缺血性腦血管病的治療原則

缺血性卒中診療原則1編輯版ppt缺血性腦血管疾病的流調(diào)情況

2008年4月29日第三次全國(guó)居民死因調(diào)查結(jié)果公布，腦血管病及惡性腫瘤列城鄉(xiāng)居民死因前兩位全球每年有570萬(wàn)人死于卒中。在中國(guó)每年有150-200萬(wàn)新發(fā)卒中病例，卒中是第二位的死亡原因，死亡患者數(shù)是冠心病的3倍多在我國(guó)缺血性卒中是卒中的主要類型，約占卒中總發(fā)病率的75%，因此預(yù)防和治療缺血性卒中是卒中防治的重點(diǎn)之一2編輯版ppt腦梗死病理生理學(xué)機(jī)制分型動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死心源性栓塞腔隙性梗死其他3編輯版ppt腦梗死的常規(guī)診斷臨床特點(diǎn)(1)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病,動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見,部分病例發(fā)病前可有TIA發(fā)作。(2)病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰,部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。(3)臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位,主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,如偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ),共濟(jì)失調(diào)等,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。2.輔助檢查(1)血液檢查:血小板、凝血功能、血糖等。4編輯版ppt腦梗死的常規(guī)診斷影像學(xué)檢查:可直觀地顯示梗死灶范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血,陳舊和新鮮梗死灶等,幫助判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況,以及血流動(dòng)力學(xué)改變;幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。①CT:頭部平掃最常用,但對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小梗死灶不敏感,特別是顱后窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段(發(fā)病6h內(nèi)),CT可以發(fā)現(xiàn)一些早期征象,如大腦中動(dòng)脈(MCA)高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征(dotsign)、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等。若進(jìn)行CTA、灌注成像,或要排除腫瘤、炎癥等則需注射對(duì)比劑增強(qiáng)顯像。5編輯版ppt腦梗死的常規(guī)診斷②頭部MRl:標(biāo)準(zhǔn)MRI序列對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織大小、部位,甚至皮質(zhì)下、腦干和小腦小梗死灶,敏感度達(dá)88%～100%,特異度95%～100%。PWI改變的區(qū)域較DWI改變范圍大,目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?。③TCD:對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助。可用于溶栓治療的監(jiān)測(cè),對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。④血管影像:雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平,但是對(duì)于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。在開展血管內(nèi)介療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA有幫助,但仍有一定風(fēng)險(xiǎn)。6編輯版ppt腦梗死的常規(guī)診斷MRA、CTA等是無(wú)創(chuàng)檢查,對(duì)判斷受累血管及治療效果有一定的幫助。⑤其他PET、氙增強(qiáng)CT、SPECT等,多在有條件的單位研究應(yīng)用。7編輯版pptOCPS臨床分型診斷1.臨床分型牛津郡社區(qū)卒中研究分型(OCSP)不依賴影像學(xué)結(jié)果,在常規(guī)CT、MRI尚未發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型,并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位,簡(jiǎn)單易行,對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn):(1)完全前循環(huán)梗死(TACI)表現(xiàn)為三聯(lián)征,即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn),大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等);同向偏盲;對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。多為MCA近段主干,少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死8編輯版pptOCPS臨床分型診斷(2)部分前循環(huán)梗死(PACI)有以上三聯(lián)征中的兩項(xiàng),或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙,或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死。(3)后循環(huán)梗死(POCI)表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基底動(dòng)脈綜合征,可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙;雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙;雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙,無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎-基底動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。(4)腔隙性梗死(LACI)表現(xiàn)為腔隙綜合征,如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶9編輯版pptOCPS臨床分型診斷(4)腔隙性梗死(LACI)表現(xiàn)為腔隙綜合征,如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。2.結(jié)構(gòu)性影像(CT)分型(1)大(灶)梗死:超過1個(gè)腦葉,橫斷面最大徑>5cm。(2)中(灶)梗死:<1個(gè)腦葉,橫斷面最大徑3.1～5cm。(3)小(灶)梗死:橫斷面最大徑1.6～3cm。(4)腔隙梗死:橫10編輯版ppt結(jié)構(gòu)性影像(CT)分型2.結(jié)構(gòu)性影像(CT)分型(1)大(灶)梗死:超過1個(gè)腦葉,橫斷面最大徑>5cm。(2)中(灶)梗死:<1個(gè)腦葉,橫斷面最大徑3.1～5cm。(3)小(灶)梗死:橫斷面最大徑1.6～3cm。(4)腔隙梗死:橫斷面最大直徑＜1.5cm11編輯版ppt腦梗死的治療原則腦梗死是由動(dòng)脈供血不足引起的腦組織缺血性損害，可有多種病因，梗死灶的部位、大小及側(cè)枝循環(huán)的代償能力的個(gè)體差異，造成腦功能損害程度不一及臨床癥狀體征復(fù)雜多樣。因此腦梗死不是單一疾病，而是包括不同的病因、病理?yè)p害、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸的一組疾病的總稱12編輯版ppt腦梗死的治療原則腦梗死有不同的病因，須對(duì)因施治腦梗死有不同的臨床病理類型，須分型施治。依結(jié)構(gòu)性影像分為大、中、小、腔隙及多發(fā)性梗死；依臨床OCSP分型：完全前循環(huán)、部分前循環(huán)、后循環(huán)及腔隙性梗死四型腦梗死有動(dòng)態(tài)演變過程，需要分期施治治療重心隨個(gè)體變化而轉(zhuǎn)移13編輯版ppt腦梗死治療方法溶栓抗凝降纖抗血小板聚集神經(jīng)保護(hù)治療腦血管病的介入治療及外科治療各種并發(fā)癥的治療14編輯版ppt抗凝治療在缺血性腦卒中中的應(yīng)用溶栓治療降纖治療抗凝治療15編輯版ppt溶栓治療

對(duì)于急性缺血性卒中，溶栓療法是治療的關(guān)鍵，溶栓治療越早，臨床療效越好溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)用要極為慎重，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和用藥時(shí)間窗，最好在3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA)是最有效的一種溶栓藥物嚴(yán)格的時(shí)間窗（只有3小時(shí)）限制，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說是可望而不可及，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)約有5%的患者能夠使用rtPA溶栓，歐洲僅4.2%16編輯版ppt降纖治療目的是降解纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成或幫助溶解血栓，也是急性缺血性卒中常用的治療方法，特別是合并高纖維蛋白血癥的患者常用藥物包括蛇毒降纖酶、巴曲酶等,急性腦卒中用3-4天，每天用10U,加入100ml以上生理鹽水稀釋時(shí)間窗：6小時(shí)以內(nèi)臨床證實(shí)有一定療效但未獲得美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)17編輯版ppt抗凝治療對(duì)我國(guó)急性缺血性卒中患者來(lái)說，抗凝治療有一定意義，因?yàn)槎鄶?shù)患者不容易做到在時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓治療抗凝藥物包括普通肝素、低分子量肝素、華法林、阿曲加班18編輯版ppt《中國(guó)腦血管病防治指南》有關(guān)抗凝治療原則一般急性缺血性卒中患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑建議如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓＞180/100mmHg等禁忌癥，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：1）心源性梗死，這些患者容易出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)；2）缺血性卒中伴蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；3）癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；4）顱外動(dòng)脈狹窄患者19編輯版ppt日本《腦卒中治療指導(dǎo)原則》建議發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)的腦梗塞，可以考慮使用肝素，但無(wú)充分的科學(xué)依據(jù)。腦梗塞急性期，可以考慮使用低分子肝素、肝素類似物，但無(wú)充分的科學(xué)依據(jù)。發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)，病變最大直徑超過1.5cm的腦梗塞（心源性腦栓塞除外），推薦使用選擇性凝血酶抑制劑阿加曲班20編輯版ppt普通肝素因普通肝素抗凝引起顱內(nèi)外出血發(fā)生率高，患者死亡率高，使許多醫(yī)生對(duì)其望卻步，目前，在我國(guó)普通肝素作為抗凝藥物基本不用于缺血性腦卒中急性期治療21編輯版ppt低分子量肝素與普通肝素相比抗凝血酶活性較弱，抗栓作用強(qiáng)，對(duì)血小板功能影響小,出血危險(xiǎn)相對(duì)較低香港中文大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行的臨床研究顯示，該藥用于缺血性腦血管病急性期有一定療效，而且我國(guó)內(nèi)地學(xué)者也參與了該試驗(yàn)，也認(rèn)為有一定療效，因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用低分子肝素治療急性缺血性卒中的情況在各醫(yī)院仍不少見盡管我國(guó)的指南并不推薦這種用法22編輯版ppt華法林華法林作為口服抗凝藥物在心內(nèi)科使用較多，臨床醫(yī)生也比較熟悉。就神經(jīng)內(nèi)科而言，如果患者有心臟病、房顫、房顫所致腦栓塞，一般都請(qǐng)心內(nèi)科專家會(huì)診，指導(dǎo)華法林的用量和用法及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)的監(jiān)測(cè)情況。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，華法林的使用機(jī)會(huì)很少，因?yàn)闊o(wú)法監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT)。從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，在很多情況應(yīng)用抗凝治療是沒有證據(jù)支持的。因此，在臨床上應(yīng)審慎選擇適應(yīng)癥，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，以獲得確切療效，并將出血并發(fā)癥控制在最低程度

23編輯版ppt阿加曲班選擇性凝血酶抑制劑1992年在日本上市，2000年在美國(guó)上市，用于預(yù)防和治療肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或血栓栓塞癥（HIT/HITTS),并于2002年被批準(zhǔn)用于發(fā)生或者存在HIT/HITTS危險(xiǎn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的抗凝治療，目前美國(guó)FDA尚未批準(zhǔn)它用于缺血性腦卒中急性期。中國(guó)SFDA于2000年批準(zhǔn)用于治療周圍動(dòng)脈閉塞性疾病;2005年，SFDA批準(zhǔn)我國(guó)生產(chǎn)的仿制藥上市，用于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)缺血卒中急性期治療24編輯版ppt小結(jié)總之，對(duì)于急性缺血性卒中的抗凝治療，我國(guó)的抗凝治療原則與歐美等國(guó)家基本一致，廣大臨床醫(yī)生應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性缺血性卒中患者作出正確的處理，以降低致殘率，改善患者臨床轉(zhuǎn)歸，使更多患者從及時(shí)正確的治療中獲益。25編輯版ppt缺血性卒中急性期抗血小板治療目前，阿司匹林是唯一有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)且被指南推薦的安全有效的預(yù)防藥物。CAST、IST、MAST-I研究薈萃分析表明，缺血性卒中急性期48小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林可顯著減少近期卒中的再發(fā)，再發(fā)危險(xiǎn)降低13%，患者總死亡率也降低劑量結(jié)合國(guó)內(nèi)的CAST試驗(yàn)，應(yīng)推薦使用100-160mg/d對(duì)于大面積腦梗死及皮層有較大面積梗死的患者，應(yīng)慎用使用時(shí)間24-48小時(shí)之內(nèi)，并不是指24小時(shí)之內(nèi)不能使用，而是強(qiáng)調(diào)腦梗死發(fā)生后如果無(wú)禁忌應(yīng)該盡早使用，如果患者適合溶栓治療，則仍首選溶栓，阿司匹林應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用26編輯版ppt腦梗死的神經(jīng)保護(hù)治療目前常用的神經(jīng)保護(hù)劑有：鈣離子拮劑、腺苷、自由基清除劑、神經(jīng)節(jié)苷脂等。臨床常用的有：1）胞二磷膽堿抗氧化、穩(wěn)定細(xì)胞膜、清除自由基、促進(jìn)有修復(fù)作用的腦區(qū)乙酰膽堿的合成，臨床顯示出治療腦梗死的作用。2）自由基清除劑依達(dá)拉奉

3）亞低溫治療有待進(jìn)一步研究4）中藥銀杏制劑、紅花等，改善微循環(huán)、抗氧化，保護(hù)腦細(xì)胞有一定療效。均缺乏大樣本試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)27編輯版ppt卒中后血壓管理急性期過度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，因此降壓需平緩，除非存在高血壓腦病及壁間動(dòng)脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過低過快，并以控制舒張壓為主。降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時(shí)，一般為卒中后2-4周開始，目標(biāo)值＜140/90mmHg28編輯版ppt卒中后血脂的管理卒中患者越早使用他汀獲益越多缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層，積極使用他汀治療卒中二級(jí)預(yù)防需要強(qiáng)化他汀治療才能獲益阿托伐他汀80mg/d29編輯版ppt《他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA中國(guó)專家建議》建議將患者分為高危和極高危兩類，極高危分為兩種，一是缺血性卒中或TIA，并存在以下任一情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)，有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)，該類患者屬于極高危Ⅰ，無(wú)須監(jiān)測(cè)血脂水平，立即啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療。二是缺血性卒中或TIA伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙，該類患者屬于極高危Ⅱ，如果LDL-C＞80mg/dl,即開始強(qiáng)化降脂治療。其他缺血性卒中或TIA屬于高?；颊撸琇DL-C降至＜100mg/dl即可。在實(shí)踐中，特別應(yīng)該注意對(duì)極高?；颊叩淖R(shí)別，積極干預(yù)。30編輯版ppt血糖改變及處理半數(shù)以上的急性腦血管病患者的血糖均增高,血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。高血糖可見于各種類型的急性腦血管病,且其預(yù)后均較血糖正常者差。急性卒中患者血糖增高的主要原因有:(1)原有糖尿病史或低葡萄糖耐受;(2)原有潛在的糖尿病或低葡萄糖耐受;(3)應(yīng)激性或反應(yīng)性的高血糖;(4)促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的激活(ACTH,皮質(zhì)醇);(5)交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。血糖多在卒中發(fā)病后12小時(shí)之內(nèi)升高,血糖升高的水平與卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)。1周內(nèi)死亡的患者血糖最高,腦出血患者的血糖改變高于腦梗死患者。當(dāng)患者血糖增高超過11.1mmol?L時(shí),應(yīng)立即給予胰島素治療,將血糖控制在8.3mmol?L以下。開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1～2h監(jiān)測(cè)血糖一次。當(dāng)血糖控制之后,通常需要給予胰島素維持。急性卒中患者很少發(fā)生低血糖,血糖太低也會(huì)加重病情,此時(shí)可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。31編輯版ppt血糖改變及處理建議:(1)急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖,有血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)(2)急性卒中患者有血糖增高時(shí)應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8.3mmol?L

以下(3)急性卒中患者有低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正32編輯版ppt主要并發(fā)癥的處理顱內(nèi)壓增高肺炎和肺水腫血糖的改變吞咽困難上消化道出血尿失禁和尿路感染卒中后抑郁和焦慮狀態(tài)心臟損害急性腎功能衰竭水電解質(zhì)紊亂33編輯版ppt主要并發(fā)癥處理

深部靜脈血栓形成和肺栓塞腦卒中繼發(fā)癲癇褥瘡體溫異常腦血管病的康復(fù)34編輯版ppt顱高壓的內(nèi)科治療

脫水治療必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。1、甘露醇:是最常使用的脫水劑,其滲透壓約為血漿的4倍,用藥后血漿滲透壓明顯增高,使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中,經(jīng)腎臟排出,大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿,2～3小時(shí)作用達(dá)高峰,維持4～6小時(shí),有反跳現(xiàn)象?？捎?0%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注,6～8小時(shí)1次,一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí),可加大劑量,快速靜推,使用時(shí)間也可延長(zhǎng);2、呋喃苯胺酸(速尿):一般用20～40mg靜注,6～8小時(shí)1次,與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。3、甘油果糖:也是一種高滲脫水劑,其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍,起作用的時(shí)間較慢,約30分鐘,但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(6～12小時(shí))?？捎?50～500ml靜脈滴注,每日1～2次,脫水作用溫和,一般無(wú)反跳現(xiàn)象,并可提供一定的熱量,腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多,不推薦使用。此外,還可應(yīng)用七葉皂苷鈉,該藥具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用,常用量為10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注,每日1～2次。皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫,但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍,故多不主張使用。大量白蛋白(20g,每日2次),可佐治脫水,但價(jià)格較貴,可酌情考慮使用。在使用脫水藥物時(shí),應(yīng)注意心腎功能,特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭,應(yīng)記出入量,觀察心律及心率變化;甘油鹽水滴注過快時(shí)可導(dǎo)致溶血;速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀,均應(yīng)高度重視35編輯版ppt缺血性腦血管病的外科治療和血管內(nèi)介入治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA)動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTA)開顱去骨片減壓術(shù)腦血管病的血管內(nèi)介入治療36編輯版ppt頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)目前尚無(wú)大樣本，觀察時(shí)間較長(zhǎng)的有關(guān)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與血管內(nèi)介入療效比較研究結(jié)果，國(guó)內(nèi)有關(guān)方面的研究資料也有待總結(jié)分析建議：1）對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥物或他汀類藥物治療2）對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄＞70%的患者，在有條件的醫(yī)院可以考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)，但術(shù)前必須根據(jù)患者和家屬的意愿，有無(wú)其他合并癥及患者的身體狀況進(jìn)行全面的分析討論后確定不推薦對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行24小時(shí)之內(nèi)的緊急CEA治療37編輯版ppt動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTA)適應(yīng)癥有癥狀的老年（≥75歲）患者，伴有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄或因放射引起的狹窄進(jìn)行性卒中伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病;配合溶栓治療38編輯版ppt開顱去骨片減壓適應(yīng)癥開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血，對(duì)于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，可能有一定療效。此類患者均有明顯的顱內(nèi)高壓，發(fā)生早期腦疝或腦干壓迫癥狀，CT表現(xiàn)為大面積梗死和水腫腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，為挽救生命，可考慮去骨片減壓手術(shù)39編輯版ppt

短暫性腦缺血發(fā)作

定義短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性，局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15min,

躲在一小時(shí)內(nèi)，不超過24h。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，CT或磁共振檢查未見責(zé)任病灶40編輯版ppt發(fā)病機(jī)制

微栓子學(xué)說在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血血液粘稠度增高等血液成分改變，如，纖維蛋白原含量增高無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄所導(dǎo)致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血41編輯版ppt臨床特點(diǎn)

年齡、性別好發(fā)于老年人，男性多于女性臨床特征1）發(fā)病突然2)有局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的臨床癥狀3）持續(xù)時(shí)間短暫

4）恢復(fù)完全5）多有反復(fù)發(fā)作的病史癥狀頸動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點(diǎn)，或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)),認(rèn)知及行為功能的改變椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙眼視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭暈或惡心，很少是由TIA引起。椎基底動(dòng)脈缺血的患者可能表現(xiàn)為短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他震驚系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥，頭痛，尿便失禁，嗜睡，記憶缺失，癲癇等癥狀42編輯版ppt輔助檢查

顱腦CT和MRI超聲檢查1）頸動(dòng)脈超聲檢查可顯示動(dòng)脈粥樣斑塊2）經(jīng)顱彩色多普勒是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段3）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子的來(lái)源腦血管造影1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影DSA)是評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但價(jià)格昂貴，且有一定風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%-1%