基于因子分析結(jié)合證素辨證的慢性心力衰竭中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

基于因子分析結(jié)合證素辨證的慢性心力衰竭中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

慢性心力衰竭是由各種原因引起的心臟疾病的最終階段。它的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、水腫和無力。這些異常可能會(huì)導(dǎo)致器官功能障礙，并影響患者的生活質(zhì)量。近年來,隨著心血管疾病診治水平的不斷提高,人類的壽命逐漸延長,慢性心力衰竭的患病率和死亡率顯著上升。我國對(duì)35～74歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示:心衰患病率為0.9%,其中男性為0.7%,女性為1.0%。調(diào)查顯示,慢性心力衰竭患者5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期內(nèi),隨著我國老齡化社會(huì)的加劇,慢性心力衰竭的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長,已成為21世紀(jì)最重要的心血管病之一。慢性心力衰竭屬于中醫(yī)的“喘證”、“水腫”、“心悸”等范疇,其產(chǎn)生的病因主要為心臟自病或他臟之病影響及心,造成氣血陰陽諸虛,或六淫外邪犯心,從而損傷心臟。病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),本虛為氣虛,標(biāo)實(shí)為血瘀、痰阻、水停。氣虛血瘀貫穿于慢性心力衰竭的整個(gè)病理過程。可見中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭的病因、病機(jī)、病位等認(rèn)識(shí)基本一致。但對(duì)辨證分型研究卻比較混亂,目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn),本研究旨在通過因子分析提取證素,使慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證更加客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)而提高中醫(yī)研究水平和及臨床療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1研究主題選擇2011年1月—2012年1月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診確診為慢性心力衰竭并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,共收集296例。1.2心臟結(jié)構(gòu)異常主要參照ESC2008心力衰竭診斷與治療指南制定:①心力衰竭癥狀,靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、疲乏;②液體潴留體征,肺充血或踝部水腫;③靜息狀態(tài)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀依據(jù);④腦鈉肽>40ng/L,N端腦鈉肽>2000ng/L。存在第4項(xiàng)或同時(shí)存在前3項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可診斷為慢性心力衰竭。1.3慢性心力衰竭中醫(yī)證候調(diào)查表①符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);②NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí);③ACC/AHA心力衰竭分類階段C～D;④患者知情情況下;⑤能配合完成慢性心力衰竭中醫(yī)證候調(diào)查表;⑥臨床檢查資料完整。1.4調(diào)查及評(píng)估者①不符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②精神異常不能表達(dá)自身感受或難以接受調(diào)查及評(píng)估者;③合并有嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤的患者;④不同意被納入本研究的患者;⑤不能配合調(diào)查者完成調(diào)查表及有關(guān)病史資料不完整者。1.5慢性心力衰竭中醫(yī)證候部臨床調(diào)查表收集2003—2012年中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治慢性心力衰竭相關(guān)文獻(xiàn),參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002年)、國家技術(shù)監(jiān)督局1997年發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》中《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》(GB/T16751.2-1997),結(jié)合同行專家咨詢結(jié)果,制定慢性心力衰竭中醫(yī)證候臨床調(diào)查表,主要包括患者人口學(xué)資料、生活習(xí)慣、既往史、中醫(yī)四診信息、西醫(yī)體格檢查資料、相關(guān)理化檢查指標(biāo)、心功能檢查等內(nèi)容。由2名醫(yī)師根據(jù)調(diào)查表詢問患者相關(guān)情況并如實(shí)記錄。1.6活動(dòng)或勞動(dòng)后心功能情況根據(jù)調(diào)查結(jié)果,將其中陽性率低于15%的指標(biāo)剔除,得到有意義的信息變量27個(gè)。分別為:活動(dòng)或勞累后病重、懶言、倦怠乏力、發(fā)熱、自汗、盜汗、面色蒼白、心悸、胸悶、刺痛、痰色白、痰多質(zhì)稀、夜間痛甚、脅脹、夜尿多、痰色黃、舌紫黯、舌下絡(luò)脈曲張、舌有斑點(diǎn)、苔少、脈數(shù)、脈細(xì)、脈澀、頸脈怒張、心界擴(kuò)大、水腫、血糖升高。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用epidata3.1數(shù)據(jù)錄入軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,采用雙人雙輸?shù)霓k法進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入,并進(jìn)行數(shù)據(jù)的邏輯校對(duì),發(fā)現(xiàn)輸錯(cuò)立即查回觀察表進(jìn)行更正。保證數(shù)據(jù)的完整和準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)核對(duì)無誤后鎖定。其后轉(zhuǎn)化為SPSS格式,使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫。計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式,計(jì)數(shù)資料采用百分比的形式表達(dá);采用因子分析及證素辨證歸納出中醫(yī)證型。2結(jié)果2.1患者年齡性別和隨機(jī)冠心病者的年齡分布情況共收集296例慢性心力衰竭患者,其中男124例,女172例,男女比例1∶1.38;患者年齡最大92歲,最小40歲,平均(72.84±10.6)歲;296例患者中伴隨冠心病者260例,約占總數(shù)的87.8%。伴隨高血壓病者242例,其他伴隨疾病依次為2型糖尿病、腦血管疾病、血脂異常、肺心病、風(fēng)心病和心肌病,無明確病史記錄者16例,約占總數(shù)的5.4%。2.2方差矩陣的聚合性檢驗(yàn)KMO統(tǒng)計(jì)量為0.804,Bartlett's球形檢驗(yàn)卡方值為1952.711,自由度為351,單側(cè)P=0.000,適合做因子分析。因子方差貢獻(xiàn)表所示,特征根值大于1的公因子有6個(gè),但結(jié)合方差矩陣發(fā)現(xiàn),第5個(gè)和第6個(gè)公因子不能得到滿意解釋,其代表的癥狀分別只有兩個(gè)和一個(gè),故取特征根值為1.368,并用方差最大旋轉(zhuǎn)法得出4個(gè)公因子。4個(gè)公因子的特征根分別為:6.076、4.352、2.426和1.368,累計(jì)貢獻(xiàn)率52.672%。根據(jù)因子旋轉(zhuǎn)矩陣得出:第一公因子主要支配面色蒼白、胸悶、刺痛、痰多質(zhì)稀、痰色白、脈澀、水腫;第二公因子主要支配自汗、心悸、夜尿多、舌紫黯、舌有斑點(diǎn)、心界擴(kuò)大;第三公因子主要支配發(fā)熱、痰色黃、脅脹、夜間痛甚、舌下絡(luò)脈曲張、脈數(shù)、頸脈怒張;第四公因子主要支配活動(dòng)或勞累后病重、盜汗、懶言、倦怠乏力、苔少、脈細(xì)、血糖升高。從下面的碎石圖可以更加直觀地看出4個(gè)特征根的突出地位。2.3證型的判定通過因子分析得到4個(gè)公因子,每個(gè)公因子由若干個(gè)中醫(yī)癥狀構(gòu)成,根據(jù)朱文鋒教授潛心研究制定的中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)提煉病位與病性證素,再由提煉的證素結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行證型的判定。公因子一的病位證素為心、肺,病性證素為寒、血瘀和飲。結(jié)合臨床實(shí)踐,可將其命名為寒瘀互結(jié),飲停心肺證。公因子二的病位證素為心,病性證素為血瘀、氣虛和陽虛。結(jié)合臨床實(shí)踐,可將其命名為氣陽兩虛,瘀阻心脈證。公因子三的病位證素不明顯,病性證素為熱和血瘀。結(jié)合臨床實(shí)踐,將此公因子命名為熱瘀互結(jié)證。公因子四的病性證素為氣虛和陰虛,病位證素不顯著。結(jié)合臨床實(shí)踐,可將其命名為氣陰兩虛證。2.4中醫(yī)證候分布根據(jù)以下公式對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算:Fji=aj1Xi1+aj2Xi2+…+ajmXim,(j=1,…,p),計(jì)算每個(gè)患者的公因子得分,根據(jù)每個(gè)患者在4個(gè)公因子(中醫(yī)證候)上的得分,選擇其中因子得分最高者為該患者所屬之因子類別,如此得出296例患者中醫(yī)證候分布情況。統(tǒng)計(jì)可知,寒瘀互結(jié),飲停心肺證有90例,所占比例最大,為30.4%。其后依次為氣陰兩虛證74例,氣陽兩虛,瘀阻心脈證72例,熱瘀互結(jié)證60例,分別占25.0%、24.3%和20.3%。具體結(jié)果如下表所示。3中醫(yī)病因病機(jī)及治療原則慢性心力衰竭是一個(gè)慢性進(jìn)行性病變,一旦起始以后,即使沒有新的心肌損害,臨床亦處于穩(wěn)定階段,自身仍可不斷發(fā)展。因此慢性心力衰竭是一個(gè)具有緩慢發(fā)展和急性加重為特點(diǎn)的疾病,在其發(fā)展的過程中,自然表現(xiàn)為,加重和緩解的反復(fù)交替出現(xiàn),一旦存在誘發(fā)慢性心力衰竭加重的因素,如感染、心律失常、血壓增高、電解質(zhì)紊亂、輸液過多過快、情緒激動(dòng)等患者就會(huì)進(jìn)入加重期,臨床表現(xiàn)為胸悶憋氣、喘促、運(yùn)動(dòng)耐力減低、難以平臥、呼吸困難、咳嗽、雙下肢水腫、甚至胸水、腹水,造成患者生活質(zhì)量的下降。本研究發(fā)現(xiàn),慢性心力衰竭不同證候之間的臨床表現(xiàn)具有顯著差異,其中寒瘀互結(jié),飲停心肺和熱瘀互結(jié)兩證的患者臨床表現(xiàn)主要以水飲、血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證為主,可視為加重期;氣陽兩虛,瘀阻心脈和氣陰兩虛兩證的患者水飲、血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證基本得到控制或減輕,臟腑功能虧虛導(dǎo)致的本虛證成為其臨床主要表現(xiàn),可視為緩解期。慢性心力衰竭中醫(yī)證候是較為復(fù)雜的,主要表現(xiàn)在邪正交爭(zhēng)與陰陽失調(diào)的慢性病理過程中,涉及到肺、脾、腎等不同臟腑的精、氣、血、津液耗損或邪氣羈留。慢性心力衰竭的病機(jī)發(fā)展變化過程可以概括為從初期的心氣虧虛到痰濁、血瘀、水飲等標(biāo)實(shí)證的形成,并最終演變?yōu)樘搶?shí)夾雜,邪正交織羈留于體內(nèi)。病機(jī)是疾病發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制,也是臨床辨證論治的重要依據(jù)。復(fù)雜的病機(jī)過程決定了中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭辨證治療必然是多層次、分階段的。因此,將慢性心力衰竭分加重期和緩解期,實(shí)際上是根據(jù)中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭認(rèn)識(shí)的“本虛標(biāo)實(shí)證”為主要特點(diǎn)的分類,體現(xiàn)了“急則治其標(biāo),緩則治其本”的中醫(yī)藥治療疾病的原則。加重期治療目的主要是迅速緩解慢性心力衰竭臨床癥狀,控制慢性心力衰竭的發(fā)作。根據(jù)各標(biāo)實(shí)證的輕重不同分別給予利水消腫、瀉肺平喘、清熱祛痰、活血化瘀等治療方法,同時(shí)兼顧患者本虛癥狀,給予益氣溫陽、養(yǎng)陰生津等治療方法,做到祛邪兼顧扶正。緩解期的治療體現(xiàn)了中醫(yī)藥長期療效的優(yōu)勢(shì),是分階段辨證論治的重點(diǎn)。應(yīng)以注重平衡陰陽氣血,調(diào)理臟腑功