常見(jiàn)心律失常的診斷與治療課件

常見(jiàn)心律失常的診斷與治療石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科楊艷1常見(jiàn)心律失常的診斷與治療石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科1一、心律失常概述心律失常定義：心臟活動(dòng)失去正常的節(jié)律。包括心臟激動(dòng)的起源或/和傳導(dǎo)異常。

竇房結(jié)（激動(dòng)起源）心房房室結(jié)希氏束左、右束支蒲肯野纖維心室↓↘↓↓↓↓2一、心律失常概述心律失常定義：心臟活動(dòng)失去正常的節(jié)律。竇房結(jié)

心傳導(dǎo)系（一）竇房結(jié)位置：上腔靜脈與右心房交界處功能：心的正常起搏點(diǎn)（二）房室結(jié)位置：房間隔下部右側(cè)心內(nèi)膜下功能：將竇房結(jié)傳來(lái)的興奮發(fā)生短暫延擱再傳向心室（三）房室束（His束）1、右束支2、左束支3、Purkinje

纖維網(wǎng)房室束、束支和Purkinje纖維網(wǎng)的功能是將心房傳來(lái)的興奮迅速傳播到整個(gè)心室的心肌。竇房結(jié)房室結(jié)房室束右束支左束支3心傳導(dǎo)系（一）竇房結(jié)位置：上腔靜脈與右心房交界處功能：心竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem心電傳導(dǎo)系統(tǒng)4竇房結(jié)SAnode心電傳導(dǎo)系統(tǒng)4

正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動(dòng)，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。5正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動(dòng)，循此特殊傳導(dǎo)系

位置、形態(tài)上腔靜脈與右心耳之間的界溝的最上端或其右側(cè)1~10mm處，心外膜深面（1-2mm）。呈梭形、半月形或馬蹄鐵形，長(zhǎng)軸平行于上腔靜脈和右心房的交界處。

分頭、體、尾三部，體積約為長(zhǎng)×寬×厚：15×5×2(mm)

沿長(zhǎng)軸有竇房結(jié)動(dòng)脈貫穿全長(zhǎng)。

竇房結(jié)（sina-atrialnode)

6位置、形態(tài)上腔靜脈與右心耳之間的界溝的最上端或其右側(cè)1~1

新月形帶形梭形胡蘿卜形7新月形帶形梭形胡蘿卜形7二、心律失常病因心臟疾?。ㄗ畛Ｒ?jiàn)）：

高血壓、冠心病、心衰；非心臟疾?。焊腥?、甲亢、甲減、結(jié)體組織病、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、物理因素：中暑、電擊化學(xué)因素：蛇毒、殺蟲(chóng)劑8二、心律失常病因心臟疾?。ㄗ畛Ｒ?jiàn)）：8二、心律失常病因某些生理情況：運(yùn)動(dòng)、飲濃茶及咖啡醫(yī)源性因素：抗腫瘤藥物、強(qiáng)心藥物、抗心律失常藥物、介入性心血管操作等9二、心律失常病因某些生理情況：9三、心律失常分類(lèi)（一）按發(fā)作時(shí)心率快慢分類(lèi)：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩（二）按發(fā)生部位分類(lèi)：

1、心房病變導(dǎo)致的心律失常

房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)

2、心室病變導(dǎo)致的心律失常室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(三)按產(chǎn)生或傳導(dǎo)心臟電興奮的組織病變導(dǎo)致的心律失常分類(lèi)：心臟起搏點(diǎn)功能障礙（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）房室傳導(dǎo)阻滯10三、心律失常分類(lèi)（一）按發(fā)作時(shí)心率快慢分類(lèi)：10常見(jiàn)心律失常

診斷與治療11常見(jiàn)心律失常

診斷與治療11竇性心律失常12竇性心律失常121313竇性心動(dòng)過(guò)速定義：竇性頻率＞100次/分稱為竇性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱竇速）常見(jiàn)原因：1、生理情況：運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、飲酒、喝茶

2、病理情況：發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰

3、某些藥物：B受體興奮劑（異丙腎上腺素）、M受體阻滯劑（阿托品）等14竇性心動(dòng)過(guò)速定義：竇性頻率＞100次/分稱為竇性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床表現(xiàn)：可有心悸、乏力不適，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)心絞痛及心衰。體檢發(fā)現(xiàn)心率增快，大于100次/分。2、輔助檢查：心電圖為竇性心律，頻率＞100次/分。3、鑒別診斷：當(dāng)心率大于150次/分時(shí)需要與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。15竇性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)：151616竇性心動(dòng)過(guò)速治療原則：

1、以病因治療和去除誘因?yàn)橹鳌?/p>

2、必要時(shí)可應(yīng)用B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓或鎮(zhèn)靜劑。17竇性心動(dòng)過(guò)速治療原則：17竇性心動(dòng)過(guò)緩定義：竇性頻率＜60次/分稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩（簡(jiǎn)稱竇緩）常見(jiàn)原因：1、生理情況：運(yùn)動(dòng)員、睡眠時(shí)

2、病理情況：病竇、甲減、高顱壓

3、某些藥物：B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、洋地黃等18竇性心動(dòng)過(guò)緩定義：竇性頻率＜60次/分稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩（簡(jiǎn)稱竇性心動(dòng)過(guò)緩診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床表現(xiàn)：生理性緩慢常無(wú)癥狀，病理性者除原發(fā)病癥外，可有心悸、頭暈、乏力，甚至?xí)炟?、心力衰竭、低血壓休克。體檢心率小于60次/分，但一般大于40次/分。2、輔助檢查：心電圖為竇性心律，頻率＜60次/分。3、鑒別診斷：需要與房室傳導(dǎo)阻滯相鑒別。19竇性心動(dòng)過(guò)緩診斷標(biāo)準(zhǔn)：192020竇性心動(dòng)過(guò)緩治療原則：

1、無(wú)癥狀者不需治療，以病因治療和去除誘因?yàn)橹鳌?/p>

2、必要時(shí)可臨時(shí)應(yīng)用B受體激動(dòng)劑（異丙腎上腺素）、M受阻滯劑（阿托品），嚴(yán)重者需行心臟起搏器治療。21竇性心動(dòng)過(guò)緩治療原則：21病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義：由于竇房結(jié)及其周?chē)M織病變和功能減退而引起的一系列心律失常綜合征，（簡(jiǎn)稱病竇綜合征）。常見(jiàn)原因：1、竇房結(jié)退行性變（最常見(jiàn)原因）

2、其他原因：心肌病、代謝疾病、冠心病等22病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義：由于竇房結(jié)及其周?chē)M織病變和功能減退而病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床表現(xiàn)：輕者可有心悸、頭暈、乏力、重者可有黑蒙、暈厥心功能不全。2、輔助檢查：

⑴常規(guī)心電圖：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩＜50次/分；②竇性停搏和竇房阻滯③竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存④心動(dòng)過(guò)速-心動(dòng)過(guò)緩綜合征（快-慢綜合征）。

⑵動(dòng)態(tài)心電圖：除以上心電圖表現(xiàn)外，尚有①24小時(shí)總竇性心率減少（小于5萬(wàn)—8萬(wàn)次）；②24小時(shí)竇性平均心率減慢（小于60次/分）；③反復(fù)出現(xiàn)大于2.0—2.5秒長(zhǎng)間歇④竇性心律不能隨運(yùn)動(dòng)等生理需要而相應(yīng)增加。3、鑒別診斷：需要與房室傳導(dǎo)阻滯相鑒別。23病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：23病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療原則：

1、無(wú)癥狀者不需治療。

2、以下情況應(yīng)安裝心臟起搏器：①快-慢綜合征用藥有矛盾者；②有與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的嚴(yán)重的癥狀如心力衰竭、暈厥；③心電圖反復(fù)出現(xiàn)大于3秒長(zhǎng)間歇。24病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療原則：24房性心律失常25房性心律失常25房性期前收縮定義：提前出現(xiàn)的心房激動(dòng)即為房性期前收縮（即房性早搏）常見(jiàn)原因：1、正常健康人在某些誘因，如疲勞、過(guò)度煙酒、喝茶及咖啡等后容易出現(xiàn)。

2、器質(zhì)性心臟?。ㄐ呐K疾病的總稱，包括所有心臟病，如冠心、高心、肺心、風(fēng)心等）及其他系統(tǒng)疾病如：甲亢、缺氧及二氧化碳潴留、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、洋地黃、抗心律失常藥物26房性期前收縮定義：提前出現(xiàn)的心房激動(dòng)即為房性期前收縮（即房性房性期前收縮診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床表現(xiàn)：通常無(wú)自覺(jué)癥狀，亦不易引起嚴(yán)重的循環(huán)障礙，頻發(fā)房早可有明顯心悸。心臟聽(tīng)診可聽(tīng)到心搏提早出現(xiàn)。2、輔助檢查：心電圖表現(xiàn)

（1）提前出現(xiàn)P’波，其形態(tài)與竇性P波不同;（2）P’-R間期>0.12s;（3）P’波后QRS波群呈室上型;（4）代償間歇不完全注：室上型：激動(dòng)起源于心室以上的竇房結(jié)、心房及房室交界區(qū)，下傳時(shí)沿正常的傳導(dǎo)途徑，不影響心室激動(dòng)順序，故QRS波形態(tài)與正常竇性心律一致。27房性期前收縮診斷標(biāo)準(zhǔn)：272828房性早搏治療原則：

1、無(wú)器質(zhì)性心臟病且無(wú)癥狀者不必治療，癥狀明顯者可用鎮(zhèn)靜藥、B受體阻滯劑等。

2、伴器質(zhì)性心臟病者，以病因治療和祛除癥狀為主，不主張長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物。

3、對(duì)房早可誘發(fā)室上速或房顫者，可選用B受體阻滯劑、普羅帕酮、維拉帕米等，但對(duì)病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。29房性早搏治療原則：29心房纖顫定義：心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫（臨床最常見(jiàn)持續(xù)性心律失常）常見(jiàn)原因：1、器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心衰、先心病、肺心病等，尤其是左房明顯擴(kuò)大者；

2、非器質(zhì)性心臟病：甲亢、酒精、洋地黃中毒；

3、少數(shù)房顫找不到原因，稱為孤立性（或特發(fā)性）房顫。

房顫對(duì)臨床的主要危害是增加血栓栓塞的危險(xiǎn)，房顫患者與非房顫患者比較，腦卒中發(fā)生率增加5倍，病死率增加2倍。30心房纖顫定義：心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫（臨床最常見(jiàn)持續(xù)性心律失常）3心房纖顫臨床表現(xiàn)：

常有心悸、胸悶、乏力或氣短等癥狀，尤其是心率快而心功能差者，可使心排量明顯降低、冠脈及腦部血供減少，導(dǎo)致急性心衰、休克、暈厥或心絞痛發(fā)作。

房顫易引起心房?jī)?nèi)血栓形成，若血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，臨床上腦栓塞最常見(jiàn)。體征：心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀31心房纖顫臨床表現(xiàn)：313232快速房顫33快速房顫33心房纖顫治療原則：1、去除病因：如風(fēng)心二狹行球囊擴(kuò)張，治療甲亢。2、轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律：

（1）電復(fù)律：當(dāng)房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，如：急性心衰、低血壓、心絞痛惡化、心室率過(guò)快時(shí)應(yīng)立即電復(fù)律。

（2）藥物復(fù)律：應(yīng)用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)并預(yù)防復(fù)發(fā)。

Ia類(lèi)：近年來(lái)已少用

Ic類(lèi)：普羅帕酮（但冠心病、心梗、心衰患者不適合）

III類(lèi)：胺碘酮（對(duì)患有器質(zhì)性心臟病的患者是安全的）34心房纖顫治療原則：34心房纖顫治療原則：3、控制心室率：

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、病程較長(zhǎng)的慢性房顫、左房明顯擴(kuò)大者、或基礎(chǔ)病因難以去除者，應(yīng)首選控制心室率治療。心室率控制目標(biāo)一般認(rèn)為休息時(shí)在60—80次/分，日常中等體力活動(dòng)在90—115次/分.

常用控制心室率藥物：洋地黃類(lèi)、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑35心房纖顫治療原則：35心房纖顫治療原則：4、抗凝治療：房顫最嚴(yán)重、危害最大的并發(fā)癥是血栓栓塞并發(fā)癥，是房顫致死、致殘的最主要原因之一，是房顫治療的主要目標(biāo)。高齡（大于或等于75歲）、合并有高血壓、糖尿病、既往有過(guò)血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血史及心衰患者需要抗凝治療。華法林：3-6mg/d、po3天后抗凝水平達(dá)到穩(wěn)定，根據(jù)INR值調(diào)整劑量。使INR維持在2.0-3.0之間。

對(duì)于無(wú)上述危險(xiǎn)因素的慢性或陣發(fā)性房顫者可用阿司匹林325mg/d.

有以上危險(xiǎn)因素，但不適應(yīng)抗凝藥物或順應(yīng)性差或具有一定出血傾向者也可用阿司匹林，華法林和阿司匹林合用并無(wú)必要，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)。36心房纖顫治療原則：36陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速定義：突然發(fā)生的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室上性期前收縮，稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。37陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速定義：突然發(fā)生的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室上陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：可因情緒激動(dòng)、疲勞、突然用力、寒冷等刺激誘發(fā)，也可以無(wú)明顯誘因而突然發(fā)病，本病呈陣發(fā)性發(fā)作，突發(fā)突止。發(fā)作時(shí)有心悸、焦慮、乏力，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心絞痛、心功能不全、暈厥或休克。38陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：38陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)：

1、突發(fā)突止；2、發(fā)作時(shí)心率150-250次/分，節(jié)律整齊；

3、QRS波形態(tài)正常，

4、無(wú)竇性P波，可見(jiàn)或不可見(jiàn)逆行的P’波39陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)：394040陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療原則：1、發(fā)作時(shí)護(hù)理：發(fā)作時(shí)立即休息，吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、刺激迷走神經(jīng)（如：一側(cè)頸動(dòng)脈竇按摩、用力屏氣、刺激嘔吐等）常能迅速終止發(fā)作。41陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療原則：41陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療原則：2、抗心律失常藥物治療（轉(zhuǎn)復(fù)）：

（1）三磷酸腺苷二鈉注射液（ATP）20mg/2ml/支用法：10mg快速iv不轉(zhuǎn)復(fù)可10分鐘后10mg重復(fù)iv

（2）鹽酸普羅帕酮注射液（心律平針）35mg~70mg緩慢iv3、電復(fù)律：對(duì)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者（如暈厥、休克等）應(yīng)立即電復(fù)律，對(duì)藥物治療無(wú)效者也可應(yīng)用電復(fù)律。4、射頻消融術(shù)：首選治療，絕大部分可根治。42陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療原則：42總結(jié)一、心律失常概述二、心律失常病因三、心律失常分類(lèi)四、常見(jiàn)心律失常診斷與治療1、竇性心律失常（竇速、竇緩、病竇綜合征）2、房性心律失常（房早、房顫、陣發(fā)性室上速）

3、室性心律失常室早室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室顫

4、心臟傳導(dǎo)阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯

43總結(jié)一、心律失常概述43室性心律失常44室性心律失常44室性期前收縮定義：是心室提前除極引起的心臟搏動(dòng)（又稱室性早搏）。

臨床最常見(jiàn)的一種心律失常，即見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的健康人。45室性期前收縮定義：是心室提前除極引起的心臟搏動(dòng)（又稱室性早搏室性期前收縮臨床表現(xiàn)：患者可感到心悸不適，早搏后有較長(zhǎng)的停歇，室性早搏頻繁發(fā)作可引起暈厥；持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起心絞痛與低血壓。46室性期前收縮臨床表現(xiàn)：46室性期前收縮輔助檢查：心電圖（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，其前后無(wú)相關(guān)P波（2）QRS時(shí)間≥0.12s（3）T波通常與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全47室性期前收縮輔助檢查：心電圖474848室性期前收縮治療原則：1、無(wú)器質(zhì)性心臟病且無(wú)明顯癥狀者不必使用抗心律失常藥物治療，如有明顯癥狀應(yīng)給與治療，首先是去除誘發(fā)因素，也可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑；去除誘因仍然有明顯癥狀可首選B受體阻滯劑，或口服美西律或普羅帕酮。49室性期前收縮治療原則：49室性期前收縮治療原則：2、有器質(zhì)性心臟病者首先應(yīng)重視對(duì)原發(fā)病的治療，同時(shí)要去除誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、緊張、過(guò)度疲勞、過(guò)度煙酒、濃茶及咖啡等。藥物治療主要有B受體阻滯劑和胺碘酮，急性心肌梗后早期使用B受體阻滯劑可明顯減少致命性心律失常的發(fā)生率，但不主張常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。射頻消融可用于治療室性早搏。50室性期前收縮治療原則：50室性心動(dòng)過(guò)速定義：

連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏稱為室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速）。原因：

1、器質(zhì)性心臟病（最常見(jiàn)原因，尤其是冠心病、心肌病、心肌炎、先心病等）。

2、其他原因引起的心臟損害和藥物中毒、電解質(zhì)紊亂。51室性心動(dòng)過(guò)速定義：51室性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：

取決于發(fā)作時(shí)的心室率快慢、持續(xù)時(shí)間、心功能及伴隨疾??；如室速的心室率較慢，且持續(xù)時(shí)間較短，可自行終止，則患者癥狀較輕，僅感心悸，甚至完全無(wú)癥狀；反之可出現(xiàn)血壓下降，頭暈或暈厥，甚至可發(fā)展為心力衰竭、肺水腫或休克、心室顫動(dòng)，如不及時(shí)治療有生命危險(xiǎn)。52室性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：52室性心動(dòng)過(guò)速輔助檢查：心電圖

3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則，房室分離，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲及室性融合波53室性心動(dòng)過(guò)速輔助檢查：心電圖53室性心動(dòng)過(guò)速54室性心動(dòng)過(guò)速54室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：1、去除誘因，治療原發(fā)病

及時(shí)治療原發(fā)?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、心力衰竭）和去除誘因（如洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂）2、電復(fù)律

因持續(xù)性室速常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，故應(yīng)積極處理，患者危重及伴低血壓休克、肺水腫者應(yīng)首選電復(fù)律。洋地黃中毒所致的室速不宜用電復(fù)律，可用苯妥英鈉、利多卡因55室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：55室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：3、藥物治療

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非持續(xù)性室速可首先使用藥物復(fù)律并預(yù)防復(fù)發(fā)。III類(lèi)抗心律失常藥物是最強(qiáng)的抗室性心律失常藥物，以胺碘酮最為常用，該藥在合并器質(zhì)性心臟病及急性心肌梗死的患者中是安全的。

B受體阻滯劑對(duì)于缺血性心臟病伴發(fā)的室性心律失常，可明顯降低死亡率。56室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：56室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：4、導(dǎo)管消融及外科手術(shù)

特發(fā)性室速應(yīng)首選導(dǎo)管消融，器質(zhì)性心臟病合并室速者導(dǎo)管消融成功率低，復(fù)發(fā)率高，不易首選。缺血性心臟病引起的，經(jīng)藥物治療無(wú)效及反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速，這類(lèi)患者常有心梗病史及室壁瘤形成，手術(shù)的目的在于切除室壁瘤及其周邊組織，打斷折返環(huán)路而使室速消失。57室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：57室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：5、植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（ICD）

ICD在室速治療中具有極其重要的價(jià)值，不僅能在室速發(fā)作時(shí)立即有效地終止，對(duì)于心臟性猝死的高危人群是降低心臟性猝死率最有效的手段。58室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：58尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速定義：是一種嚴(yán)重的室性心律失常，發(fā)作時(shí)的特征性表現(xiàn)為增寬的QRS波群振幅和方向每隔3-10個(gè)心搏轉(zhuǎn)至相反方向，似乎是在圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不長(zhǎng)，常在十幾秒內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律或惡化為室顫。常見(jiàn)原因：先天性心臟病、電解質(zhì)紊亂、某些Ia類(lèi)Ic類(lèi)藥物、心動(dòng)過(guò)緩等致QT間期延長(zhǎng)。59尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速定義：是一種嚴(yán)重的室性心律失常，發(fā)作時(shí)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：常伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心源性暈厥或阿-斯綜合癥。輔助檢查：心電圖1、發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰每隔3-10個(gè)心搏圍繞著等電位線扭轉(zhuǎn)而呈現(xiàn)周期性改變；

2、常見(jiàn)Q-T間期顯著延長(zhǎng)大于0.5秒，U波顯著；

3、常因R-on-T現(xiàn)象或長(zhǎng)短周期序列而誘發(fā)。60尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：常伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心電圖1、發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰每隔3-10個(gè)心搏圍繞著等電位線扭轉(zhuǎn)而呈現(xiàn)周期性改變；

2、常見(jiàn)Q-T間期顯著延長(zhǎng)大于0.5秒，U波顯著；

3、常因R-on-T現(xiàn)象或長(zhǎng)短周期序列而誘發(fā)。61尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心電圖61尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：1、去除誘因：盡快尋找和消除致QT間期延長(zhǎng)的原因，如糾正電解質(zhì)紊亂、停用有關(guān)藥物。2、電復(fù)律：伴明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)應(yīng)緊急電復(fù)律。62尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：62尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：3、藥物治療：（1）靜脈使用硫酸鎂；

25％硫酸鎂10-20ml+NS40mliv＞15min

有效后改用

25％硫酸鎂10-20ml+NS或5％GS250mlivgtt維持2-3d，每日用量為5-20g。監(jiān)測(cè)用藥前后血清鎂濃度、腎功能、血壓、心電圖等變化。如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象（可引起呼吸抑制

），用鈣劑靜注解救，常用的為10%葡萄溏酸鈣注射液10ml緩慢注射。（2）心率過(guò)緩者可用阿托品及異丙腎上腺素；（3）對(duì)于先天性的長(zhǎng)Q-T間期綜合征應(yīng)用大劑量B受體阻滯劑；（4）不宜用Ia、Ic及III類(lèi)等延長(zhǎng)Q-T間期的藥物。63尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：63心室顫動(dòng)定義：

極快而不規(guī)則的、不同步的心室收縮，導(dǎo)致心室完全喪失收縮能力，其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與心室停搏相同，多見(jiàn)于心臟驟停及心臟性猝死的患者。64心室顫動(dòng)定義：64心室顫動(dòng)臨床表現(xiàn)：

意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止、血壓測(cè)不出、心音消失并大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，如不及時(shí)有效的搶救迅速死亡。65心室顫動(dòng)臨床表現(xiàn)：65心室顫動(dòng)輔助檢查：心電圖P-QRS-T波群消失，代之為大小不等、形態(tài)不同、間距均不一致的極不規(guī)則的顫動(dòng)波；頻率為200~500次/min。66心室顫動(dòng)輔助檢查：心電圖P-QRS-T波群消失，代之為大小不心室顫動(dòng)治療原則：（1）非同步直流電復(fù)律：一旦發(fā)生室顫應(yīng)立即非同步電復(fù)律，能量選擇單向波360J，雙向波200J。同時(shí)準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇相關(guān)藥物及儀器。電擊開(kāi)始時(shí)間越早，成功率越高，因此應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。（2）保持呼吸道通暢及人工心外按壓。（3）腎上腺素：是心肺復(fù)蘇最重要的藥物之一，可使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，從而提高電復(fù)律的成功率。（4）抗心律失常藥物：利多卡因或胺碘酮靜脈注射，有效后給與維持量。如洋地黃中毒引起的室顫，可用苯妥英鈉靜脈注射。（5）糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。（6）復(fù)律后積極治療原發(fā)病及誘發(fā)因素，如原發(fā)病不能治愈則應(yīng)考慮安裝自動(dòng)復(fù)律除顫儀（ICD）。67心室顫動(dòng)治療原則：6768686969心臟傳導(dǎo)阻滯70心臟傳導(dǎo)阻滯70房室傳導(dǎo)阻滯定義：指由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)引起的房室傳導(dǎo)減慢或中斷的現(xiàn)象。房室傳導(dǎo)阻滯分為I、II、III度。原因：大多見(jiàn)于病理情況，如冠心病、心肌炎、心肌病、中毒、電解質(zhì)紊亂；I度和II度I型房室傳導(dǎo)阻滯偶爾可見(jiàn)于正常人，此時(shí)多與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。71房室傳導(dǎo)阻滯定義：指由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)引起的房室傳導(dǎo)減房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)：I度房室傳導(dǎo)阻滯：常無(wú)癥狀；II度房室傳導(dǎo)阻滯：可有心悸與心搏脫漏；III度房室傳導(dǎo)阻滯：癥狀取決于心室率的快慢，常有心悸、乏力、心功能不全、心絞痛等，如心室率過(guò)慢可有暈厥甚至猝死。72房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)：72房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：I度房室傳導(dǎo)阻滯：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期＞0.20秒，每竇性P波后均有QRS波；II度I型房室傳導(dǎo)阻滯：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏，R-R間期漸短，長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的2倍；II度II型房室傳導(dǎo)阻滯：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，間歇性P波后QRS波脫漏，P-R間期保持恒定（可正?；蜓娱L(zhǎng)）III度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)；P波頻率快于QRS波頻率，心室率緩慢；起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS波可正常或畸形。73房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：73I度房室傳導(dǎo)阻滯

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期＞0.20秒，每竇性P波后均有QRS波；

74I度房室傳

II度I型房室傳導(dǎo)阻滯

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏，R-R間期漸短，長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的2倍；75II

II度II型房室傳導(dǎo)阻滯

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，間歇性P波后QRS波脫漏，P-R間期保持恒定（可正?；蜓娱L(zhǎng)）

76

III度房室傳導(dǎo)阻滯

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)；P波頻率快于QRS波頻率，心室率緩慢；起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS波可正?；蚧?。

77

房室傳導(dǎo)阻滯治療原則：（1）治療原發(fā)病，去除誘因。常見(jiàn)導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物有B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等。（2）I度房室傳導(dǎo)阻滯和II度I型房室傳導(dǎo)阻滯：心室率不慢者不需治療；（3）II度II型房室傳導(dǎo)阻滯和III度房室傳導(dǎo)阻滯：可試用B受體興奮劑（異丙腎上腺素）、M受體拮抗劑（阿托品）；（4）II度II型房室傳導(dǎo)阻滯和III度房室傳導(dǎo)阻滯：如藥物無(wú)效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。78房室傳導(dǎo)阻滯治療原則：78總結(jié)一、心律失常概述二、心律失常病因三、心律失常分類(lèi)四、常見(jiàn)心律失常診斷與治療1、竇性心律失常（竇速、竇緩、病竇綜合征）2、房性心律失常（房早、房顫、陣發(fā)性室上速）

3、室性心律失常室早室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室顫

4、心臟傳導(dǎo)阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯

79總結(jié)一、心律失常概述79預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)PR間期<120msP波正常Delta波QRS間期>100ms80預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)80預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinson-White(WPW)Syndrome）81預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinson-White(WSVT概覽室上性心動(dòng)過(guò)速房顫房撲陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)房性心動(dòng)過(guò)速82SVT概覽82臨床電生理檢查的適應(yīng)證緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＶ笇?dǎo)藥物治療指導(dǎo)非藥物治療:RFCAICD83臨床電生理檢查的適應(yīng)證緩慢性心律失常83臨床電生理檢查的目的心律失常的電生理機(jī)制心律失常的診斷根據(jù)心律失常治療方案的確定心律失常的治療效果驗(yàn)證心臟起搏與傳導(dǎo)功能評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)速機(jī)制研究抗心律失常藥物