醫(yī)療新技術(shù)、新項目申報書新表

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申報書新技術(shù)項目名稱： 項目負(fù)責(zé)人： 科 室： 申報日期： 填表說明.填寫申報表時要求學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、實事求是、認(rèn)真仔細(xì)、表達明確、言簡意賅。.表格文本中外文名詞第一次出現(xiàn)時，要寫清全稱和縮寫，再次出現(xiàn)時可以使用縮寫。.表格不夠時，請自行加頁。項目負(fù)責(zé)人為整個項目的主要負(fù)責(zé)人，項目主要成員要求親筆簽名。.申報表須經(jīng)所在科室主任審查簽署意見并簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批。.關(guān)于“項目摘要”一欄，主要填寫技術(shù)項目的實施細(xì)則、風(fēng)險或意外評估及采取對策。6關(guān)于“新技術(shù)新項目所使用醫(yī)療儀器資料”一欄，要詳細(xì)填寫《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證》，并將證書復(fù)印件加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療器械開展新項目，一律拒絕進入。.關(guān)于“實施該新技術(shù)、新項目的基本條件”一欄，要詳細(xì)說明參加該技術(shù)項目人員的業(yè)務(wù)技術(shù)情況以及硬件設(shè)備的情況。.關(guān)于“該項目涉及的藥品情況”一欄，要注明《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和《產(chǎn)品合格證》。進口藥品需有《進口許可證》，并將證書復(fù)印件加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律拒絕進入。

技術(shù)項目名稱項目水平口國內(nèi)先進水平口.省/市先進水平口院內(nèi)先進水平項目姓名性別年齡專業(yè)技術(shù)職稱主攻方向項目主姓名年齡專業(yè)技術(shù)職稱項目具體分工簽名

項目名稱項目

用實

實

主任簽字（公章）：年月日負(fù)責(zé)人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：年月日申請開展該項技術(shù)的科室的承諾如獲準(zhǔn)該項新技術(shù)在本科室進行臨床應(yīng)用，本科室鄭重承諾：.嚴(yán)格按照《長治市第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度》的有關(guān)規(guī)定，保證使用新技術(shù)、新項目的科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。.做好知情同意及簽署知情同意書。.注意病例資料的整理和分布，及時總結(jié)臨床試用信息，按期依據(jù)階段性規(guī)劃接受評估。.具備該項技術(shù)應(yīng)有的應(yīng)急措施。.如試用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意想不到的并發(fā)癥，要積極采取措施并做好善后工作，并立即暫停臨床試