醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表#校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 年度校驗(yàn)校驗(yàn)結(jié)果劃J）合格 暫緩 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》2評審不合格3未參加評審4為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會(huì)開放5發(fā)布非法醫(yī)療廣告6使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱7限期改正期間8違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款執(zhí)業(yè)許可證登記號：醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼類別：地址：郵編：法定代表人主要負(fù)責(zé)人：所有制形式：注冊資金資本：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： 平方米建筑面積： 平方米診療科目：床位數(shù)： 牙椅數(shù)：附件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人 （章（主要負(fù)責(zé)人）申請日期 年月

（一）申請變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)變更后登記事項(xiàng)名 稱地 址法定代表人主要負(fù)責(zé)人所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）合計(jì)：合計(jì)：固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位牙椅經(jīng)營性質(zhì)備注（二）變更理由及上級主管部門意見聯(lián)系人:電話:郵編:聯(lián)系人:電話:郵編:申請變更登記理由:保證本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位蓋章年月日申請單位蓋章年月日法定代表人簽字：年月日年月日（章）（三）衛(wèi)生廳（局）審查意見審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見核準(zhǔn)的具體事項(xiàng)見下頁。月日承辦人簽名復(fù)核人簽名：年年審辦人意見簽名年月日廳局審意見一簽名年月日

（四）核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記事項(xiàng)登記號名稱地址法定代表人主要負(fù)責(zé)人所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別注冊資金（資本單位：萬元）診療科目床位牙椅備注附件醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒治療科申請表申請戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu): （蓋章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：申請日期： 年月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳制

申請戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人主要負(fù)責(zé)人：所有制形式：注冊資金資本：床位數(shù)：保安人數(shù)：擬從事戒毒醫(yī)護(hù)人員數(shù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：主要戒毒治療方法：可行性分析（包括自愿戒毒社會(huì)需求及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戒毒醫(yī)療服務(wù)具備場所、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員條件等情況）：

部門申請?jiān)谄洹夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上進(jìn)行“戒毒醫(yī)療服務(wù)”登記的材料之一。2.市級以上衛(wèi)生行政部門在辦理變更登記之前，應(yīng)當(dāng)組織專家組對照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒毒治療科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行現(xiàn)場審查，符合條件的準(zhǔn)