冠心病中醫(yī)辨治的證候要素

冠心病中醫(yī)辨治的證候要素

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一種常見(jiàn)的臨床疾病和常見(jiàn)疾病。它已成為現(xiàn)代社會(huì)威脅人類健康的主要心血管疾病之一，嚴(yán)重影響了人類的生活質(zhì)量。隨著人們?nèi)粘Ｉ罟ぷ鲏毫Φ脑龃?、飲食?xí)慣的改變,該病的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。其診療情況目前尚不理想。如何進(jìn)一步提高其臨床療效仍是醫(yī)學(xué)研究的重要課題。中醫(yī)藥在防治冠心病方面顯示出不錯(cuò)的效果和良好的前景,尤以基于辨證論治的個(gè)體化治療為特色。證候在中醫(yī)辨證論治中起著承上啟下的作用,它向上承接病因病機(jī),向下指導(dǎo)診斷與治則。同時(shí)其在冠心病的發(fā)展過(guò)程中處于動(dòng)態(tài)變化中,在不同部位、階段,可表現(xiàn)出不同的證候,體現(xiàn)出一定的證候演變、轉(zhuǎn)化特點(diǎn)。證候要素,簡(jiǎn)稱“證素”,即構(gòu)成“證”的“基本要素”,是通過(guò)對(duì)“證候”的辨識(shí),對(duì)病變當(dāng)前的位置與性質(zhì)等本質(zhì)所作的判斷。證候要素辨證是近年來(lái)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。隨著中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究的逐步深入,冠心病證候客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化辨證模式的形成,對(duì)于冠心病中醫(yī)藥診療水平的提高具有重要意義。1冠心病分型標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)學(xué)在兩千年的發(fā)展過(guò)程中形成了多種辨證體系,例如:六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、氣血津液辨證等,這些辨證體系在冠心病的臨床治療中均有所應(yīng)用,但尚未形成統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究中較多采用鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的分型標(biāo)準(zhǔn),將冠心病分為心血瘀阻型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、痰阻心脈型、陰寒凝滯型、氣陰兩虛型、心腎陰虛型、陽(yáng)氣虛衰型八個(gè)證型。同時(shí)部分學(xué)者或總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),或結(jié)合自己臨床實(shí)際,提出了不同的辨證分型方法。多種辨證方法之間存在交叉,互有重疊,往往造成同一患者可以得出多種不同辨證結(jié)論的結(jié)果,給臨床治療帶來(lái)一定的不便。2冠心病證候及證候基礎(chǔ)冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)。病位在心,與肝、脾、腎關(guān)系密切。從病性證素分析,具相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),出現(xiàn)頻率較高的10個(gè)證素由高到低依次為:血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽(yáng)虛、寒凝、陽(yáng)亢、熱(毒)、食積。其中,血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽(yáng)虛6個(gè)證素檢出率均大于10%。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冠心病的基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”,以氣虛為本,血瘀為標(biāo),其中氣虛和血瘀被認(rèn)為是冠心病中最常見(jiàn)的證候要素。胸痹心痛發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主,不通則痛。在緩解期則以本虛為主,正虛邪實(shí)并存。就目前而言,中醫(yī)界對(duì)冠心病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)暫可達(dá)成共識(shí)。3冠心病證候分布的地域特征地域環(huán)境是人類生存環(huán)境的基本要素之一,地域氣候的差異在一定程度上影響著人體生理機(jī)能及病理變化。如:江南多濕熱,人體腠理多稀疏;北方多燥寒,人體腠理多致密。由此類推,衷敬柏等認(rèn)為冠心病證候也存在地區(qū)差異,將長(zhǎng)江至黃河流域?yàn)榉纸缇€劃分南、中、北三個(gè)區(qū)域,他認(rèn)為隨著緯度從南向北,氣虛、血瘀證素逐漸增高,痰濁證素逐漸降低。毛倩茹等通過(guò)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)認(rèn)為北部的血瘀、氣虛、陰虛證候要素分布率明顯高于南部;南部的氣滯、寒凝、痰熱證候要素分布率明顯高于北部和中部;中部的陰虛證候要素分布顯著高于北部和南部。這種差異可能與各地區(qū)地理氣候及其影響下的人群體質(zhì)和生活習(xí)慣有關(guān)。冠心病中醫(yī)證素分布的地域特征目前仍存在爭(zhēng)議,有待有識(shí)之士進(jìn)一步深入地研究,形成標(biāo)準(zhǔn)。以期在臨床診療中體現(xiàn)中醫(yī)“上工治未病”的防治理念。4證候與中醫(yī)對(duì)于通陽(yáng)法的認(rèn)識(shí)具相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),冠心病證候特點(diǎn)隨時(shí)間變化也顯示出一定變化趨勢(shì)。如曠惠桃等對(duì)1985—1996年間文獻(xiàn)中2432例冠心病的分析結(jié)果表明,主要證型依次為:心血瘀阻型、寒凝心脈型、氣陰兩虛型;張琳等對(duì)1994—2008年95篇文獻(xiàn)14210例病例統(tǒng)計(jì)分析,8個(gè)主要證候要素頻率由高至低依次為:血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽(yáng)虛、寒凝、熱蘊(yùn)。雖然血瘀、氣虛同樣為最主要的證候要素,但上一個(gè)10年寒凝、陽(yáng)虛患者較多,故該時(shí)段臨床上芳香溫通、宣痹通陽(yáng)治法較常用;而近10年痰濁比例明顯增加,這可能與生活水平提高、恣食肥甘、貪涼飲冷、嗜煙好酒有關(guān),故認(rèn)為胸痹心痛中痰濁證候的發(fā)生與脾胃相關(guān)的觀點(diǎn)逐漸增多。此外,隨著生活節(jié)奏的加快,社會(huì)、生活壓力與日俱增,情志因素與胸痹發(fā)生亦有密切的聯(lián)系。因而近來(lái)“胸痹從肝論治”的觀念逐漸成為臨床診療的熱點(diǎn)。證候隨著時(shí)間的演變發(fā)生了變化,診斷和治療也隨之不同。同時(shí)證候在人體疾病發(fā)展變化的不同階段,呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變的差異。證候動(dòng)態(tài)變化是證候復(fù)雜性中最顯著、最核心、最關(guān)鍵的要點(diǎn)之一,貫穿于疾病發(fā)展變化的整個(gè)過(guò)程,因此加強(qiáng)對(duì)證候動(dòng)態(tài)時(shí)空特征的認(rèn)識(shí)和把握,弄清疾病過(guò)程中人體病理機(jī)制發(fā)展變化的規(guī)律,對(duì)于增加辨證論治的準(zhǔn)確性、提高臨床療效具有重要的指導(dǎo)意義。5冠心病臨床發(fā)現(xiàn)與診斷證型及血脂水平的關(guān)系臨床研究是有文保①冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。如實(shí)反映了冠脈的狹窄部位和程度,其與中醫(yī)證候關(guān)系的研究具有較好的指導(dǎo)意義,經(jīng)CAG證實(shí)為冠心病的患者均存在血瘀證,故有學(xué)者認(rèn)為血瘀是冠脈狹窄的病理基礎(chǔ)。王階等對(duì)102例經(jīng)冠脈造影證實(shí)為冠心病的患者進(jìn)行分析,得出冠脈造影無(wú)病變的患者肝郁氣滯型較多,隨著冠脈病變支數(shù)的增加,證候以痰濁、血瘀和陰虛為主的患者也相對(duì)較多。②心電圖是冠心病臨床診斷必不可少的檢查項(xiàng)目,其與冠心病證型的聯(lián)系集中在心電圖主要表現(xiàn)形式、QT離散度等方面。其中房顫以心血瘀阻證多見(jiàn),室性心律失常以氣陰兩虛證和心腎陰虛證為主,竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯以心陽(yáng)虛證多見(jiàn)。冠心病患者隨著QTd、JTd均值的升高,中醫(yī)辨證由標(biāo)實(shí)向本虛發(fā)展,提示冠心病患者的心電圖QT離散度與證型具有相關(guān)性。③超聲心動(dòng)圖可以客觀地反映心臟的結(jié)構(gòu)、血流及收縮舒張功能,心功能改變是冠心病的一種表現(xiàn)方式。具相關(guān)學(xué)者研究,心功能的改變隨冠心病虛證增加的程度而加重,目前研究多集中在心臟舒張、收縮功能對(duì)中醫(yī)證型的影響。④血脂水平與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),TC、TG、LDL-C均是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一,部分學(xué)者認(rèn)為冠心病血瘀證和痰濁證患者血脂含量均有一定變化,其中TC、TG、LDL-C的含量的變化可以作為冠心病痰瘀辨證的客觀指標(biāo)。痰濁與血脂水平究竟有無(wú)聯(lián)系,以上研究頗有爭(zhēng)議,尚待更大規(guī)模的前瞻性調(diào)查提供更有力的證據(jù)。此外,還有從蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、基因等方面開(kāi)展冠心病證候特征的研究報(bào)道。6臨床研究技術(shù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)由此可見(jiàn),目前以證候要素為研究手段,在闡明冠心病病因病機(jī)及主要證候方面取得了很大進(jìn)展,也為冠心病證候規(guī)范化研究奠定了基礎(chǔ),但仍存在一些問(wèn)題值得探討。①冠心病診斷不明確,部分疾病納入標(biāo)準(zhǔn)未采用冠脈造影這一金標(biāo)準(zhǔn)。辨證分型缺乏客觀化、統(tǒng)一化、規(guī)范化的辨證標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致診斷疾病的不規(guī)范、不系統(tǒng);②某些觀測(cè)指標(biāo)缺乏特異性、敏感性和可行性,缺乏在一段時(shí)間內(nèi)觀察指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察分析,難于直接應(yīng)用于臨床實(shí)際;③目前的臨床試驗(yàn)均未嚴(yán)格按循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì),缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照及前瞻性流行病學(xué)的研究證實(shí);④病證結(jié)合證候診斷療效評(píng)價(jià)多以癥狀改善程度為依據(jù),缺乏治療前后病理生化指標(biāo)的變化對(duì)比。因此,在今后的臨床研究中,應(yīng)提倡多學(xué)科的協(xié)作研究,特別是在發(fā)病生理病理機(jī)制、基因分子研究方面有待進(jìn)一步深入;在大量文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢的基礎(chǔ)上,大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)及流行病學(xué)的前瞻性研究用以規(guī)范冠心病的辨證及治療,分型依據(jù)要簡(jiǎn)明清晰、有征可循;此外,在規(guī)