類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2012.8

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見(jiàn)于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%～0.36%，歐美為1%

概述病因尚不完全清楚,與遺傳易感性和未明確的外來(lái)抗原激發(fā)免疫啟動(dòng)有關(guān)。（一）感染因子（二）遺傳傾向（三）隨機(jī)因素（四）性激素《中華風(fēng)濕病學(xué)》蔣明DAVIDYU等主編病因與發(fā)病機(jī)制1、感染因子:細(xì)菌、病毒；可能通過(guò)某種途徑影響病情進(jìn)展：1）改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)而改變其性能；2）活化B淋巴細(xì)胞；3）活化T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子；4）感染因子與自身抗原的分子模擬

2.

遺傳同卵雙生子皆患病為30%-50%，而異卵雙生子為5%左右。HLA的研究也表明RA與遺傳有關(guān)。RA與HLA-DR4有相關(guān)性，在RF陽(yáng)性的病人中，HLA-DR4占60~70%，而RF陰性的患者則以HLA-DR1多見(jiàn)。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，RA病人等位基因編碼的HLA-DR4某些亞型

鏈第三高變區(qū)（第70~74）氨基酸序列有共同分子簇（抗原決定簇），它被稱為RA表位，可能是RA易感者的遺傳基礎(chǔ)。

體細(xì)胞遺傳突變后生效應(yīng)與生理過(guò)程相關(guān)的隨機(jī)變化：年齡，吸煙3、隨機(jī)因素女性多發(fā)，大約有75%的RA病人在妊娠期間病情活動(dòng)減輕，特別是妊娠頭三個(gè)月；相反，產(chǎn)后的RA活動(dòng)性增加，而且RA的發(fā)病率明顯增加，特別是分娩后頭三個(gè)月。4、性激素發(fā)病機(jī)制可能是某種因素在遺傳易感個(gè)體觸發(fā)的自身免疫反應(yīng)。1、HLA可作為某些病原體的受體。2、病原體的抗原片段與HLA分子的氨基酸結(jié)合。3、分子模擬作用。目前有多種假設(shè)或?qū)W說(shuō)：外來(lái)抗原（通常為感染的微生物）入侵體內(nèi)，引發(fā)機(jī)體對(duì)外來(lái)抗原的免疫反應(yīng)。由于外來(lái)抗原在分子結(jié)構(gòu)或/和抗原性上與機(jī)體某種抗原相似，而造成對(duì)自身抗原的交叉反應(yīng)（自身免疫反應(yīng)）,引起自身免疫疾病。分子模擬學(xué)說(shuō)：免疫反應(yīng)的細(xì)胞被激活，并在局部釋放足夠量的細(xì)胞因子。主要細(xì)胞因子：TNFa,IL-1等。RA的基本病理改變：滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變：血管炎（vasculitis）病理80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見(jiàn)于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)腘窩囊腫：由膝關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)展來(lái)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，膝內(nèi)壓力增加，大量滑液外滲，成一囊腫，有時(shí)囊腫可往下一直延伸到腓腸肌或踝關(guān)節(jié)，引起類似血栓性靜脈炎的表現(xiàn)：將足過(guò)度背屈時(shí)，腓腸肌出現(xiàn)疼痛。關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)

約20%~25%在活動(dòng)期出現(xiàn)多位于關(guān)節(jié)隆起及經(jīng)常受壓部位如肘關(guān)節(jié)、前臂伸側(cè)、頭皮、坐骨結(jié)節(jié)等。結(jié)節(jié)可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直徑自數(shù)毫米至3~4Cm，質(zhì)多較韌，無(wú)壓痛，可存在數(shù)月至數(shù)年，也可發(fā)生于任何內(nèi)臟器官關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎

可出現(xiàn)在任何系統(tǒng),多影響中小血管。可發(fā)生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見(jiàn)皮膚慢性潰瘍和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多見(jiàn)。少數(shù)影響內(nèi)臟血管系統(tǒng)可造成肺動(dòng)脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等。3.肺損害

肺間質(zhì)病變：最常見(jiàn)的肺部表現(xiàn)；常無(wú)癥狀，部分可氣短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期診斷。結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。胸膜炎：10%患者；滲出性；單側(cè)或雙側(cè)性，積液量一般較少。4.心臟損害心包炎是最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性繼發(fā)干燥引起腎小管酸中毒。7.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少9.眼部病變可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎或穿透性鞏膜軟化Fetly綜合征（Fetlysyndrome）：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等多見(jiàn)于50～70歲已有10年以上RA病史的患者，約60%為女性。具有類風(fēng)濕因子陽(yáng)性RA的表現(xiàn)。脾臟腫大，平均脾重量為正常的4倍，但也有5%～10%患者不能觸及脾臟。粒細(xì)胞減少。伴有輕至中度貧血和部分病人血小板減少。關(guān)節(jié)病變較一般RA嚴(yán)重并伴有畸形和侵蝕，但亦有輕型者。RA常見(jiàn)的免疫反應(yīng)在本征中更為顯著，98%的病人類風(fēng)濕因子滴度呈高度陽(yáng)性，47%～100%的抗核抗體陽(yáng)性，78%的患者冷球蛋白陽(yáng)性比普通RA高三倍，95%的病人HLA—DR4陽(yáng)性。

特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征(簡(jiǎn)稱RS3PE綜合征)

老年人多見(jiàn)，急性起病的對(duì)稱性、水腫性和可緩解性疾病。最常累及手足的關(guān)節(jié)附件，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)夜間痛、晨僵，同時(shí)在手指、趾肌腱背側(cè)出現(xiàn)凹陷性水腫常呈對(duì)稱性。類風(fēng)濕因子陰性。59%患者伴有HLA-B7陽(yáng)性。特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎回紋性風(fēng)濕癥（PanlindromicRheumatism）突發(fā)的單關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁組織受累；兩年內(nèi)發(fā)作大于5次；在不同發(fā)作中至少有2個(gè)關(guān)節(jié)受累；影像學(xué)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)；除外其他的復(fù)發(fā)性單關(guān)節(jié)炎。特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人Still病發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、典型皮疹，白細(xì)胞增多；咽痛，淋巴結(jié)痛，脾大，肝功下降，類風(fēng)濕因子陰性。特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)

輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見(jiàn)，見(jiàn)于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見(jiàn)于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

名稱陽(yáng)性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA36～5990APF49～9192AFA30～8093anti-CCP60～8296RA相關(guān)的自身抗體其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)

急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過(guò)3.5ml；

關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多?正?；褐蠾BC

200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，

中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)影像X線ECT→：滑膜增厚★：骨髓水腫

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RAACR1987年標(biāo)準(zhǔn)的特異性和敏感性觀察方法：前瞻性研究1995-1997年,法國(guó)的Brittany等七所醫(yī)院對(duì)病史小于1年的272例新發(fā)關(guān)節(jié)炎,每6個(gè)月觀察一次在第2年末時(shí)評(píng)價(jià)分類標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性在最后一次隨訪時(shí),5位專家做出診斷Sarauxetal.ArthRheum2001;44:2485-91ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)的特異性和敏感性觀察結(jié)果：

98例確診為RA,其中初次符合ACR標(biāo)準(zhǔn)的

65例(66%)

非RA的31/172(18%)達(dá)到了ACR標(biāo)準(zhǔn)

2年內(nèi)有85例符合分類標(biāo)準(zhǔn),敏感性為87%,172例非RA中有43例(25%)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，

特異性為75%原因：ACR1987標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病史小于1年的關(guān)節(jié)炎患者，此標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)展為RA有些病人初次就診符合標(biāo)準(zhǔn)，但2年后證實(shí)并非RAACR1987年標(biāo)準(zhǔn)的特異性和敏感性新標(biāo)準(zhǔn)的理念預(yù)后不良因素作為主導(dǎo)，早期識(shí)別出將來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)侵蝕的炎癥，從而干預(yù)治療，而非被動(dòng)等待結(jié)局的出現(xiàn)RA新標(biāo)準(zhǔn)ACR和EULAR歷時(shí)3年9個(gè)中心從3115例患者（病程3年以內(nèi)）中篩選出慢性、致畸性關(guān)鍵指標(biāo)選出30例患者，雙方各11位專家進(jìn)一步篩選出早期RA的核心指標(biāo)2009年10月ACR年會(huì)發(fā)布ACR/EULAR2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)·摘要關(guān)節(jié)炎以排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)CCP抗體和RF,增加急性相反應(yīng)物保留受累關(guān)節(jié)數(shù)和滑膜炎持續(xù)時(shí)間廢除晨僵、皮下結(jié)節(jié)、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎三個(gè)條目新標(biāo)準(zhǔn)的“新”處：強(qiáng)化了多關(guān)節(jié)炎淡化了對(duì)稱性RF定量而非定性成為考量的指標(biāo)之一ESR、CRP終成為診斷指標(biāo)主觀性強(qiáng)的“晨僵”被取代病程處次要位置，有助于更早診斷不含慢性、侵蝕性指標(biāo)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)X線關(guān)節(jié)破壞RA診斷操作流程≥一個(gè)關(guān)節(jié)腫暫不診斷RA由其他疾病解釋更為合理傳統(tǒng)放射學(xué)檢查可見(jiàn)典型RA骨侵蝕應(yīng)用ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)暫不診斷RA診斷RA否否否是是是關(guān)節(jié)受累情況（0~5分）

-1個(gè)中大關(guān)節(jié)0-2~10個(gè)中大關(guān)節(jié)1-1~3個(gè)小關(guān)節(jié)2-4~10個(gè)小關(guān)節(jié)3-大于10個(gè)小關(guān)節(jié)5血清學(xué)（0~3）

-RF和抗CCP抗體均陰性0-RF和/或抗CCP抗體低滴度陽(yáng)性（滴度超過(guò)正常，但小于3倍正常上限）2-RF和抗CCP抗體高滴度（滴度高于正常上限3倍）3RA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表關(guān)節(jié)受累是指關(guān)節(jié)腫脹和壓痛，為與骨關(guān)節(jié)炎鑒別，上述關(guān)節(jié)中不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一掌指關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)?；ぱ椎牟〕?/p>

-小于6周0-大于等于6周1急性時(shí)相反應(yīng)（0~1）

-ESR和CRP均正常0-ESR或/和CRP升高

1注：每項(xiàng)評(píng)估中取患者符合的最高分值。如患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3。RA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表（續(xù)）新標(biāo)準(zhǔn)帶來(lái)的RA定義的變化“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以多個(gè)小關(guān)節(jié)炎癥為突出表現(xiàn)，伴隨自身抗體（RF,抗CCP）產(chǎn)生的病變。”彰顯RA自身免疫的本質(zhì)“未分化關(guān)節(jié)炎”、“早期RA”不復(fù)存在是毀滅，也是解放。目的只有一個(gè)：早診斷晨僵對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)炎鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing

spondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等AS與RA不同特點(diǎn)

ASRA

1.分布 因種族而異 呈世界性分布 2.家族史明顯 不很顯著 3.發(fā)病高峰

20-30歲 30-50歲 4.性別 男性多 女性多 5.影響部位 少關(guān)節(jié)炎，非對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，呈對(duì)稱性下肢關(guān)節(jié)多于上肢關(guān)節(jié)上肢關(guān)節(jié)多于下肢關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)多于小關(guān)節(jié) 大小關(guān)節(jié)皆可髖關(guān)節(jié)

30% 較少 顳頜關(guān)節(jié) 很少>50%

AS

RA

6.骶髂關(guān)節(jié)炎 幾乎100% 很少 7.脊柱 全部，腰椎上行發(fā)展 一般只影響頸椎8.類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 無(wú) 約２０％9.瓣膜病變 可有主動(dòng)脈瓣一般不引起臨床關(guān)閉不全上可查出的病10．肺部 少數(shù)引起肺上可有結(jié)節(jié)，胸膜炎葉纖維化 積液，肺纖維化11．RF陽(yáng)性

15-20%

80% 12．HLA-B27陽(yáng)性 約90%

3-7% 13．病理變化肌腱韌帶附著點(diǎn)處炎性滑膜炎為主病變?yōu)橹?2、銀屑病性關(guān)節(jié)炎：銀屑病史，對(duì)稱性大關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。3、骨關(guān)節(jié)炎：多50歲以上，負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖、脊柱為主，手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血沉多正常、RF常陰性。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：因關(guān)節(jié)腫痛易誤診為SLE。SLE關(guān)節(jié)炎常無(wú)關(guān)節(jié)破壞，且關(guān)節(jié)外系統(tǒng)癥狀如面部紅斑、蛋白尿等多見(jiàn)，血清抗核抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體水平常下降。5、風(fēng)濕熱：風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)之一，多見(jiàn)于青少年，關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，伴有關(guān)節(jié)外癥狀如發(fā)熱、咽痛、心臟炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等?？筄滴度升高，RF常陰性。判斷RA活動(dòng)期

有多種方法，較簡(jiǎn)單的方法：3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹，并有以下附加條件中的至少2條：1、晨僵1h或超過(guò)1h2、血沉超過(guò)28mm/h3、CRP升高4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)為5個(gè)或5個(gè)以上RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵<15分鐘2、無(wú)疲乏感3、無(wú)關(guān)節(jié)壓痛4、無(wú)關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)痛5、關(guān)節(jié)或腱鞘無(wú)軟組織腫脹6、血沉：男<20mm/h，女<30mm/h以上至少5項(xiàng)，持續(xù)至少2月。有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和（或）近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱者，不能認(rèn)為緩解。評(píng)價(jià)方法分值范圍疾病活動(dòng)程度輕度中度高度DiseaseActivityScorein28joints(DAS28)0~9.4≤3.2＞3.2和≤5.1＞5.1SimplifiedDiseaseActivityIndex(SDAI)0.1~86.0≤11