醫(yī)學(xué)知識之胸膜炎

胸膜炎胸膜腔：胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個密閉的潛在的腔隙，左右各一，互不相通，腔內(nèi)有少量漿液，可減少呼吸時的摩擦，腔內(nèi)為負(fù)壓，有利于肺的擴(kuò)張,有利于靜脈血與淋巴液回流.胸膜炎的概述胸膜炎又稱“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。胸膜炎是致病因素（通常為病毒或細(xì)菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層粘連。癥狀體征大多數(shù)滲出性胸膜炎是急性起病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。體征與積液量和積聚部位有關(guān)。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位?；紓?cè)語音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簟Ｂ犜\呼吸音減弱或消失，語音傳導(dǎo)減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱。疾病病因胸膜是一層漿膜，覆蓋于肺表面及胸廓內(nèi)側(cè)面，分別稱為臟層及壁層胸膜，兩層胸膜圍成一個間隙，稱為胸膜腔。在正常情況下，胸膜腔內(nèi)僅含少量漿液，起潤滑作用，減少兩層胸膜間摩擦作用，防止粘連。胸膜炎是胸膜的炎癥，可由于感染（細(xì)菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲等）、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起。在細(xì)菌感染所致的胸膜炎中，結(jié)核菌性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體對結(jié)核菌高度反應(yīng)，胸膜受結(jié)核菌感染所致。結(jié)核菌侵入胸膜可以從原發(fā)綜合征的肺門淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管到達(dá)胸膜，也可以由胸膜鄰近的結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜腔。本病多見于青年人和兒童。病理生理引起滲出性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)；③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎；④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出； ⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。以往認(rèn)為結(jié)核性胸腔積液系胸膜對結(jié)核毒素過敏的觀點是片面的，因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接感染胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。早期胸膜充血，白細(xì)胞浸潤，隨后為淋巴細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢。胸膜表面有纖維素性滲出，繼而出現(xiàn)漿液性滲出。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜，可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚。胸膜常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成。診斷檢查診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，滲出性胸膜炎一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。實驗室檢查滲出性胸膜炎初期，血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，爾后白細(xì)胞計數(shù)正常，并轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。紅細(xì)胞沉降率增快。胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁，或呈毛玻璃狀。少數(shù)胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta試驗陽性。pH約7.00?7.30。有核細(xì)胞數(shù)(0.1?2.0)X109/L，急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，而后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。蛋白定量30g/L以上，如大于50g/L,更支持結(jié)核性胸膜炎的診斷。葡萄糖含量＜3.4mmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)〉200U/L,腺苷脫氨酶(ADA)〉45U/L,干擾素-y〉3.7u/ml。癌胚抗原(CEA)＜20ug/L,流式細(xì)胞術(shù)細(xì)胞呈多倍體。目前有報道測定胸腔積液的結(jié)核性抗原和抗體，雖然結(jié)核性胸膜炎者其胸腔積液的濃度明顯高于非結(jié)核性者，但特異性不高，限制其臨床應(yīng)用。胸腔積液的結(jié)核桿菌陽性率低于25%，如采用胸腔積液離心沉淀后涂片、胸腔積液或胸膜組織培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等，可以提高陽性率。胸腔積液間皮細(xì)胞計數(shù)＜5%。其他輔助檢查1.胸膜活檢針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色，因為偶然在標(biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。 2.X線檢查胸腔積液在300ml以下時，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。滲出性胸膜炎胸腔積液有些可表現(xiàn)為特殊類型，常見的有： ①葉間積液：液體積聚于一個或多個葉間隙內(nèi)。表現(xiàn)為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影，在側(cè)位胸片上顯示積液位置與葉間隙有關(guān)。②肺下積液：液體主要積聚于肺底與膈肌之間，常與肋胸膜腔積液同時存在。直立位時，表現(xiàn)為患側(cè)膈影增高，膈頂點由正常的內(nèi)1/3處移到外1/3處，中部較平坦。左側(cè)肺底積液表現(xiàn)為膈影與胃泡之間的距離增大，患側(cè)肋膈角變鈍。如懷疑肺下積液，囑患者患側(cè)臥位20min后作胸透或胸片檢查，此時液體散開，患側(cè)肺外緣呈帶狀陰影，并顯出膈肌影。帶狀陰影越厚，積液越多。 ③包裹性積液：系胸膜粘連形成的局限性胸腔積液。肋胸膜腔包裹性積液常發(fā)生于下部的后外側(cè)壁，少數(shù)可發(fā)生在前胸壁。X線征象直立位或適當(dāng)傾斜位時可顯示底邊貼附于胸壁，內(nèi)緣向肺野凸出的邊界銳利、密度均勻的梭形或橢圓形陰影，陰影邊緣與胸壁呈鈍角。 ④縱隔積液：系縱隔胸膜腔的積液。前縱隔積液表現(xiàn)為沿心臟及大血管邊沿的陰影，右前上縱隔積液陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影。取右側(cè)臥位，左前斜30°位置20?30min后，攝該體位的后前位胸片，顯示上縱隔陰影明顯增寬。前下縱隔積液須與心臟增大陰影或心包積液相鑒別。后縱隔積液表現(xiàn)為沿脊柱的三角形或帶狀陰影。 3.超聲波檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。鑒別診斷滲出性胸膜炎須與細(xì)菌性肺炎和胸膜炎，以及惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別。 1.細(xì)菌性肺炎結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細(xì)胞增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗可陽性。 2.類肺炎性胸腔積液發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者，透視患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見于病變的同側(cè)。胸液白細(xì)胞數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長。3.惡性胸腔積液肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見。結(jié)核性胸腔積液與腫瘤性胸腔積液的鑒別要點見表1。結(jié)核性胸膜炎有時須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點，鑒別不難。臨床表現(xiàn)干性胸膜炎由于臟層和壁層胸膜相互貼近相互摩擦，而表現(xiàn)為患側(cè)刀割樣胸痛，深呼吸或咳嗽時，疼痛最顯著。結(jié)核中毒癥狀較輕，體檢時患側(cè)呼吸運動受限，聽診時可聞胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎的癥狀比干性胸膜炎明顯?；颊呦扔蟹α?、畏寒、虛汗、全身不適、逐漸發(fā)熱、胸痛、咳嗽、深呼氣或活動時加劇，隨著滲液的逐漸增加，肺臟受壓，則胸悶、氣短更為顯著，大量滲液阻礙了壁層和臟層胸膜之間的摩擦，疼痛反而減輕，由劇痛變?yōu)榧兺?、脹痛或逐漸消失。大量的胸腔體積液可將氣管等器官推向健側(cè)并使肋間隙飽滿，心尖搏動移位或消失，膈肌下降。叩診時，積液上部呈濁音，下部呈實音。聽診時可有呼吸音減弱或消失，語顫減弱，積液上方肺臟受壓、氣量減少、可聞及支氣管呼吸潼。X線可發(fā)現(xiàn)積液的明確部位。治療方案（1）一般治療與護(hù)理：滲出性胸膜炎多有發(fā)熱，應(yīng)臥休息，采用患側(cè)臥位，使健側(cè)肺充分發(fā)揮代償作用。加強(qiáng)營養(yǎng)，增進(jìn)食欲，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。對于高熱患者應(yīng)按高熱病人護(hù)理。 （2）抗結(jié)核治療及護(hù)理要點：抗結(jié)核治療的原則是早治，藥物要足量和長期用藥。對于結(jié)核性胸膜炎常采用鏈霉素和異煙肼聯(lián)合治療。使用鏈霉素過程中應(yīng)觀察患者有無口唇麻木、耳鳴、耳聾等毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。鏈霉素所致的聽力障礙是永久性的，必須提高警惕，對兒童用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。異煙肼殺菌力強(qiáng)，能滲入組織，透過血腦屏障，可氣管內(nèi)滴入或胸腔內(nèi)給藥，長期用異煙肼應(yīng)觀察對肝臟的損害，定期化驗肝功能，及時加用保肝藥物。如出現(xiàn)眩暈、失眠或驚厥等中樞神經(jīng)反應(yīng)，可加用維生素B6對癥治療。（3）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：在應(yīng)用抗結(jié)核藥物的同時，使用強(qiáng)地松類激素，適用于急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，可使全身中毒癥狀減輕，促進(jìn)滲出液的吸收，減少胸膜粘連。激素可全身用藥或局部用藥。撤激素時要注意逐漸減量，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。 （4）胸腔放液的護(hù)理：因胸腔積液過多，縱膈或心臟受壓，呼吸困難明顯嚴(yán)重者，經(jīng)藥物治療滲液吸收緩慢，可作胸腔穿刺抽取滲液以緩解癥狀，避免纖維蛋白沉積而引起胸膜粘連增病毒分子厚。抽液前向病人解釋病情，以解除病菌精神緊張。備好物品和藥品，嚴(yán)格無菌操作。抽液時速度不可過快，首次可抽液400?600ml，以后可逐漸增加，但每次不超過1000ml,以免因胸腔壓力驟減，縱膈移位而引起循環(huán)障礙或休克。操作過程中時刻觀察病人的呼吸，心率等情況，如病人主訴心慌、氣短、出虛汗等，提示發(fā)生胸膜休克反應(yīng)，則應(yīng)停止操作，皮下注射腎上腺素，請病人平臥或半臥位，吸氧休息。抽水完畢，根據(jù)病情需要可向胸膜腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物和糖皮質(zhì)激素，以提高對局部疾的療效。（5）心理護(hù)理：應(yīng)向病人說明該病是完全可以治療的，要積極配合。它是一種慢性病，容易復(fù)發(fā)，治療時間要長，要堅持用藥，要根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)完成用藥療程。結(jié)核性胸膜炎的治療抗結(jié)核藥物治療：適用于結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎的治療。異煙肼每日300毫克、或利福平每日450毫克、或乙胺丁醇每日0.75--1克，一次頓服，連續(xù)服藥3個月。 復(fù)診，或再服藥3-7月。崔海銀 副主任醫(yī)師副教授山東省交通