病理學(xué)2第二章?lián)p傷修復(fù)2009

第二章

損傷的修復(fù)Case(2)

問題:在這兩個病例中所涉及哪些組織的損傷?損傷造成肌體部分細(xì)胞和組織喪失后,肌體對所形成缺損進行修補恢復(fù)的過程,稱為修復(fù)(repair)。[1]再生(regeneration)

：

完全性再生（completeregeneration）;[2]

纖維性修復(fù)（fibrousrepair）：瘢痕修復(fù)；不完全性再生（incompleteregeneration）。[3]創(chuàng)傷愈合第一節(jié)

再生分為生理性和病理性再生一.

細(xì)胞周期和不同類型細(xì)胞的再生潛能在生理狀態(tài)下，靜止細(xì)胞處于G0期，當(dāng)其受到刺激時，可重新進入細(xì)胞周期。細(xì)胞或組織再生能力低等動物>高等動物；幼稚組織>高分化組織；易受損傷的及生理狀態(tài)下經(jīng)常更新的組織有較強的再生能力。按再生能力的強弱，可將人體細(xì)胞分為三類：不穩(wěn)定性細(xì)胞；穩(wěn)定性細(xì)胞；永久性細(xì)胞。1.不穩(wěn)定性細(xì)胞(labilecells)

如被覆細(xì)胞、淋巴及造血細(xì)胞、間皮細(xì)胞等再生能力相當(dāng)強。2.穩(wěn)定性細(xì)胞(stablecells)

較強的再生能力,包括各種腺體或腺樣器官的實質(zhì)細(xì)胞，原始的間葉細(xì)胞及其分化出來的各種細(xì)胞。平滑肌細(xì)胞屬于穩(wěn)定細(xì)胞。3.永久性細(xì)胞(permanentcells)

神經(jīng)細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞。二.

各種細(xì)胞的再生過程(一)

上皮組織的再生1.被覆上皮再生鱗狀上皮；胃腸粘膜上皮。2.腺上皮再生1)腺體的基底膜；2)腺體完全破壞。肝細(xì)胞的再生能力：(1)肝在部分切除后;(2)肝細(xì)胞壞死后，肝小肝再生葉網(wǎng)狀支架完整;(3)壞死廣泛，肝小葉網(wǎng)狀支架塌陷。(二)

纖維組織的再生受損處的成纖維細(xì)胞進行分裂、增生。來源：靜止?fàn)顟B(tài)的纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變；未分化的間葉細(xì)胞分化。成纖維細(xì)胞合成并分泌前膠原蛋白細(xì)胞成熟,變成長梭形

纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞（三）軟骨和骨組織的再生軟骨再生：起始于軟骨膜的增生

幼稚細(xì)胞（形似成纖維細(xì)胞）變?yōu)檐浌悄讣?xì)胞靜止的軟骨細(xì)胞。

軟骨再生力弱,軟骨組織缺損較大時由纖維組織參與修補。骨組織再生能力強,骨折后可完全修復(fù)。(四)

血管的再生1.毛細(xì)血管的再生

血管形成(angiogenesis)

生芽方式(budding)

毛細(xì)血管的再生新生的毛細(xì)血管基底膜不完整,故通透性較高。內(nèi)皮細(xì)胞分泌IV型膠原,層粘連蛋白和纖維連接蛋白,形成基底膜的基板；周邊的成纖維細(xì)胞分泌III型膠原及基質(zhì),組成基底膜的網(wǎng)板，本身轉(zhuǎn)化為血管外膜細(xì)胞。改建為小動脈、小靜脈。2.大血管的修復(fù)（五）

肌組織的再生

橫紋肌的再生依肌膜是否存在及肌纖維是否完全離斷。損傷不太重而肌膜未被破壞時,肌原纖維僅部分發(fā)生壞死;肌纖維仍可以收縮,加強鍛煉后可以恢復(fù)功能;如果整個肌纖維(包括肌膜)均被破壞,則難以再生。平滑肌也有一定的分裂再生能力；心肌再生能力極弱,破壞后一般都是瘢痕修復(fù).（六）神經(jīng)組織的再生

腦及脊髓內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞破壞后不能再生，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維修補，形成膠質(zhì)瘢痕。外周神經(jīng)受損時,相連的神經(jīng)細(xì)胞仍然存活，則可完全再生。若斷離的兩端相隔太遠(yuǎn)等，可形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，發(fā)生頑固性疼痛.神經(jīng)纖維的再生動態(tài)過程三、細(xì)胞再生的影響因素（一）細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）主要作用是將細(xì)胞連接起來，借以支撐和維持組織的生理結(jié)構(gòu)和功能。（二）生長因子細(xì)胞分泌的具有生物活性的低分子量的蛋白或糖蛋白的總稱。血小板源性生長因子（PDGF

）；纖維母細(xì)胞性生長因子（FGF）；表皮生長因子（EGF）；轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）；血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）；（三）抑素與接觸抑制抑素具有組織特異性，任何組織都可以產(chǎn)生一種抑素抑制本身的增殖。接觸抑制：在組織修復(fù)過程中，當(dāng)細(xì)胞增生達(dá)到原有大小時，細(xì)胞停止生長，不至于堆積起來。如何實現(xiàn)這些調(diào)控？細(xì)胞間信號的傳遞方式自分泌（autocrine）：細(xì)胞對其自身分泌的信號物質(zhì)起反應(yīng)。旁分泌（paracrine）：某一細(xì)胞產(chǎn)生的信號分子只作用于鄰近的靶細(xì)胞。內(nèi)分泌（endocrine）：肌體內(nèi)分泌腺產(chǎn)生的各類激素通過血流作用于遠(yuǎn)離合成部位的靶細(xì)胞的傳遞方式。細(xì)胞表面受體包括三個主要類型：1.具有內(nèi)源性激酶受體活性的受體2.無內(nèi)源性催化活性的受體3.偶聯(lián)G蛋白受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)1.絲裂原激活蛋白（MAP）激酶途徑2.磷肌酰肌醇（PI-3）激酶途徑3.三磷酸肌醇（IP3）激酶途徑4.cAMP途徑5.JAK/STAT途徑6.轉(zhuǎn)錄因子四、干細(xì)胞在細(xì)胞再生和組織修復(fù)中的作用干細(xì)胞stemcells：具有自我更新和多向分化潛能的一類細(xì)胞，雖然數(shù)目極少，但在細(xì)胞再生和組織修復(fù)中起重要作用。腫瘤干細(xì)胞cancerstemcells第二節(jié)纖維性修復(fù)一、肉芽組織（granulationtissue）的形態(tài)及作用（一）肉芽組織的成分及形態(tài)由新生薄壁的毛細(xì)血管及增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，并伴有炎細(xì)胞浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽。（二）肉芽組織的作用及結(jié)局抗感染保護創(chuàng)面填補創(chuàng)口及其他組織缺損機化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其他異物。結(jié)局：肉芽組織纖維結(jié)締組織瘢痕組織。二、瘢痕組織的形態(tài)及作用1.瘢痕組織的形成對肌體有利的一面

1)保持組織器官完整性;2)保持組織器官堅固性。但瘢痕組織缺乏彈性,造成瘢痕膨出，形成疝或室壁瘤.2.瘢痕組織的形成對肌體不利的一面

(1)瘢痕收縮,尤其是關(guān)節(jié)附近；(2)瘢痕性粘連,如腹腔臟器手術(shù)之后；(3)瘢痕組織增生過度（肥大性瘢痕）：發(fā)生于皮膚則突出于皮膚表面并向周圍不規(guī)則地擴延,稱為瘢痕疙瘩(keloid)(又稱為”蟹足腫”)。切口疝三、肉芽組織和瘢痕組織的形成及機制（一）血管生成的過程血管形成（vasculogenesis）血管生成（angiogenesis）（二）纖維化纖維母細(xì)胞增殖；細(xì)胞外基質(zhì)積聚（三）組織重構(gòu)Case(2)

問題:這些組織的損傷修復(fù)如何進行?第三節(jié)創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合(woundhealing)是指肌體遭受外力作用,皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈合過程,為包括各種組織的再生和肉芽組織增生和肉芽組織增生,瘢痕形成的復(fù)雜組合,表現(xiàn)出各種過程的協(xié)同作用.一.

皮膚創(chuàng)傷愈合

(一)創(chuàng)傷愈合的基本過程（皮膚手術(shù)切口為例）1.傷口的早期變化

凝塊及痂皮保護傷口。2.傷口收縮

意義在于縮小傷口，新生的肌纖維母細(xì)胞的牽拉作用。3.肉芽組織增生和瘢痕形成

一周膠原纖維形成甚為活躍大約在傷后一個月瘢痕完全形成.4.表皮及其它組織再生表皮增生；皮膚附屬器；肌腱等。再生修復(fù)的過程①一期愈合a.組織缺損少，創(chuàng)緣整齊，無感染或無菌手術(shù)傷口；b.血凝塊少，炎癥反應(yīng)輕微，再生修復(fù)早，肉芽組織少；c.愈合時間短，形成瘢痕少；d.24-48h表皮再生,2天肉芽形成，5-6天膠原纖維形成，2-3W愈合。一期愈合模式圖ThefirstintentionThesecondintention②二期愈合a.組織缺損大，創(chuàng)緣不整，哆開，伴感染；b.壞死組織多或伴感染，炎癥反應(yīng)重，感染控制后再生才開始；肉芽組織多；c.愈合時間長，形成瘢痕多；d.早期仍有組織變性、壞死，壞死組織清除后再生開始。二期愈合模式圖

一期愈合與二期愈合的區(qū)別一期愈合二期愈合原因手術(shù)切口外傷組織缺損少較大壞死組織少多創(chuàng)緣整齊對合嚴(yán)密不整齊對合不嚴(yán)密感染無有愈合時間短長瘢痕組織小較大二．骨折愈合

（bonefracture）

骨折：外傷性骨折和病理性骨折兩大類1．血腫形成

2．纖維性骨痂形成3．骨性骨痂形成

4．骨痂改建或再塑影響骨折愈合的因素（1）骨折斷端的復(fù)位（2）