(shù)方式、患者髖部基本情況、人工髖關(guān)節(jié)的材質(zhì)和磨損部位以及患者術(shù)后康復(fù)和運動情況等都有著直接關(guān)系。人工髖關(guān)節(jié)磨損理論上會發(fā)生在所有的接觸面,但是主要發(fā)生于以下幾處:①股骨頭假體與髖臼假體界面。Parratte等比較了不同金屬材料股骨頭對聚乙烯磨損的影響,結(jié)果顯示,鈷鉻合金、不銹鋼和鈦合金的聚乙烯內(nèi)杯磨損率分別為0.05、0.06、0.08mm/a。②金屬柄與骨水泥界面。股骨假體柄與骨水泥鞘之間的微動造成兩者相互磨損,各種骨水泥假體取出后檢查可發(fā)現(xiàn)多區(qū)域的拋光現(xiàn)象,本組手術(shù)取出的假體均呈現(xiàn)不同程度的多區(qū)域拋光現(xiàn)象和界膜形成。③骨水泥與骨界面。骨水泥與骨的磨損基于兩者界面微動量,微動量過大,界面骨形成受抑制,代之以纖維膜形成,所產(chǎn)生的磨損顆粒既可誘發(fā)骨溶解,使假體進一步松動,又能被擠出骨—骨水泥間隙,參與關(guān)節(jié)面的三體磨損。④假體表層與骨界面。多孔表面假體表層與下方基層間彈性模量有差異,負重時表層與基層出現(xiàn)微活動而產(chǎn)生摩擦,或由于假體表層鈦絲網(wǎng)在受載時不斷被壓縮、拉伸,表層金屬小珠、鈦絲網(wǎng)及離子噴涂層被磨后形成金屬顆粒。本組9例出現(xiàn)假體表層鈷鉻小珠脫落。假體表層也可從假體上分層脫落,參與關(guān)節(jié)面的三體磨損。有些也可因假體表層鈷鉻小珠脫落至金屬磨損及組織銹變而發(fā)生松動。人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是處理假體松動的有效手段。要根據(jù)假體松動的原因與程度,選擇不同的術(shù)式。手術(shù)應(yīng)盡量增加假體的密貼度并減少微動量。理論上講,股骨或髖臼擴銼時銼刀形狀與擴銼所形成的骨腔隙應(yīng)完全同型。然而,銼刀上較大、較寬的刀齒常使松質(zhì)骨壓陷或拉脫,造成更多的骨流失。這樣,與銼刀形狀一致的假體置入后就不能與擴銼所致的骨腔隙完